1、华法林抗凝专题讲座,上海信谊药厂有限公司 心血管事业部13.10.16,信谊借助国内顶级学术平台，推出了适合中国人的华法林用药指南。目的：提高血栓栓塞性疾病高危人群的抗凝治疗率，规范国内华法林的应用。,华法林抗凝治疗的中国专家共识,华法林专家共识主要内容,华法林的药理作用机制华法林的剂量和监测抗凝治疗的管理华法林的临床应用特殊情况下的治疗华法林的未来,华法林的药理作用机制,药物代谢动力学,口服生物利用度好，口服90分钟后达高峰 半衰期3642小时，与白蛋白结合 肝脏代谢，肾脏排泄 个体差异大，与遗传和环境因素有关,INR最佳范围,INR,临床事件,抗凝,出血,药物,药物,2.0 to 3.0,
2、治疗窗,华法林的使用方法,剂量初始给药从低剂量（如1.5mg/d或3.0mg/d ）开始一般可按照5%-20%的幅度逐渐递增，建议计算周剂量。特殊人群*应从更低剂量开始用药INR监测目标INR 值：2.0-3.0（老年患者采取相同的INR目标值）INR监测频度治疗初期, INR检测 1次/3-5日每4周检测一次，稳定的患者最长可3个月检测一次。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其它疾患，则应增加检测。,* 如老年人、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者,治疗过程中剂量调整应谨慎，频繁调整剂量会使INR波动。如果INR连续测得结
3、果位于目标范围之外再开始调整剂量，一次升高或降低可以不急于改变剂量而寻找原。华法林剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日剂量更为精确。INR如超过目标范围，可升高或降低原剂量的5-20%，调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定，偶尔波动且幅度不超过INR目标范围上下0.5，可不必调整剂量，酌情复查INR，可数天或1-2周。,剂量调整,华法林的不良反应,出血华法林目标为INR 2-3时严重出血的发生率为每年1.40%至3.40%，颅内出血的发生率为0.4%-0.8%。非出血皮肤坏死和肢体坏疽骨质疏松血管钙化,INR异常升高的处理建议,11,抗凝的监测,INR = 病人PT值（积）
4、/正常PT均值（积） ISI经ISI校正后，不同实验室的结果可比ISI代表当地实验室凝血活酶的国际敏感指数，ISI反应某一凝血活酶对维生素K依赖蛋白凝血因子降低的反应性。反应越高，ISI越低。监测频率剂量调整期剂量稳定期，1个月（3个月）,12,抗凝治疗的管理,抗凝门诊1便携式血凝仪（罗氏）计算机辅助4,5提高抗凝治疗质量减少出血,1 Arch Intern Med 1998;158:1641-72 Thromb Haemost 2000;839:661-53 Lancet 2000;356:97-1024 Lancet 1998;352:1505-95 Thromb Haemost 2000
5、;83:849-52,13,人工心脏瓣膜置换非瓣膜性房颤 心室附壁血栓 深静脉血栓/肺栓塞 其他,华法林的临床应用：,人工心脏瓣膜置换术后抗凝,多数机械瓣膜 INR 2.53.5 生物瓣 INR 2.03.0 主动脉瓣二叶式机械瓣 INR 2.03.0,瓣膜类型,ESC,第一代 INR 3.04.5,第二代 二尖瓣 INR 3.03.5 主动脉瓣 INR 2.53.0,ACCP,2% 华法林,60% 无抗凝,阿司匹林38%,中国心房颤动抗栓治疗现状,胡大一等。中华内科杂志，2004；孙艺红等。中华内科杂志，2004；43：258-260,9.64%华法林,90.36% 非抗凝,人群流行病学调查
6、 住院病人,华法林预防房颤卒中的研究,荟萃分析显示：与安慰剂比较，卒中危险下降64% 与阿司匹林比较，卒中危险下降38%与双重抗血小板治疗的研究提示：卒中危险下降72% 严重出血风险相似在高龄老年人的研究提示： 与阿司匹林比较，卒中危险下降54% 与阿司匹林比较， 严重出血风险没有增加,根据CHADS2 评分选择抗栓治疗,充血性心力衰竭左心室功能障碍 （CHF/LV dysfunction） +1高血压（Hypertension） +1年龄75 years（Age） +2糖尿病 （Diabetes mellitus） +1既往卒中/TIA/外周动脉栓塞（Prior Stroke/TIA/TE）
7、 +2,Camm et al. 2010,静脉血栓栓塞的预防和治疗,高危住院病人的预防性抗凝骨科等高危外科手术内科危重病人DVT/PE长期治疗,静脉血栓栓塞的预防急性期首选肝素（UFH/LMWH/a抑制剂）；需要重叠高危患者（THR或TKA、脊髓损伤）术后患者需延长预防时间者，可以采用华法林（ INR目标值2.5；INR范围2.0-3.0 ）。长期治疗首选华法林调整剂量使INR维持在2.5（2.03.0）接受无限期抗凝治疗患者应定期评价继续治疗带来的风险获益。建议采用加压超声反复探查有无残留血栓形成，或反复监测血浆D-二聚体水平。,静脉血栓栓塞的预防和治疗,静脉血栓栓塞-长期抗凝治疗策略,可逆
8、性VTE首发,首次特发性VTE,癌症患者VTE,3个月 6个月 12个月 长期,* 可能需要长期治疗,VTE复发,具有血栓倾向,出血性脑卒中后的治疗外科围手术期的处理妊娠期间抗凝稳定性冠心病急性冠脉综合征（ACS）或PCI癌症患者冠状动脉介入和器具植入术围术期,特殊情况下的治疗,特殊情况1：出血性脑卒中后的治疗,临床决策如果患者有原发性颅内出血病史通常不建议长期应用抗栓治疗来预防缺血性卒中，某些患者如果颅内出血危险较低（如深部出血）而血栓的危险极高，如机械瓣植入术后或房颤CHADS2大于4分的患者，仍然可考虑抗凝治疗。此时，应该严密监测，尽量降低出血风险。,原发性颅内出血主要指高血压脑出血和脑
9、血管淀粉样变性导致的出血，也包括服用抗血小板药物和服用治疗强度范围内的抗凝药物时发生的出血。不包括那些存在颅内血管畸形或肿瘤的患者，也不包括抗凝治疗过量导致出血的患者。,特殊情况2：围手术期抗凝,肝素 15000U bid 低分子肝素100U/kg 术前24小时停用 静脉滴注（1300U/h）至术前5小时停用,术前 术后*,术后12小时同时给予肝素与华法林持续45天直至INR达标,* 术后出血高危，肝素和低分子肝素推迟24小时或更长的时间。 对牙科操作，可以用氨甲环酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝药物。,术前45天停用华法林使INR1.31.5,维持剂量华法林低剂量肝素（5000U）/低分子肝
10、素皮下,肝素 5000U低分子肝素皮下注射每日两次,高危中危低危,特殊情况3：妊娠期间的抗凝,肝素/低分子肝素,早期* 中期 晚期 38周,华法林,华法林,肝素/低分子肝素分娩前12小时停用，后与华法林重叠使用4-5天,*胚胎病 中枢神经系统病变和出血,肝素/低分子肝素,25,如所需剂量不大（5mg/天），可用,华法林的禁忌证,下列情况下暂不宜应用华法林治疗： 围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤 明显肝肾功能损害中重度高血压（血压160/100 mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向活动性消化性溃疡妊娠其他出血性疾病,小 结：,华法林通过抑制凝血因子的活化发挥抗凝作用小剂量起始，逐渐增加剂量规律
11、监测INR保证抗凝治疗有效且安全抗凝治疗同时应避免出血并发症华法林是血栓栓塞性疾病长期治疗的首选,以拼音排序：曹克将、程晓曙、董吁钢、高传玉、郭继鸿、郭 涛、郭艺芳、胡大一、黄 岚、李 保、李 勇、刘少稳、马长生、孙艺红、汪道文、王建安、魏毅东、吴书林、严 激、杨延宗、杨艳敏、赵 学、朱建华、朱 俊,共识专家组成员,1mg和2.5mg两种规格的完美组合片芯增加Half压痕线，剂量分割更方便执行欧美标准生产，与进口原研产品生物等效连续六年中国市场销量第一，上海市医药行业名牌产品,规格：1mg*150片/瓶片状：椭圆形异形片特点：half压痕线医保：医保目录药品零售价：31.40元/盒 （上海物价局）,信谊华法林,
