1、痛风与高尿酸血症Gout and Hyperuricemia,南方医科大学南方医院内分泌代谢科 李晨钟,内 容,痛风与高尿酸血症的概述痛风与高尿酸血症的特点痛风与高尿酸血症的防治,痛,来去匆匆不留痕迹,关节疼痛,风,（Gout）,一、定义,痛风是多种原因引起体内尿酸排泄障碍和/或嘌呤代谢紊乱所致的一组疾病。以高尿酸血症和尿酸盐沉积所致的关节和肾脏损害为主要特征。常反复发作并形成痛风石，后期常并发肾功能衰竭、动脉硬化、冠心病和脑血管意外，致残率高，危害性大。,高尿酸血症是指血清尿酸水平超过416mol/L（女性357mol/L）的一种病理生理状态。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是
2、高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关,高尿酸血症与痛风的关系,高尿酸血症与痛风的区别,高尿酸血症患者可以持续终生不出现症状，称无尿状高尿酸血症。5%18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症患者只有在出现急性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石、高尿酸性肾病中的一种或几种时才称为痛风。1%痛风患者血尿酸始终不高, 1/3急性发作时血尿酸不高。高尿酸血症生化类型/痛风临床疾病,尿酸是嘌呤碱基在人体内的终末产物。嘌呤碱基来源于体内的合成和食物。嘌呤分解形成的尿酸大部分由肾脏排泄，小部分随粪便排出体外。尿酸生成过多和/或排泄减少都可引起血尿酸过高，导致高尿酸血症。,二、尿酸的来源与去路,成年人的高
3、尿酸血症,排出减少占90,5-磷酸核糖+ATP,PRPP,次黄嘌呤核苷酸,次黄嘌呤核苷,黄嘌呤,尿酸,腺嘌呤核苷酸,鸟嘌呤核苷酸,PRPP合成酶,黄嘌呤氧化酶,嘌呤代谢尿酸合成,鸟嘌呤,腺嘌呤核苷,次黄嘌呤,HGPRT,HGPRT,肾脏对尿酸的排泄,三、流行病学,该病在欧美国家一直是常见病、多发病。高尿酸血症和痛风患病率在美国分别为18%和1.3%，在我国上海地区男性分别为14.2%和0.77%。近30年来，我国痛风的患病率估计提高20倍。痛风与高尿酸血症好发于中老年人，80%在40岁以上，男性高峰年龄5059岁，女性几乎都在绝经后才发作。但目前年轻化趋势明显。90%以上的痛风发生于男性，男女
4、比例20:1。育龄妇女很少发生痛风。,四、病因和发病机制,痛风按病因可分为 原发性 两大类 继发性,1原发性痛风,原发性痛风除12%是由于遗传原因导致体内某些酶缺陷所致外，大都病因未明。临床上所说的痛风一般指原发性痛风原发性痛风的发生于遗传和环境有关。2050病人有痛风家族史，一般认为多基因性遗传。致病基因多为嘌呤或尿酸代谢相关酶类。,遗传因素,西班牙 菲力普二世,罗马帝国 查理五世,1%2%酶基因缺陷，99多基因遗传缺陷,牛 顿,“富贵病”,“光顾智者”,环境因素,痛风与高尿酸血症的易患人群,中老年男性绝经后女性长期大量饮酒喜进食高嘌呤食物（海鲜、动物内脏等）肥胖久坐不动者2型糖尿病、高血压
5、病、高脂血症、脂肪肝和冠心病患者,2继发性痛风,指由于其他明确的原因导致的痛风（获得性高尿酸血症）。继发性痛风大多继发于以下因素：药物某些疾病饮食不当,药物和化学物质,利尿剂，包括噻嗪类利尿剂和襻性利尿剂环孢菌素低剂量的阿司匹林烟酸及其衍生物乙胺丁醇和吡嗪酰胺左旋多巴部分泻药、B族维生素、胰岛素、青霉素等乳酸和其他有机酸,某些疾病,血液系统疾病：白血病、多发性骨髓瘤，慢性溶血性贫血、血红蛋白病等慢性肾脏疾病 甲状腺功能低下、甲状旁腺功能亢进银屑病铅中毒肿瘤细胞迅速增值的恶性肿瘤肿瘤化疗或放疗后,饮食不当,酗酒长期大量进食富嘌呤食物,五、临床表现,急性期间歇期慢性期,急性痛风性关节炎（Acute
6、 Gouty Arthritis）,尿酸盐结晶沉积在关节及周围组织引起的急性炎症反应。是痛风最具特征性的症状。通常在夜间发病，发作前常有过量运动、饮酒、进食高嘌呤食物、受凉、药物等诱因。以第一跖趾关节为最常见的小关节红、肿、热、痛和活动受限。注意部分老年人始终只表现为大关节受累。,发作部位83%的首次急性痛风性关节炎发生在下肢关节第一跖趾关节是痛风最常发作的部位，50%70%的病人初次发作于单侧第一跖趾关节。其他关节：包括足背、足踝、膝关节、腕、肘关节，偶见手部指关节。肩、髋、胸锁、骶髂、下颌关节和脊柱较少累及。累及的关节数：90%患者最初通常只累及单关节,少数累及多关节。反复发作后, 一次发
7、作可累及多关节,且不易缓解。,典型的初次发作,急性痛风性关节炎（第一跖趾关节）,发作经过初次发作通常在夜间睡眠时急性起病而痛醒，或在过量运动和饮酒后发作。一般因下肢单一关节如第一跖趾关节疼痛剧烈而惊醒。或关节无故突然轻微肿痛，起初不以为意，但入夜后疼痛加重，数小时内症状迅速发展，疼痛难以忍受，不能入眠和下地行走，疼痛一般在4872小时内可达高峰。,典型的初次发作,典型的初次发作,疼痛性质：为疼痛最剧烈的关节炎。发作极期如刀割或咬噬样的剧痛，轻微活动就会使疼痛加重。关节局部情况：关节及周围软组织出现明显的红、肿、痛和功能障碍。患处压痛明显，对温度、触摸和震动极为敏感。个别患者局部皮肤有感觉异常，
8、有麻木、针刺感、灼热感、搏动感等。大关节受累时可有关节积液。关节滑液中可检出尿酸结晶。,典型的初次发作,缓解方式：初次发作通常有自限性，在数日1周左右完全恢复正常，不遗留功能损害，患处皮肤转为棕红色并逐渐完全消退。少数患者受累关节皮肤可出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状。由于痛风性关节炎与细菌感染无关，使用抗菌素治疗无效。早期痛风性关节炎发作时药物疗效多显著，大多迅速地解除疼痛，初次发作后进入完全不发作的间歇期，但不进行干预，可能在诱因作用下再次发作。,发作期,间歇期,慢性期,慢性期痛风,在第一次发作后几个月或数年可以呈现无症状期，即间歇期。间歇期除高尿酸血症外无明显任何临床症状。但约60在一年
9、内复发，78的患者2年内发作，只有7的患者在10年内不发作。反复发作变成慢性关节炎，可累及多关节，并在关节部位出现痛风结节（即痛风石）、高尿酸肾病和尿酸性结石，晚期出现功能障碍和致残。,多关节受累,痛风石（tophi）,慢性期临床表现,肾脏病变（高尿酸肾病）,骨穿凿样缺损,痛风所致骨穿凿样缺损,痛风石,是尿酸盐结晶的结节样沉积这种改变可以在软骨、皮下组织、关节周围组织、肌腱、骨骼地方出现。第一跖趾关节最多见，但在耳轮部位最具诊断价值。严重、巨大的痛风石不仅可以产生压迫症状和影响关节运动，还可能溃破，并流出石膏乳样的物质（含大量尿酸盐结晶），溃破口不易愈合，但很少感染。,痛风石,痛风石,慢性高尿
10、酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,肾脏损害（痛风性肾病）,六、实验室检查,1、急性关节炎一次以上的发作 2、1天内炎症达高峰 3、单关节炎发作 4、发红复盖关节 5、第一跖趾关节疼痛或肿胀 6、单侧第一跖趾关节发作 7、单侧跗关节发作 8、痛风石（证实或可疑） 9、高尿酸血症10、X线关节内偏心性肿胀11、关节骨质虫蚀样或穿凿样缺损12、发作时关
11、节液中尿酸盐微结晶13、发作时关节液微生物培养阴性 满足6条或以上标准即可诊断,痛风的临床诊断标准,关节滑液中的尿酸盐结晶,被白细胞吞噬的尿酸盐结晶,内 容,痛风与高尿酸血症的概述老年人群痛风与高尿酸血症的特点老年人群痛风与高尿酸血症的防治,老年痛风患者的特点,1老年慢性痛风主要是多基因遗传性肾脏排尿酸障碍，其次是多基因遗传性尿酸产生过多。这类患者往住有较长病史。2老年患者继发性痛风较多。由于女性患者痛风大多发生于绝经期后，老年患者中女性痛风也占较大比例。,3老年患者常有痛风前驱症状，表现为游走性关节刺痛、低热、乏力、皮肤潮红、瘙痒等。老年患者多关节炎者较多，尤其是绝经后的女性患者，可以多关节
12、炎为首发症状。多关节炎的原因与多种因素有关，包括具有肾病等慢性疾病，长期使用小剂量阿司匹林等药物以及老年患者具有多关节发病的倾向等。,老年痛风患者的特点,4老年患者较易影响手部小关节，其中老年女性更为多见，有时与骨性关节炎较难鉴别，关节边缘的侵入性改变和骨溶解是痛风的特征性改变。5老年患者在疾病早期极易发生痛风石，且可以发生在非典型部位。,老年痛风患者的特点,6老年患者的发病常与长期使用利尿剂、阿司匹林（用于高血压或其他心血管疾病的治疗）或与肾功能减退有关。7老年患者常伴发高血压、动脉硬化、糖尿病和不同程度肾功能减退，既要应考虑痛风和这些伴发病在治疗上的矛盾及药物的相互作用，又不能不能忽视对原
13、发病的诊治。,老年痛风患者的特点,8老年患者痛阈值升高，致关节疼痛感觉减轻，较少有强烈的关节剧痛，以钝痛的慢性关节炎较多见，易与常见的骨关节炎等其他类型关节炎混淆，有时须经关节腔抽液检出尿酸盐结晶才确诊。9老年患者可因动脉硬化而导致肢端血运不畅，痛风性关节炎会容易表现为关节持续红肿。如继发感染，则易形成慢性溃疡。应注意与慢性骨髓炎、丹毒等鉴别。,老年痛风患者的特点,10.老年人易发生泌尿系感染，更易形成肾结石。 11.老年痛风典型X线骨穿凿性改变者仅20，不能以X线未见典型改变而排除痛风。12 男性40岁以后血尿酸升高，50岁可达生理性峰值，老年人可因偶然高蛋白饮食而造成一过性高尿酸血症，故不
14、能只依据一次血尿酸升高就轻率诊断痛风。相反，无痛风病史而接受放化疗的老年患者会发生急性尿酸性肾病。,老年痛风患者的特点,内 容,痛风与高尿酸血症的概述老年人群痛风与高尿酸血症的特点老年人群痛风与高尿酸血症的防治,痛风的治疗目标,迅速终止急性关节炎发作纠正高尿酸血症防止关节炎复发减少痛风性肾病和结石的形成,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一、一般治疗,l饮食治疗,食疗在痛风的治疗中与药物疗法同样重要。多用含嘌呤低的食物（如瓜果、蔬菜），不摄取/少食高嘌呤食物（肉类、海鲜类、动物内脏等），蛋白质摄入量限制在6070g。严格
15、戒酒，少饮浓茶和咖啡；饮食清淡、低脂低糖少用强烈刺激的调味品或香料,高嘌呤食物,(1)豆类及蔬菜类：黄豆、蚕豆、小扁豆、麦片粥、紫菜、芦笋、香菇。(2)肉类和内脏：家禽、家畜的肝、肠、心、肚与胃、肾、肺、脑、胰等内脏，肉脯，浓肉汁、肉膏和肉汤，肉馅等。(3)海鲜水产类：鱼类(鱼皮、鱼卵、鱼干以及沙丁鱼、凤尾鱼等海鱼)、贝壳类、虾类、海参。(4)其他：酵母粉和酵母抽取物、各种酒类，尤其是啤酒。,患者应大量饮水，保持尿量2000ml使用碱性药物，使尿pH维持于6.5左右常用碳酸氢钠片,0.51g,tid,2、碱化尿液的必要性,3.避免使用引起升高尿酸的药物,噻嗪类和襻利尿剂抑制肾脏排泄尿酸低剂量的
16、阿司匹林（3.0g/d）和烟酸使高尿酸血症加重乙胺丁醇等抗结核药物以及免疫抑制剂也能明显升高尿酸,二、急性痛风性关节炎的治疗,目的在于迅速缓解急性关节炎，终止发作尚无药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,1非甾体抗炎药,老年患者首选非甾体抗炎药（NSAID, Non-steroidal anti-inflammatory drugs）传统的治疗药物包
17、括： 吲哚美辛，起始剂量为2550mg，q8h，直至症状缓解 布洛芬缓释片：0.3g bid,直至症状缓解传统药物服用23天，一般症状就会有明显好转，但完全缓解可能需要5l0d。活动性消化性溃疡病、肾功能障碍和NSAID过敏者为NSAID的禁忌证。,环氧化酶2抑制剂,是一类新型的NSAID，可选择性抑制COX-2对关节炎的效果显著，心血管和消化道副作用相对较小目前最推荐的制剂是依托考昔（安康信），一般0.060.12g/d，最多可连续使用6天，大多数患者25天左右疼痛即可完全缓解.也可使用（西乐葆），0.20.4g/d,缓解后改为0.2g/d,可连续使用2周,有心血管疾病者慎用.,2秋水仙碱,
18、是治疗急性痛风的特效药，只对急性痛风性关节炎有效，伴不能预防发作。临床上一般口服，常用剂量为口服0.5mg q1h或1mg q2h，直至症状缓解。通常总量需要46 mg。疼痛消失、出现恶心、呕吐、腹泻或24小时总剂量超过6mg应及时停药或减量。静脉给药可以减少胃肠道反应肝、肾功能不全为秋水仙碱的禁忌证老年患者是秋水仙碱的相对禁忌症，不建议使用。,3糖皮质类激素,皮质类固醇类药物虽可以迅速缓解急性痛风的发作。但不作为首选，除非NSAIDS无效或不能使用。对单关节病变，关节腔内注射(曲安西龙triamcinolone 1040mg)最有效。如为多关节病变，可以口服泼尼松4060mg/d，7d后逐渐
19、减量或静脉给予甲基泼尼松龙40mg/d。这类药物疗效迅速，但停药后易于“反跳”复发，且长期应用易引发或加重致糖尿病、高血压等并发症，因此老年患者尽量不用。,及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性痛风性关节炎的治疗注意事项,三、间歇期及慢性期的治疗,生活方式调整在开始阶段预防性合用小剂量秋水仙碱或NSAIDs的同时,进行降尿酸药物治疗药物尽量采用最小有效剂量，疗程1个月 6个月，甚至更长,高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中尿酸盐结晶,降尿酸药物应用指征,满足
20、以上1个条件即可,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：非布索坦,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物,促尿酸排泄代表药物:苯溴马隆,适应症：肾功正常或轻度受损（Ccr30ml/min） 、尿尿酸600mg/24h、无肾石用法：成人起始剂量2550mg qd，1-3周后根据血尿酸水平调整剂量至50100mg/d，早餐后一次性口服。有肾功能不全时（Ccr60ml/min）推荐剂量不超过50mg/日。疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-8天血尿酸值达
21、到357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。注意事项：应用时须碱化尿液，每日饮水量1500ml以上，并注意监测肝肾功能。,抑制尿酸合成代表药物：别嘌呤醇,适应症：尿尿酸1000mg/24h；肾功受损、泌尿系结石史；排尿酸药无效用法：成人初始剂量100mg qd，每周可递增50100mg，至100mg，bidtid。Ccr 60ml/min时，推荐剂量为50mg-100mg qd。Ccr15ml/min 禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）死亡率很高，尤其是肾功能不全者重度过敏危险明显增大，应用时应要特别注意监测。服
22、用期间定期查肝肾功能、血常规。严重过敏反应与遗传(HLA-B5801）和剂量有关。,新型抑制尿酸合成药物：非布索坦,非布索坦(Febuxostat)是黄嘌呤氧化酶的非竞争性选择性抑制剂，抑制效应是别嘌呤醇的200倍2009年在美国上市，2012年在我国上市适应症：与别嘌呤醇类似。但安全性和疗效远高于别嘌呤醇用法：40mg qd, 2周后血尿酸还未降到360mol/l，加至80mg qd。进餐和胃药不影响疗效，中度肝肾功能不全无需减量禁忌症：使用硫唑嘌呤，巯基嘌呤，或茶碱治疗的患者以及重度肝肾功能不全者,降尿酸药物无抗炎作用，不建议用于急性期掌握适应征，选择合适药物长期甚至终身使用监测药物毒性定
23、期查血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,64,安全合理使用降尿酸药,五、功能障碍和伴发病的治疗,保护肾功能 若发生急性肾衰竭：乙酰唑胺、补液补碱、呋塞米，使水分迅速排出、冲开结晶的堵塞。关节理疗剔出较大痛风石。痛风患者常伴有高血压、高血脂、冠心病和糖尿病等，治疗时应予以兼顾。,六、痛风的早期发现,以下几类人要定期检测血尿酸浓度：(1)60岁以上的老年人。(2)肥胖的中年男性及绝经期后的女性。(3)高血压、冠心病、脑血管病和2型糖尿病患者(4)原因未明的关节炎，尤其是中年以上，以单关节炎发作为特征。(5)肾结石，尤其是多发性结石及双侧结石患者(6)有痛风家族史的成员。(7)长期嗜肉类，并有饮酒习惯的中老年人。,谢 谢！ Thanks for your attention,
