1、疑难病例讨论,1、在临床工作中遇到的难点展开讨论，明确方案，提高护理质量2、吸取成功经验和接受失败教训，丰富临床实践，提高自身水平,目的,。,患者，陶长根，男，86岁，已婚。因“上腹部饱胀伴纳差三日入住消化内科，后因保守治疗无好转，患者高龄，高血压肾功能不全存在，病情较重。于2015.5.31转入我科加强治疗。,病史,查体: T：36C P：117次/分 R：24次/分 BP：176/61mmHg 患者神志清楚，精神差，轻度贫血貌，消瘦貌明显。心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，肝脾肋下为及，双下肢无浮肿。,入院诊断：1、胃潴留，胃溃疡性质 待定2、高血压3、高血糖4、肾功能不全,出院诊断：1、上
2、消化道出血2、胃潴留，胃溃疡性质待定3、高血压4、肾功能不全5、高血糖,辅查: 血常规:白细胞11.58109/L,中性粒细胞百分比83.11%,红细胞3.481012/L，血红蛋白115g/L,血小板281109/L.生化检查：白蛋白38.4g/L.肝：谷丙转氨酶14U/G，谷草转氨酶15U/G肾：尿素24.2mmoL/L ，肌酐224moL/L葡萄糖：17.3mmoL/L ，钾：3.84mmoL/L 钙2.2mmoL/L 胃镜检查：胃溃疡，胃潴留，性质择期病理 确诊,护理问题,P1:有误吸的危险P2有体液不足的危险P3潜在并发症：电解质紊乱P4感染P5营养失调，低于机体需要量P6有皮肤完整
3、性受损的危险P11潜在并发症：肺不张P12便秘,针对高血糖患者使用肠外营养药，怎样控制血糖,讨论问题 1,讨 论,血糖与重症患者的死亡率,死亡,内容（outline）,重症患者应激性高血糖重症患者的血糖管理肠内营养与血糖管理,重症患者应激性高血糖,1877年Claude Bernard 首次提出“stress hyperglycemia” 是ICU病人很常见的代谢改变，不论既往是否有糖尿病血糖升高与应激的严重程度相关,应急时三类物质代谢特点,1, 糖代谢2,脂肪动员3,蛋白质分解 合成,碳水化合物减少外源性葡萄糖输入总量 200g/day2. 减慢外源性葡萄糖输入速度3mg/kg/min3.减
4、少葡萄糖供能比例（7：36：4）,预防应激性高血糖的处理,重症患者的血糖管理,2008年指南血糖控制,使用经过验证的方案调整胰岛素的剂量,使得血糖150mg/dl（2C，新增）接受胰岛素的患者应接受葡萄糖作能源,1-2小时测量1次血糖,直到稳定后改为4小时1次（1C，修订） 原推荐: 每30-60mins测量1次血糖(D)对从毛细血管取样获得的低血糖的解释要谨慎,这些测量可以过高评价动脉或血浆的血糖水平（1B，新增）,肠内营养与血糖管理,于普通营养餐相比,易于管理，安全无污染营养素含量全/明确预先工艺处理，容易消化吸收,强化营养治疗,热量供给： 对于肥胖患者应适当减少热量的供给; 对年龄偏大,
5、长期蛋白质-热量营养不良,且活动量不大者,热量供给可略减少; 对年龄较轻、病前营养状态良好,且病后有较严重的系统性炎症反应者可适当增加热量。供给原则： 小剂量、低浓度、低速度、低频度开始,逐渐增加剂量,直至达到目标热卡供应量。,糖尿病专用型EN帮助控制血糖,EN支持时血糖的变化,高血糖： 是EN支持过程中的主要代谢并发症，可发生于糖耐量正常者和危重病人等，而糖耐量减低及糖尿病患者尤为多见。 重症患者60%在急性期有血糖增高。,高血糖的原因： 配方中碳水化合物比例较高 单位时间内输入的营养素浓度过高 口服降糖药或胰岛素用量不够 应激高血糖,低血糖的直接相关因素,使用降糖药或胰岛素者突然中断管饲，
6、或管饲后吐； 不必要应用或过量使用口服降糖药或胰岛素； 严重应激状态逆转后未及时调整降糖药剂量； 糖皮质激素或拟交感神经类药物的停用或减量； 存在胃轻瘫； 严重的肝肾损害。,不同肠内营养制剂的有关比较,不同配方对血糖的影响,一般配方（即标准配方）特点：碳水化合物（CHO)产热量占总热卡约55%，脂肪占33%，适用于普通需要EN支持者。缺点：由于含有大量可被快速吸收的单糖，若输入速度过快，对血糖影响较大，使DM患者的血糖很难控制在理想水平,含纤维配方特点：在标准配方的基础上加入一定量的多种膳食纤维优点：含膳食纤维饮食可较好地控制DM患者餐后血糖，改善高胰岛素血症机制：增加膳食粘稠度，延缓胃排空速
7、度，延缓CHO的吸收；可溶性膳食纤维在结肠内经细菌发酵后可分解为短链脂肪酸，易被结肠粘膜吸收，成为不依赖胰岛素而利用的能量,糖尿病专用型肠内营养制剂的糖成分70%为缓释淀粉（木薯淀粉和玉米淀粉），30%为果糖，其能延缓糖的吸收速度，降低餐后血糖曲线下面积和血胰岛素曲线下面积，具有较好的控制血糖作用。,EN支持时的血糖监测与控制,血糖监测： 血糖增高患者根据血糖变化，调整营养配方及输注速度和胰岛素用法、用量（A级推荐）。胰岛素输注初始每1h-2h检测1次，血糖稳定后每4h检测血糖1次（D级推荐）。血糖正常患者，每周检测血糖1-3次（D级推荐）。,高血糖的护理,加强血糖监测营养液用肠内营养泵持续匀
8、速输入危重患者血糖控制目标8.3mmol/L注意避免低血糖发生。,血糖控制方法1适当的EN输入(摄入)速率 常用的EN方法有:(1)用肠内营养泵经空肠插管,24 h持续均匀输入;(2)靠重力经胃管持续滴入;(3)间歇少量分次滴入(口服摄入),一般每24h一次,每次50250 ml左右。 24 h持续输入时血糖波动最小。,控制高血糖,避免低血糖,缩小血糖波动,预防高血糖,对于清醒患者经口吸痰如何提高吸痰效率？,讨论问题2,吸痰的目的,将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、呼吸困难、发绀，甚至窒息。适用于危重、年老、昏迷、麻醉后未清醒者。病人因咳嗽无力、咳嗽反射迟钝或
9、会厌功能不全，导致不能将痰液咳出，或将呕吐物误吸。,宣教 由于吸痰本身是一种刺激，清醒患者通常不愿意吸痰，护士应以温和的语言，耐心的态度向患者说明吸痰的重要性及必要性，以及拒绝吸痰可能导致的严重后果，同时指导清醒患者如何配合会尽可能减少吸痰所带来的不适，取得患者配合。,听诊双肺呼吸音，以判断痰液的位置。在病情允许的情况下，协助病人轴式翻身。叩背时注意叩背的顺序应自下而上，由外向内避开关节、脊柱，手呈叩杯状。根据听诊情况及胸片情况着重扣击炎症较重的一侧，以便痰液松动，从周边肺野向中心集中，便于吸出。,湿化气道：应定时做雾化吸入2次/日4次/日，以起到湿化气道、防止痰液结痂的目的，而且可以根据病情
10、需要，遵医嘱加入治疗性的药物，如庆大霉素、氟美松、糜蛋白酶、沐舒坦等，以达到治疗的目的。,吸痰 患者取仰卧位，将患者头颈躯干摆成一轴线，于患者深吸期末嘱患者屏气不动，将吸痰管缓慢通过口咽部，对不能配合者操作者将右手拇指紧贴患者胸骨上窝处，指端向下逐渐用力，刺激气管引起咳嗽，使气道打开，利于吸痰管准确进入气道有利于将痰液咳至口咽部，立即吸痰。如为肥胖者，肩下垫薄枕，使其头后仰，彻底开放气道。有痰液吸出时，旋转上提吸痰管，同时观察心率和血氧饱和度，有异常，及时停止吸痰。每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不超过3分钟。吸痰动作要轻柔。,吸痰过程中要同时注意观察病人的生命体征及面色、口唇颜色的变化情况，医学教.育网搜集整理若有异常立即停止吸痰，给予高流量、高浓度吸氧并报告医生及时进行处理。 吸痰完毕，再次给予高流量（510L/分）、高浓度（80%）吸氧3分钟。 吸痰后再次听诊双肺呼吸音以评价吸痰效果,
