1、破伤风的诊治及护理,恩施州中心医院NICU,疾病介绍,破伤风是破伤风梭菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素而引起的一种急性特异性感染破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能又名强直症，俗称锁口风，俗称“七日风”,国际疾病分类 (ICD),“A33”： 新生儿破伤风 “A33.X01”： 新生儿破伤风 “A34”： 产科破伤风 “A34.X51”: 产后(产褥期)(分娩)破伤风 “A34.X52”：破伤风伴有流产或异位妊娠 “A35”： 其他破伤风 A35.X01“: 破伤风 在其他方面未特指 A35.X51“: 强直性破伤风,病因,破伤
2、风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。,破伤风梭菌形态与染色 ：为革兰阳性细长杆菌培养2472h形成芽胞芽胞呈球形，大于菌体宽度，位于菌体顶端，形似鼓槌状专性厌氧菌,芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。是仅次于肉毒梭菌毒素的第二种毒性最强的细菌毒素,创伤伤口的污染率很高，战场中污染率
3、可达25 %80%。但破伤风发病率只占污染者的12，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。,复习:正常肌肉的运动,一侧肢体屈肌的运动神经元受到刺激同时有冲动传递给抑制性中间神经元释放抑制性介质,抑制伸肌 屈肌收缩,伸肌松弛,病理生理,在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。菌
4、体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。,致病机制pathogenicity,外毒素,局部伤口,末梢神经轴索,脊髓前角和延髓脑干组织,封闭抑制性突触,阻止了上、下神经元之间的正常抑制性冲动的传递,伸、屈肌同时强烈收缩,临床表现,潜伏期 通常是7天左右，个别病人可在伤后12日就发病。潜伏期越短，预后越差。还有在
5、伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关前驱期 一般12-24小时，全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、局部疼痛、扯痛、反射亢进、烦燥不安、下颌紧张，张口不便等,临床表现,发作期典型症状：在持续性肌紧张性收缩（肌强直、发硬）的基础上，阵发性强烈痉挛。蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表现：张口困难（牙关紧闭）苦笑面容（、口角下缩、咧嘴“苦笑”）颈项强直（头后仰）角弓反张或侧弓反张 通气困难、呼吸暂停,Tetanus toxin:,上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发间隙期长短不一，发作频繁者，常
6、示病情严重发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等,并发症,除可发生肌断裂、骨折、尿潴留和呼吸骤停外尚可发生以下并发症： 窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； 肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物蓄积、不能经常翻身等都是导致肺炎、肺不张的原因；,并发症,酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； 循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心跳骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,预防,破伤风是可以预防的疾患。由于破伤风梭菌
7、是厌氧菌，其生长繁殖必须有缺氧的环境。因此，创伤后早期彻底清创，改善局部循环，是预防破伤风发生的重要措施。人工免役 主动免疫：百白破，伤后0.5ml类毒素被动免疫：伤后及1周各一次TAT或TIG,治疗原则,清除毒素来源 彻底清创，开放引流，药液湿敷 中和血中游离毒素 破伤风抗毒血清16万单位im/iv drip或TIG36千单位im确诊一月后需给予0.5ml类毒素皮下注射，并完成基础免疫注射 镇静解痉（最主要的治疗手段） 控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂防治并发症，营养支持，抗
8、生素治疗,破伤风的预后,破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经23个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约10%40%，平均约20%。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系。如在有经验的医师指导下进行监护治疗，及时彻底地处理伤口，可明显降低本病的病死率。,患者资本资料,姓名 何船 性别 男年龄 19岁入院时间 2015年4月18日入院诊断 1.急性重型颅内损伤 弥漫性轴索损伤2.气管切开术后3.肺部感染既往体健，无高血压史，糖尿病史否认药物、食物过敏史
9、否认家族史及传染病史 无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好，无冶游史,入院情况,患者因“高处坠落致头部外伤后昏迷一天余。”入院。PE:体温 36.8，脉搏 95次/分(规则)，呼吸 20次/分(规则)，血压 141/96mmHg。神志深昏迷。GCS评分4分（E2V1M1）。双瞳等大等圆，直径约3mm，光反射灵敏。,入院情况,患者入院后半小时左右轻度躁动，能自主睁眼，能简单遵命动作，后意识渐好转，能经口进饮食，能简单交流,诊治经过,给予药物等治疗。入院后一直示意头痛。三天后，患者突发神志模糊，无遵命动作，四肢有自主活动，仍躁动，抓头，有时用手抱头撞枕头，表情痛苦，全身肌张力增高，有角弓反张表现，行哌
10、替啶针镇痛治疗效果欠佳。随后患者于出现呼吸骤停，神志昏迷，行积极抢救后呼吸及意识恢复。,诊治经过,患者之后仍间断出现类似发作。患者家属诉病人23周前有足部被工地上的钉子扎伤史，查体见右足底外侧见黑色芝麻大伤痕。今日经全院讨论根据病史（患者家属说病人23周前有足部被工地上的钉子扎伤史）及结合患者每次发作特点（全身肌张力增高，角弓反张，流涎，急性痛苦面容，抓头，有时用手抱头撞枕头，出现呼吸抑制，无癫痫发作时的眼球凝视，四肢抽搐等典型症状），考虑破伤风，弥漫性轴索损伤。,治疗方案,予以心电，血压，脉氧监测气管插管接呼吸机辅助通气给予镇静，肌松，稳定生命体征完善相关检查，加强医患沟通予以抗感染，保胃，
11、及后续的营养支持。经全院会诊后转上级医院治疗。,患者，男，16岁。1周前右足不慎被铁钉扎伤，当时疼痛、血流不多，而后伤口红肿，未经任何治疗。近2天来病人乏力、头痛、头晕，两侧咬肌酸胀，爱打呵欠，烦躁不安。,病例一,体格检查：体温36.8。C，脉搏88次/min，呼吸22次/min。神志清楚，表情紧张，张口困难，苦笑面容，面孔潮红，大汗淋漓，颈部强直，呼吸频率和幅度均增加。诊断及其依据？如何预防？,诊断：破伤风依据：1、有外伤史2、有典型的前驱期症状:乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁、打呵欠。3、典型的肌肉收缩症状:张口困难、颈强直。4、并发症：肺部感染、窒息、循环衰竭,患者，女，44岁。患
12、者因“右手大拇指被利器扎伤，伤口较深，未引起重视，1天前突然出现面部肌肉阵发性痉挛，并进行出现张口呼吸困难，烦躁不安，病人出现“苦笑面容”，于伤后13天傍晚出现呼吸困难，口吐白沫，口唇发绀，患者病程无发热，咳嗽，咳痰，无腹泻腹痛，无皮肤黄染，皮疹，无双下肢水肿。,病例二,体格检查：体温:36.5度， 血压：11680mmhg ,呼吸：25次分。呼吸窘迫，口吐白沫，全身肌肉痉挛，面色紫绀，意识不清，瞳孔等大等圆，直径2mm，对光发射灵敏，脉氧进行性下降。诊断及其依据？如何预防？,诊断： 1.破伤风 2.肺部感染依据：1、有外伤史2、有典型的前驱期症状:张口呼吸困难，烦躁不安3、典型的肌肉收缩症状
13、:病人出现“苦笑面容” 4、并发症：肺部感染、窒息、循环衰竭,护理诊断,2,3,有体液不足的危险 与水分摄入不足及大量出汗有关。,有受伤的危险 与强烈的肌肉抽搐、医学教育网搜集整理自身控制无能有关。,护理诊断,5,6,营养失调，低于机体需要量 与不能进食、抽搐消耗有关。,潜在并发症 肺部和泌尿系感染。,尿潴留 与膀胱括约肌痉挛有关。,护理诊断,焦虑 与抽搐有关。,护理目标,病人体温恢复正常。 受压部位皮肤无破损。 病人抽搐次数减少、程度减轻。 病人及家属能了解引起抽搐的诱因。 病人的痛苦减轻。病人能得到机体所需的能量供应。 病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。病人痉挛次数少，呼吸道通畅
14、，无误吸发生,一般护理,一般护理，隔离病室，专人护理，安静，避光，轻声等尽量减少一切刺激，在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理和防外伤等。密切观察病情，根据病情定时测T、BP、P、R等支持疗法的护理，给患者以高热量、高维生素的流食或半流食，可用鼻饲或输液等。保持呼吸道通畅，吸出呼吸道内分泌物，防止堵塞，注意喉痉挛,心理护理,评估病人恐惧的程度及因素。 向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡。（2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。（3）电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。（4）护理工作应有计划性，避免不必要的检查。治疗、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行。（5）必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应。 加强心理疏导。关心、安慰病人,病情观察确保安全，备好急救药品、急救器材给予心电监测，严密观察T、P、R、BP及意识的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理建立并维持良好的静脉通路，遵医嘱给药准确记录24小时的出入量和尿量观察呕吐物、排泄物的性状,病情观察观察中心静脉置管的情况妥善固定中心静脉置管保持置管处敷料的干燥清洁观察置管处有无渗血或皮下血肿，有无脱落,THANK YOU!,
