1、胎心监护图谱诊断与分析 临床应用,广州三瑞三瑞医疗器械有限公司,目 录,8、产时监护图形9、可疑胎儿窘迫的监护图形10、监护图与新生儿评分11、OCT图例12、日本与欧美识图差别13、四种评分法说明14、临床实例,目 录,1、系统参数指标的临床定义 2、胎儿监护方法3、怎样取得最佳胎心率曲线4、怎样取得良好的宫缩曲线5、监护曲线分析-胎心率及其变化6、监护曲线分析-宫缩曲线及其变化7、孕期胎儿监护图形,1、系统参数指标的临床定义,1.1 CTG：胎心率宫缩图(cardiotocograph)。1.2 胎心率基线 无胎动无宫缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值为基础胎心率，亦称胎心率基线(FHR
2、-baseline)。通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线。胎心率曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。按照胎心率基线（FHR-baseline）水平不同，可将胎心率曲线分为：1.2.1 心动过速（tachycardia）：重度过速（marked tachycardia）：180bpm;轻度过速（moderate tachycardia）：161bpm180bpm;1.2.2 心动正常（normocardia）：120bpm160bpm;1.2.3 心动过缓（bradycardia）：轻度过缓（moderate bradycardia）：100bpm119b
3、pm;重度过缓（marked bradycardia）：4ms组代谢性酸中毒和胎儿宫内死亡的比例为0，STV在3.54.0ms之间发生代谢性酸中毒和胎儿宫内死亡的比例为8，STV在3.03.5ms之间，其发生代谢性酸中毒和胎儿,1、系统参数指标的临床定义,宫内死亡的比例为29，STV在2.53.0ms之间，其发生代谢性酸中毒和胎儿宫内死亡的比例为33，STV降;II型:升=降;III型:升降。其各自的宫缩强度,以I型最弱,III型最强,III型与II型之比为4:3。在产程开始的潜伏期,宫缩多为I型。第二产程多为III型。也就是说,在正常产程进展中,宫缩曲线应当是由I型逐渐向III型推移,即宫缩
4、逐渐加强。 由上述可见,在产程进展中,若I型或II型宫缩波持续过久,便是宫缩乏力的表现。在监护中往往发现这样的规律:原发性宫缩乏力,在产程一开始就表现为典型的I型曲线,间隔时间过长,宫口不开或开大缓慢。继发性宫缩乏力则是,在产程早期进展正常,但到活跃期或宫颈口已经开全后,宫缩波仍然停留在I型II型,所以产程也不能顺利进展。,7、孕期胎儿监护图形,图7-1 宫缩过强刺激,7、孕期胎儿监护图形,图7-2 催产素诱发的强宫缩及减速,从理论上讲,产前的OCT是用于可疑胎盘功能低下病列的测试方法,但由于宫缩会进一步增加高危儿的缺氧程度,实际上许多病列并不适应采用本试验方法。例如羊水过少、重度妊高征、NS
5、T无反应型等。,7、孕期胎儿监护图形,禁忌证多,无法普遍应用,7、孕期胎儿监护图形,图7-3 OCT初期出现散发LD与VD,7、孕期胎儿监护图,图7-4 延长监护减速消失并有加速,8、产时监护图形,图8-1 健康胎儿产时监护图演变规律,8、产时监护图形,图8-2 VD与ED重合图形,8、产时监护图形,(一)早发减速a.减速与宫缩同步发生。宫缩结束,减速的胎心率也回到原基地水平。b.宫缩顶峰与胎心率下降最低点之时间差小于15秒,平均3.5秒。c.常出现在宫口开大5cm7cm时胎头下降过程中。d.改变母体体位或吸氧,图形不变。e.注射阿托品常可使减速消失。f.胎心率下降振幅多在20bpm30bpm
6、。,产时监护减速图形小结,8、产时监护图形,(二)迟发减速a.减速常开始于宫缩顶峰之后，宫缩结束,减速的胎心率延迟回到基线水平，减速持续时间较长；b.宫缩顶峰和胎心率下降最低点之时间差一般大于30秒,平均40秒；c.可发生在产程的任何阶段；d.胎心率基线多偏高，变异常减少；e.注用阿托品不能使减速消失；f.吸氧、改变体位可能使减速消失。,8、产时监护图形,(三)变化减速a.可发生在产程的任何阶段,和宫缩无任何关系;b.减速发生突然,恢复迅速;c.较强的连续胎动也可引起明显变化图形;d.典型的轻度变化减速一般与胎儿预后关系不大,但重度减速或不典型变化减速不多提示胎儿缺氧;f.改变体位多可使减速消
7、失,但吸氧多不能改变图形.,图9-1 轻度变化减速,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,图9-2 早发减速,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,图9-3胎儿窘迫警戒图,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,图9-4 胎儿窘迫警戒图,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,（一）迟发减速 只要有迟发减速，不论其下降振幅多少，均应想到与胎儿缺氧有关。但是只有连续发生典型的迟发减速，才可确诊为胎儿窘迫。如果细变异及加速也消失，则情况严重，是胎儿酸中毒的表现。,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,（二）重度心动过缓 胎心率在100bpm以下，持续时间超过5分钟10分钟以上时，为重度心动过缓。它可能由重度胎盘机能不足、仰
8、卧位低血压综合症、宫缩过强、脐带受压（尤其是脐带脱垂）及胎盘早剥引起，亦可由重度变化减速转化而来，是胎儿缺氧严重的表现。重度心动过缓若伴随迟发减速湖重度变化减速，在解除原因或给吸氧后并不改善，多半为胎儿心频危的征象。,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,值得特别注意的是，可突然发生在第二产程中。如图1-所示，本来胎心率正常，于胎儿娩出前胎心率陡降至80bpm不回升。这种图形多因胎儿在下降、旋转过程中突然脐带受压，情况急迫，要在8分钟15分钟之内促使胎儿娩出。然而，欲判定胎儿尚有多少时间娩出，要对产程进展速度了如指掌才行。因此，密切观察产程，坚持全产程监护十分必要。,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,图9-5
9、 重度心动过缓,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,（三）重度变化减速 胎心率下降至60bpm70bpm，持续时间超过60秒以上者，为重度变化减速，是急性胎儿窘迫的代表图形。其主要原因是严重脐带压迫。若脐带受压时间持续过久或反复被压，便可在短时间内形成代射性酸中毒，使变异消失，并可能出现持续减速的特征。（四）胎心率基线变异消失 如前所述，基线细变异消失是胎儿缺氧酸中毒的表现。它一般多与以上各种异常图形同时存在，偶尔也可单独出现变异消失。,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,图9-6 NST无反应型，CST阳性（变异消失）,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,分析判断胎儿窘迫图形的方法 一旦出现上述胎儿窘迫的任何图形时
10、，应立即对病例资料及孕产妇情况重新进行全面的调查了解，以尽早找出原因，及时拟定处理措施。（一）重新审查监护记录图形 重新审查监护记录图形时要注意：异常胎心率曲线从何时出现，与产程进展的关系如何；随产程进展，异常图形如何发展。是否恶化方向转变。,9、可疑胎儿窘迫的监护图形,（二）找出异常图形产生的原因 从以下几个方面分析寻找产生异常图形的可能因素：1.是否受母体体位影响；2.体温及血压影响；3.有无正常胎动和加速；4.宫缩怎么样，有无过强、过频；5.用过宫缩剂没有，剂量是多少；6.是否查过内诊，有无先露异常；7.羊水情况怎样，有无羊水过少；8.B超检查结果怎样，有无胎盘过度老化或脐带异常。,9、
11、可疑胎儿窘迫的监护图形,（三）仔细监听胎心音节律及音调 监护仪扬声器的胎心音节律如何，是否与监护记录图形相一致，音调怎样；低氧状态时心肌收缩力低下，心音低钝。（四）审查处理情况 如是否进行过紧急处理，是否还需要采取其它应急措施等。,10、监护图与新生儿评分,图10-1 良好图形与高分儿（A-1）,10、监护图与新生儿评分,图10-2 良好图形与高分儿（A-2）,10、监护图与新生儿评分,图10-3 良好图形与高分儿（B-1）,10、监护图与新生儿评分,图10-4 良好图形与高分儿（B-2）,10、监护图与新生儿评分,图10-5 不良图形与高分儿（A-1）,10、监护图与新生儿评分,图10-6
12、不良图形与高分儿（A-2）,10、监护图与新生儿评分,图10-7 不良图形与高分儿（B-2）,10、监护图与新生儿评分,图10-8 不良图形与高分儿（B-2）,10、监护图与新生儿评分,图10-9 良好图形与低分儿（A-1）,10、监护图与新生儿评分,图10-10 良好图形与低分儿（A-2）,10、监护图与新生儿评分,图10-11 良好图形与低分儿（B-1）,10、监护图与新生儿评分,图10-12 良好图形与低分儿（B-2）,10、监护图与新生儿评分,图10-13 不良好图形与低分儿（A-1）,10、监护图与新生儿评分,图10-14 不良好图形与低分儿（A-2）,10、监护图与新生儿评分,图1
13、0-15 不良好图形与低分儿（B）,11、OCT图例,图11-1,11、OCT图例,图11-2,11、OCT图例,图11-3,11、OCT图例,图11-4,11、OCT图例,图11-5,11、OCT图例,图11-6,11、OCT图例,图11-7,12、日本与欧美识图差别,（一）对缺氧图形发生先后的认识 国际公认，FHR基线变异消失、加速消失、心动过缓及迟发减速等为胎儿缺氧的表现。但在胎儿缺氧加重的过程中，图形如何演变各家认识不尽相同。 日本有学者认为，胎儿在正常氧态到低氧症至胎儿死亡时的FHR图形，依次为加速消失、细变异减少、迟发减速、心动过缓、胎儿死亡。中国EMF开展较晚，大多数医生对各缺氧
14、图形发生的先后也大致有相似的认识。 欧美有学者做了专题研究，并提出不同意见，认为缺氧图形首先是迟发减速出现，缺氧加重才是加速消失。也就是强调加速消失比LD的出现更能说明胎儿缺氧，并以Murata的试验加以证实。因为加速及LD是说明胎儿是否缺氧的重要图形，尽管仅是先后次序的不同，对判断胎儿缺氧及临床处理起重要作用。,12、日本与欧美识图差别,但是，这种认识又恰符合日本文献上的说法，即对于令人“担心的FHR图”（如LD）反复出现，若行声振刺激试验能出现加速，也可以继续观察。就此而言，这也为日本与欧美学者不同认识的结合点。 （二）对ED与VD判断方法的差别 对FHR减速波形的判断，在前面我们已经介绍
15、了Sureau法和Edward法，那是主要区别缺氧有无的方法。在此主要介绍日本与欧美学者对图形分析方法上的不同点。 欧美有学者多强调，在观察所得监护减速图形时，首先看形状特点。而不急于观察宫缩波峰与FHR减速波谷的时间差。如果FHR曲线降升缓慢一致者为LD或ED；降升急剧者为VD。其次，在分辨LD或ED时，主要观察宫缩曲线的升降，与FHR曲线的降升是否同步，同步者为ED，不同者，特别是FHR曲线的回升迟于宫缩曲线的消失者为LD。,12、日本与欧美识图差别,日本有学者强调LD与ED的时间差之别，即FHR曲线的波谷，落后于宫缩曲线波峰者为LD，如果谷峰一致者为ED。因此，在欧美VD多见，而在日本L
16、D及ED多见，尤其ED比欧美多。欧美学者认为，单纯的ED较少见。 中国尚未见到对上述问题上午专题研究。笔者认为，日本与欧美的识图方法各有其优点，应兼顾为妥，即应注意ED的特点是与宫缩同步，下降振幅少；LD的特点是回升迟于宫缩曲线消失，下降振幅可大可小，而VD则降升迅速，且下降振幅大。除此之外，还要结合产程的进展及羊水的多少等综合分析。,13、四种评分法说明,在本系统提供的胎心率电子监护基本分析界面中医生可以根据胎心宫缩图曲线的特点来对NST、CST/OCT的结果类型来进行选择。针对胎心率监护的这几种试验，国外学者提出了多种胎心率监护评分方法。目前国内临床较为常用的是以下几种：Krebs、Fis
17、cher、NST、CST，其中前三种是针对NST试验的，最后一种是针对CST试验的。 在胎心率电子监护基本系统中提供了这四种评分法分析功能，电脑根据对基本参数指标的分析来对胎儿在子宫内的状况进行自动评分。 其中振幅变异与摆动振幅指的都是长变异(LTV)中的振幅变异。具体内容如下：,13、四种评分法说明,Krebs评分法,13、四种评分法说明,2.Fischer评分法,13、四种评分法说明,3.NST评分法,13、四种评分法说明,4.CST评分法,14、临床实例,图14-1,14、临床实例,图14-2,14、临床实例,图14-3,14、临床实例,图14-4,14、临床实例,图14-5,14、临床实例,图14-6,14、临床实例,图14-7,14、临床实例,图14-8,14、临床实例,图14-9,14、临床实例,图14-10,谢谢！ 联系人:耿常青 电话:13913943383,
