1、住院病案首页填报与评价,2014年DRGs质控医师培训昆明医科大学附二院 孙跃民,一、DRGs 的 概 念,DRGs：疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs组数是医疗服务广度指标，组数愈多，说明收治疾病覆盖的病种愈广泛。 DRGs综合考虑了疾病严重程度、复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。,1、用途,评价医院：其指标可以衡量医院的治疗水平，也反应了医院的管理水平。 DRGs分组
2、对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响。 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DRGs分组的主要依据,1、用途,DRGs 诊断相关组是专门用于医疗保险预付制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分为500 600 个诊断相关组，然后决定应该给医院多少补偿，它又是一个基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统。我国卫生行政部门即将实现按
3、DRGs分组进行预付费的模式，这种模式对于疾病主要诊断的选择要求是很高的，如果主要认断选择不正确，会造成疾病编码错误，将对医院获取的医疗费用造成很大的损失。,1、用途,用于收费：DRGs-PPS为“疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs Prospective Payment System）”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,1、用途,例一主要诊断 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 价格2900 例二主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症DRG F60A, 价格4400 例三主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症操作
4、PCI术，心脏导管DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 ,DGR在德国,云南省医疗机构2012年上半年DRGs绩效分析结果,CMI值:医疗服务技术难度指标（也称出院病人疑难系数或病例组合指数） ，数值愈大，说明收治的疾病疑难复杂程度愈高。 CMI值是的简称。 间接反映出各医院综合医疗技术水平指标。是根据每名出院患者实际所发生的各项费用，包括药费、耗材费用、人工费用和管理费用等，进行测算。通过分组，并赋予不同权重，并与本地区相对应的平均值进行对比，由此生成CMI值，以间接反映出各医院综合医疗技术水平。依据此原理，可通过DRGs的分组平台，生成各医院之间，以及同类
5、医疗科室间的CMI值。,但CMI值不能用于医疗质量控制，因为它是一个集中病例组合信息的宗综合指数，不能够区分不同组合的质量好坏，如果住院时间超长的组合与住院天数超短的组合在信息集中过程中对CMI的贡献会相互抵消，而导致CMI不能正确评价医疗的实际质量。,权重的基本计算方法,某个权重(weight) DRG费率（rate） 某DRG预算医疗费用=DRG费率X该DRG的权重总权重值(W)病例例数疑难系数(CMI),2、DRGs管理流程,病历首页,疾病诊断ICD-10,大手术ICD9,操作ICD组,手术ICD组,诊断重ICD10,中手术ICD9,小手术ICD9,内、外科ICD组,中操作ICD9,诊断
6、中ICD10,小操作ICD9,诊断轻ICD10,年龄/合并症和并发症/严重合并症和并发症,大操作ICD9,主要诊断,其他诊断,3、工作原则,1）工作团队以临床医师为核心的原则，病案统计专业人员（当然这些病案统计专业人员应是资深的临床版字典的应用专家，且目前都在岗位上，他们还需要担负检查结果的汇总入机工作）及物价收费人员组成，作为医师助理辅助检查工作数据监管团队。专业人员最好能够有一定的管理理念。,3、工作原则,2）标准统一的原则，保证工作质量。 3）有计算机程序，故涉及人员还有开发商、信息中心。,数据质量保证措施,4、准确的信息 1、 信息数据监管工作除了需要统一的数据采集标准之外，准确的数据
7、信息上传也是至关重要的。对于数据的完整性和准确性而言： 医院端的信息录入接收端的导入 原因可以分为二类： 1）原始数据的采集存在问题 原始资料的来源。 2）数据信息上传过程中的丢失 其他诊断、重症监护室时间、呼吸机使用时间。,4、准确的信息,2、 病案原始数据内涵质量 依靠专业人员现场整理病历的过程中，从疾病的诊断、治疗过程包括手术记录中体现原始数据内涵。,5、数据来源,临床医师进行首页填写,统计人员进行数据的逻辑审核,统计人员负责平台上报工作,病案人员进行疾病和手术（操作）编码,信息源：病案首页和病案附页ICD字典维护：疾病编目人员病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师,信息源：病案首页和
8、住院费用明细清基本信息字典维护：统计人员费用分类字典维护：物价专业人员,质量保证：统计人员,上报信息,5、DRGs专项检查表,二、规范住院病案首页填报工作,卫生部关于修订住院病案首页的通知,卫医政发201184号 为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行。附件： 1.住院病案首页 2.住院病案首页部分项目填写说明 3.住院病案首页项目修订说明,根据卫生部关于修订住院病案首页的通知要求，按照 ICD-10临床版
9、及ICD-9临床版中的规范名称填写病案首页上出院诊断名称及手术、操作名称。正确选择主要诊断。正确全面填写其他诊断栏目。使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择一般手术、操作的填写规范、全面、准确填写病案首页全部项目,1、病案首页内容含三个部分,1、病人的基本情况：或称为病人的基本信息。 2、医疗信息：主要为诊断及手术操作。 3、重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标。,2、常见问题,1.漏项、缺项、填写不准确。 2.主要诊断的准确选择、其他诊断漏填、手术及操作项目漏填漏项、诊断及手术操作的正确编码。 3.医师签名、科室及专科代码漏项、缺项、填写不准确、其它管理项目漏
10、填、不准确等。,3、举例,1.病因诊断在前，疾病诊断在后： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性心肌梗死 窦性心律不齐 心功能级 2.未特指的情况在前，特指的情况在后： 上消化道出血 食管静脉曲张,3、举例,3.“严重”疾病在前，“一般”疾病在后： 原发肝癌 急性胃肠炎4.书写习惯：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC,4、医师应完成的工作,1.主要诊断、主要手术及操作-选择 2.其他诊断、手术及操作-填全,5、编码员应完成的工作（Translator,翻译）,主要诊断及主要手术、操作的判定 1.对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解 2.丰富的编码知识、经验 3.
11、了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据 ）,6、信息部门应完成的工作,1.完善首页管理系统程序。 2.扩展诊断、手术和操作的录入、上报条目。 3.使用规范的字典库（ICD-10临床版、ICD-9临床版、收费分类等）。 4.按照相关接口要求和标准，准确上报首页数据。,主要诊断选择原则,1、出院诊断的概念,出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。 填写住院病案首页出院诊断时要分： 主要诊断 其他诊断（并发症、伴随症）。,2、主要诊断的概念,1.主要
12、诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。 2.主要诊断一般应该是： 1）对患者健康危害最大 . 2）消耗医疗资源最多 . 3）住院时间最长 .,2、主要诊断的概念,3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例：发热、头痛、蛋白尿等 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,2、主要诊断的概念,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾
13、炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断.,2、主要诊断的概念,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则，正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,2、主要诊断的概念,8、由于发生意外情况（非
14、并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）,9、当症状、体征和不确定情况已有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮 10、医师有特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10
15、-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。 举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,2、主要诊断的概念,11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。举例：诊断： 操作：充血性心脏病 溃疡清疮术慢性足部溃疡 溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断),2、主要诊断的概念,2、主要诊断的概念,12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是XX是XX（或类似名称），如果诊断都可
16、能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？,2、主要诊断的概念,13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？,2、主要诊断的概念,14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化（T81.4132
17、） 胃大部切除术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）,2、主要诊断的概念,15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察、最初的治疗方法都与入院诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,16、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断
18、仍选择食管静脉曲张破裂出血。从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况,2、主要诊断的概念,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸 如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,2、主要诊断的概念,如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外
19、原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,2、主要诊断的概念,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁深二度烧伤左上肢浅二度烧伤19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折,2、主要诊断的概念,20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201),2、主要诊断的概念,21、产科的主要诊断是指产科的主
20、要并发症或伴随疾病。 举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产）、前置胎盘 、失血性休克、DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血,2、主要诊断的概念,2、主要诊断的概念,举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1、手术产LSA臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1、 手术产LSA,22、肿瘤： 当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。 当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺
21、序书写。,2、主要诊断的概念,2、主要诊断的概念,当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。 即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。,当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 肿瘤患者住院死亡时，应根据上
22、述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。,2、主要诊断的概念,其他诊断,1.其他诊断的概念,1.其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。 2.并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 3.伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 4.由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断。,2.其他诊断的填写原则,1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾
23、病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内,举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病），虽然未做特殊治疗，但需要评估和监测。 判断方法：病情严重程度，是否使用或考虑使用不同的检查方法，增加了护理量，对其进行了诊断或治疗，需要密切观察，导致护理计划变更 举例：除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报。 如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报。,2.其他诊断的填写原则,2.其他诊断的填写原则,举例：不是一个疾病中的病情情况，则需要填报。 如：5岁，男孩因急需
24、肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。 3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断 4、由于在2011版的住院病案首页项目修订说明中删除了“医院感染名称”，因此，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断。,2.其他诊断的填写原则,5、除非无明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。 6、如果出院时诊断仍为“可
25、疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。,主要手术及操作,1、一次住院的主要手术及操作的选择原则,主要手术及操作：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 1）诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。 2）治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,1、一次住院的主要手术及操作的选择原则,3）主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 4）一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 5）填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。,2
26、、住院期间多次手术及操作的选择原则,1）手术及操作：在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。 2）对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）；依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操）作优先填写；依日期顺序逐一填写其他诊断性操作。,明确诊断依据、避免过度编码,1、要求,病案首页中的诊断在病
27、历中必须有相关的（在病程、检查化验报告中获得支持）诊断依据：病史（现在史、既往史、家族史、个人史），病程记录，检查报告，化验报告等。 编码员应科学、客观、真实地完成首页诊断信息的编码工作。,2、监管,1、界定 步骤一：监管你要测量的 步骤二：监管你可以测量的 问题聚焦点：患者的诊断和手术操作,3、监管主要内容,1）主要诊断选择是否正确，对不正确的判定原因。 与本次住院治疗（手术、操作）不符、与核心治疗不符、其他影响主诊选择的问题。 缺少重要诊断依据 疾病编码选择错误,2）其他诊断是否存在漏报、错报 3）手术和操作是否存在问题 4）病案首页其他相关项目是否存在漏填问题发生的原因是在填写？录入？导出？或者接收端？,3、监管主要内容,THANK YOU!,
