1、1,COC在妇科及内分泌疾病的 -应用进展,2016.4.16,于 春 丽 泰安市中心医院妇二科E-mail: ,复方口服避孕药临床应用中国专家共识 2015年中华妇产科杂志,COC是20世纪的重大发明,是现代生殖内分泌学进步的标志是生育控制最好、安全有效方法提高了女性生殖健康和社会经济地位奠定了女性生育自我控制的人权地位,雌激素：抑制垂体FSH分泌 维持子宫内膜稳定性 协调孕激素防止突破性出血孕激素：抑制垂体LH分泌、抑制排卵 促进内膜分泌化和间质蜕膜化 预防内膜增生过长和癌变,COC组成和作用机制,合成的高效雌激素： 炔雌醇（EE）20ug-30ug,COC中的雌激素,第一代 COC中EE
2、含量 50微克第二代 COC中EE含量为30-35微克第三代 COC中EE含量为20-30微克,现代COC中EE 剂量,EE,ug,时间（年,COC中炔雌醇剂量变化,目前国内COC种类,名称 雌激素 孕激素紧急避孕药 左炔诺孕酮0.75mg 复方左炔诺孕酮 EE30ug 左炔诺孕酮0.15mg妈富隆 EE30ug 地索高诺酮150ug达英-35 EE35ug 环丙孕酮 2mg敏定偶 EE30ug 孕二烯酮75ug优思明 EE30ug 屈螺酮3mg复方地诺孕酮 EE30ug 地诺孕酮2mg 复方诺孕酯 EE35ug 诺孕酯0.25mg 三相片复方左炔诺孕酮 1-6片 EE30ug 左炔诺孕酮 5
3、0ug 7-11 EE40ug 左炔诺孕酮 75ug 12-21 EE30ug 左炔诺孕酮 125ug,现代COC中孕激素,孕激素： 去氧孕烯 （地索高诺酮）妈富隆 孕二烯酮 环丙孕酮 达英35 地屈孕酮 地诺孕酮 抗醛固酮药物： 屈螺酮 优思明,避孕药作用机制,抑制下丘脑-垂体抑制卵巢功能抑制排卵和分泌性激素,OC,13,口服避孕药的作用机理,抑制排卵 改变宫颈粘液的性状 改变子宫内膜的形态与功能 改变输卵管的功能,COC中孕激素作用,促进子宫内膜分泌化， 避免内膜过度增生和癌变长期服用单一孕激素避孕药 可引起子宫内膜萎缩、闭经或突破性出血雌、孕激素共同作用， 干扰输卵管功能，增强避孕效果,
4、避孕药的临床应用,抑制排卵 避孕 原发性痛经 经前期紧张症,抑制激素分泌 月经失调 内膜异位症 子宫肌瘤 痤疮、多毛 辅助生育,复旦大学附属妇产科医院统计COC处方情况2010年6月9月 非避孕性诊断处方占 95.5% 避孕处方仅占 4.5%前三位分别为 1.月经过多、频繁而且不规则 61.4% 2.卵巢功能障碍 19.1% 3.子宫内膜异位 6.2%,COC 临床应用,COC避孕以外的益处,减少异位妊娠 改善缺铁性贫血 减少急性盆腔炎 减少卵巢癌和子宫内膜 减少良性乳房疾病 减少卵巢功能性囊肿治疗功血和黄体功能不全治疗PCOS和高雄激素血症,COC减少异位妊娠,Incidence Rate*
5、,Per1000 woman-years. Franks, Sivin,COC避孕以外的益处,减少甲状腺疾病改善脂溢、痤疮和多毛改善类风湿性关节炎症状防治内膜异位症和子宫腺肌病防治PMS，减少中毒休克综合征 调整月经周期、防治痛经和月经过多预防骨质丢失,实验观察,服用优思明后，血雌激素水平：20-30pg/ml左右，且比较平稳停药后会波动上升,我们只要识别出不适合COC的女性， 就能让COC更好地为适合的女性服务,吸烟（尤其是年龄35岁）,VTE家族史及个人史,肥胖（BMI 30时应慎用）,同时伴有其它VTE危险因素,VTE:静脉血栓栓塞性症,VTE是COC的一种罕见不良事件，发生率9/10,
6、000妇女年，显著低于妊娠和产后 在使用COC最初几个月内或停药4 周后重新启用COC，VTE风险最高，此后下降到相对稳定的水平,无排卵性功血,发病机制：孕激素缺乏临床特点：无规律性无周期性无期限性,止血 孕激素撤退 内膜萎缩法 雌激素促内膜生长 刮宫 其它,止血后治疗 调整周期周期性孕激素撤退诱导排卵避孕药（避孕或治疗高雄） 减少出血药物：孕激素、避孕药手术,无排卵功血的治疗,1.激素止血： 孕激素内膜脱落法 雌激素促子宫内膜生长 子宫内膜萎缩法2.手术止血：刮宫、子宫或内膜切除3.止血药物：促进止血和纠正贫血,止血治疗,贫血不重 孕激素内膜脱落法贫血严重 雌激素内膜生长法 （青春期） 内膜
7、萎缩法,激素止血,止血：孕激素内膜脱落法,适于任何年龄 1.黄体酮20 mg /日 X 3-5天，加用TP 50-100 mg /日，以减少撤药性出血量。 2.地屈孕酮 1020mg /日X 7-10天 3.甲羟孕酮 8-10mg /日 X 7-10天 4.炔诺酮 5mg /日 X 7-10天 5.甲地孕酮 8 mg /日X 7-10天,停药后有撤退性出血！,雌激素：苯甲酸雌二醇 2-4mg/q4-8h 肌注，至血止;补佳乐 4-6 mg /q6-8h 口服，至血止；倍美力 2.5-5.0mg/q6-8h 口服，至血止;止血后逐渐减量，维持至血色素回升达正常；加用孕激素撤退：黄体酮 20 mg
8、/d x 3-5天 肌注地屈孕酮 10-20mg/d x 7-10 天口服MPA 6-10mg/d x 10 天 口服,止血：雌激素促进子宫内膜修复,雌激素 3天,E 维持剂量,孕激素撤退,贫血纠正,E 剂量递减,止血：雌激素促进子宫内膜修复,大剂量合成孕激素 口服避孕药 其它（米非司酮）,止血：促进子宫内膜萎缩,COC止血：适用于 任何年龄妇女COC是治疗青春期功血的 首选,止血：促进子宫内膜萎缩,徐苓 106例的青春期功血进行回顾性分析,肌注苯甲酸雌二醇(E2)组56例，口服结合雌激素(CEE)组30例，口服避孕药(COCs)组20例 在控制出血方面，E2和COC优于口服CEE，时间明显缩
9、短。故对于治疗青春期功血合并中重度贫血患者可以选择E2或者COCs来止血，口服CEE的止血优势不明显。,优思明的应用,优思明 1-2粒 q12h-q8h， 止血后递减至1粒q.d. 连服21天停药，撤退月经于停药第7天 开始下一周期服药， 连服2-3个周期,38,甾体激素避孕药的禁忌证,严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用如高血压、冠心、静脉栓塞等急、慢性肝炎或肾炎者恶性肿瘤，癌前病变内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进者,流产后应用COC的利弊,1. 抑制排卵效果可靠 2. 雌激素促进子宫内膜修复、覆盖创 面，预防感染及宫腔粘连；促进子宫 收缩 3. 孕激素促进蜕膜组织排出、 4. 增加宫颈粘液
10、粘稠度和预防预防感染,1544岁妇女使用复合型OC(%),1544岁妇女人流率(),荷兰,法国,澳大利亚,英国,瑞典,美国,日本,36,5.1,30,28,28,23,9,1,13.3,16.6,14.2,19.8,28.0,84.0,COC与流产的关系,COC与子宫内膜息肉,COC是子宫内膜息肉的保护性因素。 有避孕需求的女性，宫腔镜子宫内膜息肉切除术(TCRP)术后联合COC治疗3-6个月，可以减少子宫内膜息肉的复发,轻中度患者要求生育者术后复发者手术前后辅助治疗,COC防治内异症和腺肌病,COC防治内异症和腺肌病,周期疗法：21天周期治疗连续疗法：连续服用36周期-为治疗疼痛的一线用药-
11、有效预防术后疼痛和巧囊复发,COC防治PCOS,调经治疗 COC（优思明、DN35）、氯米芬等 注意：反复阴道流血的病人，若子宫内膜厚，应诊刮，排除子宫内膜增生或内膜癌,防治PCOS的多毛症、痤疮,COC：优思明、DN-35 为一线用药安体舒通、氟他胺-对症治疗,COC防治PCOS,促排卵 先降调高LH血症：GnRHa，COC 后促排卵（COH）,COC减少子宫内膜癌,美国每年发生子宫内膜癌3.6万人COC降低子宫内膜癌发生率50%服药时间越长（20年以上）越有益,COC减少卵巢癌,COC具有预防卵巢癌作用10项研究证实COC减少卵巢癌发生率50%英国4600妇女，25年随访发现， 服用COC
12、妇女卵巢癌风险减少5倍,Kuohung W et al. Contraception. 2000;61:77-82.,COC增加骨密度,服用COC妇女， 骨密度增加 长期服用COC（10 年）， 呈现对骨骼的最大保护作用服用COC早期是雌激素发挥作用， 中晚期雌、孕激素 共同呈现对骨骼的保护作用,Kleerekoper M et al. Arch Intern Med. 1991;151:1971-1976.,骨密度评分,(低),(高),% 妇女,服用COC,未服用COC,1,2,3,4,COC增加骨密度,优思明,炔雌醇 0.03 mg屈螺酮 3 mg,实验观察,服用优思明后，血雌激素水平：20-30pg/ml左右，且比较平稳停药后会波动上升,优思明 对母婴无不良影响,停药后即可妊娠，不需等36个月真正做到 “计划生育”,总 结,规范的应用COC，可以使避孕效果达到99%以上 禁止对有禁忌症女性处方COC，在给予COC处方时需注意高危因素，并结合个体实际情况具体处理,COC 对生育的影响是可逆的，停药后即可恢复；且对生育力有保护作用，对胎儿无致畸作用 COC降低多种恶性肿瘤风险 在循证证据支持下，多项指南推荐COC应用于妇科疾病治疗，使女性在避孕的同时，得到更多额外获益,总 结,Thanks for your listening!,
