1、更年期（围绝经期）骨痛及其防治对策,复杂的时期，常见的病例,例1：毛某，女，干部。16年前49岁时手胀，膝关节痛，休息时胀痛，下楼梯较明显，膝关节片显示“骨质增生”，多处求医，诊断“风湿性关节炎”，辗转广东、四川、陕西用多种抗风湿药，甚至用手术方法去除关节腔的骨刺，效果也不明显，后用综合理疗的方法治疗1年余，疼痛缓解。,复杂的时期，常见的病例,例2：马某，女，48岁，月经已经不正常，伴有高血压，头晕，体重渐进性增加。进入这个阶段，开始出现手胀，多个大小关节疼痛。痛无定处。经某院检查排除类风湿关节炎,服抗风湿药无效。即给予密钙息喷鼻剂，每日1喷，一周后疼痛缓解，肿胀减轻。,为什么会出现这样的症状
2、？为什么被人说这种骨痛是“沉默的杀手”？,岁月易逝人未老,已是黄昏独自愁,妇女的生理过程（内经.素问.上古天真论）,帝曰：人年老而无子者，材力尽邪？将天数然也？ 岐伯曰：女子七岁肾气盛，齿更发长。 二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。 三七肾气平均，故真牙生而长极。 四七筋骨坚，发长极，身体盛壮。 五七阳明脉衰，面始焦，发始堕。 六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。 七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。,妇女的生理过程,月经初潮 12-14岁育龄期 15-50岁绝经期 45-55岁更年期（围绝经期） 最后1次月经前后 8-12年,围绝经期生理过程,围绝经期开
3、始身体健康每况愈下,什么叫做（围绝经期） ？,更年期（围绝经期）是指妇女从性腺功能衰退开始至完全丧失为止的一个转变时期 。 绝经仅仅是指月经绝止不行 。 更年期是绝经前期、绝经和绝经后期的总和 ，称作围绝经期。 “围绝经期”可以短至23年，或长达812年。 围绝经期产生的与女性生殖生理有关的疾病统称“更年期综合症” 。,围绝经期的临床表现,其主要表现有：生殖内分泌系统：月经紊乱、阵发性潮热（潮红）、外阴及阴道萎缩；体型变胖或消廋。尿频、尿急。循环系统： 血压升高，心悸不适；骨骼肌肉系统：腰背或关节疼痛、骨质增生、四肢麻木；神经精神系统：敏感多疑、烦躁易怒、情绪不稳定，悲伤欲哭，或出现神经系统退
4、行性病变；消化系统：胃肠功能紊乱，便秘或消化不良；其他：皮肤出现皱纹、色素沉着、头发变白等。,更年期（围绝经期） 为什么会出现腰背关节痛？,更年期骨痛的临床表现,关节痛 （1） 手指关节胀痛。伴晨僵30Min；延续到更年期后会发生指间关节或掌指关节2个以上变形； （2）膝关节痛。痠痛，或胀痛，严重者上下楼梯均痛，以下楼梯为主；,更年期骨痛的临床表现,（3）髋关节痛。下蹲时、盘腿坐时、有时上下楼梯亦疼痛。局部挤压痛不明显。（4）足第1跖趾关节肿胀疼痛，不能穿既往可穿的鞋子。,更年期骨痛的临床表现,脊椎痛 表现在颈、背、腰部或骶尾部。酸痛、困痛，疼痛明显者脊椎部某节段压痛。有时晨起伸不直颈部或腰部
5、。 进入老年期，各种外力或自然力作用下极容易出现胸椎或腰椎压缩性骨折。,更年期骨痛的表现,（1）手指关节。1-2个掌指关节，2个以上指间关节，关节面炎性改变，变形肿胀。 （2 ）髋关节面炎性改变，股骨头供血无障碍。 （3）膝关节痠痛。胫骨关节面、髌股关节面轻度炎性改变。,更年期骨痛的表现,颈部生理曲度变直或反弓，轻度椎体骨质增生，部分病例伴有颈椎间隙狭窄；腰部椎体轻度增生，部分椎体开始有油饼样改变，椎间盘形态呈现边缘变薄。部分患者出现腰脊椎轻度骨质疏松的改变。,更年期骨痛的诊断,1.年龄40-55岁区间女性,月经周期不正常；2.多部位同时疼痛，或某一群关节疼痛，不伴晨僵，或晨僵30分钟;3.线
6、片显示某一关节(多见膝关节)的骨质改变;或者显示腰椎、或髋关节、或者踝关节骨质轻度疏松。4.骨密度显示T值接近-1.0，或者在-1.0-2.5之间；5.性激素全套检查显示雌激素和孕激素水平下降。6.排除风湿或类风湿关节炎，或其他关节疾病。,更年期骨痛的鉴别诊断,1.风湿性关节炎 实验室检查：血沉、C反应蛋白、抗“O”，类风湿因子；或者直接检查类风湿早期三项指标。 相应检查：性激素全套。,更年期骨痛的鉴别诊断,2.髋关节病变 滑膜炎：右侧多于左侧，双侧髋关节发病的占5%。髋关节滑膜炎的原因可能与病毒感染、创伤、细菌感染及过敏反应有关。起病或急或慢。患者述说大腿和膝关节前面或者侧方疼痛，查体可发现
7、避痛性步态，髋关节前面有触痛，活动范围受限并感到不适。X线未见异常。更年期女性不常见。 股骨头坏死：髋关节疼痛进行性加重，走路跛行，下蹲困难到不能。 X线片可见股骨头蚕食状或塌陷。系股骨头供血不良或瘀血所致。,更年期骨痛的鉴别诊断,3.腰背部疾病 要与腰肌劳损、腰背肌筋膜炎、第三横突综合症、腰间盘突出症、脊柱相关关节病、慢性盆腔炎腰背痛鉴别。,更年期（围绝经期）骨痛发生的原因,1.更年期雌激素水平下降，孕激素水平下降，骨矿含量亦表现逐年下降。表现在骨密度与线检查显示下降的原因与中医所说的“肾虚”有关。2. 骨细胞存在有雌激素受体，雌激素可以直接抑制破骨细胞的溶酶体活力，降低骨吸收，并调节成骨细
8、胞的功能，使骨代谢正常进行。,雌激素下降年龄曲线,孕激素亦随着增龄迅数减少,更年期（围绝经期）骨痛发生的原因,当雌激素水平急剧下降时，骨吸收及骨形成均加速，呈高转换型骨代谢，由于骨吸收过程较短，使骨形成过程较长，而致骨吸收大于骨形成，造成骨质丢失。在溶媒体酶的作用下，产生骨痛症状。,更年期（围绝经期）骨痛发生的原因,围绝经期因雌激素急剧下降而导致的高转换型骨代谢，由于小梁骨（松质骨）的骨表面面积大于皮质骨，故骨丢失的部位严重程度均以小梁骨为主，如脊椎骨，桡骨远端就成为骨折最易发生的部位。,更年期骨痛主要检测方法,早期往往要依靠骨密度的测量。 严重的骨质疏松症在片上肉眼观就可明确诊断。在绝经前期
9、就应该在常规体检时检测骨密度。,什么叫做骨密度？,骨密度是骨质量的一个重要标志,反映骨质疏松程度,预测骨折危险性的重要依据.实际临床工作中通常用T值来判断骨密度是否正常。,什么叫做骨密度？,世界卫生组织（WHO）推荐的诊断标准是：骨密度T值-1.0SD为正常(一般人的T值在-11之间)；T值-2.5SD为骨量减少；T值-2.5SD为骨质疏松。严重骨质疏松症：骨密度低于年轻人平均值2.5SD，伴有一处或多处骨质疏松性骨折。,什么叫做骨密度？,骨密度的测量骨密度检查：即BMD tests，是确定骨骼健康状况的一种检查方法，可以鉴别骨质疏松症，预防骨折风险，监测骨质疏松症的治疗效果。人体多个部位都可
10、以进行骨密度测量，如髋部、脊椎、腕部、足跟等。 目前推荐的检查方法有：双能吸收法和定量CT法。,围绝经期骨痛的本质是骨质疏松症！,围绝经期的骨痛是伴随雌激素而出现的钙急剧丢失，是破骨细胞活性高于成骨细胞活性导致高代谢的结果，早期不产生症状，等到产生骨痛症状时，钙丢失已超过30%！这时也就是骨质疏松症。所以被称作“沉默的杀手”！ 10月20日，国际骨质疏松日！,骨质疏松症的其它原因,遗传因素个体因素卵巢早衰，运动减少饮食因素刻意减肥损伤因素继发性损伤长期卧床长期使用糖皮质激素等,骨质疏松症患病率高，是围绝经期骨痛的本质！,骨痛是骨质疏松症最主要的症状，也是更年期综合症的重要类型。 研究显示：绝经
11、期及绝经后骨质疏松患者，背痛的发生率高达75，继续发展，会发生骨折；骨质疏松骨折患者中，大多数患者都有骨痛表现；有多处椎体骨折的患者中，40以上会出现背痛加重、背部活动受限的症状，身高由此“缩水”，成为“现实版的刘罗锅”！,骨质疏松性骨痛的危害,骨痛影响患者日常活动和工作加重骨质疏松、影响骨折愈合生活质量明显下降活动量下降，增加卧床时间疼痛引起平衡力下降，易引发骨折,骨痛反过来加重骨质疏松,骨质疏松性骨痛、尤其是骨折后骨痛,卧床时间延长,急性骨丢失,加重骨质疏松、影响骨折愈合,骨痛加重,骨质疏松症的分类,原发性：1型 绝经后 2型 老年性继发性 各种创伤或病理性改变,怎么办？,首先是预防 运动
12、 饮食 生活习惯及观念,适度运动,选择是个人爱好的运动，每周4次，每次半小时。 球类 慢跑或走路 游泳 健身,体育运动可使围绝经期妇女体内雌激素水平提高，促进骨代谢。户外运动不仅可以接受充足的阳光，增加体内维生素D的合成，还能通过肌肉活动产生对骨的应力，刺激骨形成，增加骨量，使抗骨折能力提高。应该注意的是，运动的时间和运动强度要因人而异，循序渐进，不要过度疲劳。患有心脏疾病、呼吸系统疾病、高血压病的患者，要根据医生诊断选择适宜的运动方式。,饮食补充,围绝经期妇女每天钙的摄入量不能少于800毫克。食物中的牛奶、乳制品、大豆、鱼虾、海带、紫菜、黄绿色蔬菜等是最好的钙源，必要时也可在医生指导下选择钙
13、制剂治疗。 围绝经期妇女的妇女除了补钙还应适量补充维生素D3，以维持体内钙、磷的代谢。人体所需的维生素D通过膳食和皮肤合成两种途径获得。可适量多吃些动物肝脏、鱼卵、奶油、坚果、蛋黄、瘦肉等富含维生素D的食物及多晒太阳，以补充维生素D3。,限制不良嗜好,围绝经期妇女应养成良好的生活习惯，保持合适的体重，不吸烟，限酒量，少喝咖啡。,怎么办？,安全基础上的激素替代疗法 倍美丽，倍美安 利维爱 尼尔雌醇 中药补肾药物,雌激素使用的注意事项,雌激素替代治疗并非人人皆宜，哪些情况是禁忌？1.患有子宫内膜癌、乳腺癌、黑色素瘤、血栓性疾病;2.急性肝、肾功能不全，不明原因阴道出血;3.近期患有严重缺血性心肌病
14、、子宫肌瘤、高血压未得到有效控制、高血脂、偏头痛、癫痫、胆结石等症的患者。,怎么办？,鲑鱼降钙素的结构,32个氨基酸组成的多肽在所有降钙素中鲑鱼降钙素的生物活性最高，是人降钙素的40-50倍密盖息为人工合成鲑鱼降钙素,鲑鱼降钙素作用机制,通过多种机制快速、显著缓解骨痛抑制破骨细胞，减少骨溶解通过抑制骨丢失，有效调节钙磷平衡，避免病理性骨折,镇痛机制,降钙素受体在CNS的分布情况,降钙素结合位点组织浓度(fmol/mg)(5例动物实验),Fischer JA, et al. Calcitonin: Regional distribution of the hormone and its bind
15、ing sites in the human brain and pituitary.Proc. Natn. Acad. Sci. USA 1981,降钙素作用于神经中枢的特异性降钙素受体，它们主要分布在控制疼痛的下丘脑区域,降钙素多种途径快速解除骨痛,降钙素,调节神经细胞内钙离子浓度,抑制炎症组织生成前列腺素,升高内啡肽,CNS受体,快速、直接,长期、间接,逆转骨丢失,急性疼痛,慢性疼痛,Azria M, et al. Possible mechanisms of the analgesic action of calcitonin. Bone. 2002;30(suppl):80s-83s
16、,注：以上部分结果为动物研究结果,破骨细胞在吞噬骨头，在骨小梁上形成吸收陷窝,给予降钙素后，破骨细胞萎缩并失去活性,降钙素抑制骨吸收 降低骨转换率,鲑鱼降钙素能够适度抑制骨转换,降钙素通过抑制破骨细胞前体向破骨细胞的转化，减少破骨细胞的数量，抑制骨吸收。这种过程是可逆的,双膦酸盐直接作用于破骨细胞，干扰细胞内代谢并导致破骨细胞调亡。这个过程是不可逆的,双膦酸盐,干扰破骨细胞代谢，导致细胞死亡,郭世绂，骨质疏松基础与临床。天津科学技术出版社，2001年，P495廖二元，代谢性骨病。人民卫生出版社，2003年，P633,降钙素,两种骨吸收抑制剂作用机制比较,鲑鱼降钙素有效治疗骨质疏松,鲑鱼降钙素,
17、解除骨痛,抑制骨吸收,提高骨密度,改善骨质量,降低骨质疏松骨折发生率,有益于骨质疏松骨折愈合,密钙息用法用量,注射剂：50U/支，初始1支/d,肌注，连用7d,之后隔日1支，用7支，再后2支/w。骨密度-4.0以上经过注射治疗2月后，可改用喷鼻剂。喷鼻剂：急性疼痛2次/d,待疼痛缓解后，1次/d.,密盖息应用的注意事项,使用过程中要注意补充外源性钙剂；长期治疗者每月检查尿沉渣1次。有过敏史者用药前可先用1：100降钙素稀释做皮试。对本品过敏者、孕妇、哺乳期妇女禁用。 不良反应：可见恶心、呕吐、面部潮红、发热等及耳鸣、眩晕、哮喘和便意等，大剂量作短期治疗时易引起继发性甲状腺功能低下，可增加垂体肿瘤发生率。停药对症治疗，,怎么办？,其它钙调解剂 二磷酸盐（天可，密固达） 中药补钙剂 先灵骨葆，骨松宝 金天格。 辩证应用中草药,怎么办？,其它辅助治疗药 缓解疼痛：非甾体消炎药 软骨修复药： 玻璃酸钠注射剂 氨基葡萄糖类,怎么办？,非药物疗法。对于各种药物治疗都有禁忌症的，可以采用： 中药药物外敷、熏蒸、离子导入 理疗：超声波刺激、超短波、电脑中频电刺激 针刺疗法，点穴 其他：掌拍疗法,谢谢大家,
