1、1,口服避孕药（Oral Contraceptives） 的临床应用,避孕,口服避孕药的有效率几乎近100 ，其实际应用中的意外妊娠率仅为0.00.4每百妇女年，使妇女主动掌握生育意愿，保护女性生殖健康，提高妇女在家庭和社会中的地位,2,3,英国德国意大利瑞典 1992199319921994口服避孕药 39 53 30 38针剂避孕药 0.4 0.2 0 2宫内节育器 7 12 8 21障碍法 21 13 30 23绝育 26 10 1 5安全期法 1.5 7 6 6性交中断法 1 1 18 3不采取任何方法 4 3 5 2,90年代,欧洲,1545岁妇女使用各种避孕方法的比例 (),Int
2、ernational Health Foundation of The Reproductive Revolution, 1994, 38-55,中国节育方法状况(%),方法 1982 1987 1995 1999 2000 宫内节育器 50.1 40.7 41.7 45.5 46.3 女性绝育术 25.5 36.1 39.9 38.2 37.6 男性节育术 9.9 11.6 10.6 9.2 8.9 口服避孕药 8.2 6.1 3.2 2.6 2.1 避孕套 2.1 3.8 3.7 3.9 4.3 杀精剂 0.2 0.9 0.6 0.3 0.3 其他 4.0 0.8 0.3 0.2 0.5,
3、4,Compound oral contraceptive （COC）,合成孕激素-negative feed-back on hypothalamus-FSH and LH inhibited.雌激素:乙炔雌二醇 Ethinyl estradiol (EE)-FSH and LH inhibited,5,COC 作用机理,抑止排卵 抑制下丘脑GnRH 抑制 pituitary-FSH LH No LH surge-抑止排卵抑制卵泡生长宫颈粘液-Viscous and scant子宫内膜不利着床影响输卵管蠕动避孕效果: 99.956%,6,7,降低口服避孕药中雌激素的含量(ug),过去40多年
4、来口服避孕药中雌激素含量变化的趋势,乙炔雌二醇,时间（年,OCOs,Marvelon EE30 ug desogestrel 150 ug （妈富隆） （ 去氧孕烯）Mercilon 20 desogestrel 150 ug (美欣乐） （ 去氧孕烯）Diane-35 35 cyproterone acetate 2,000 ug( 达英-35） （醋酸环丙孕酮）Minulet 30 gestodene 75 ug(敏定偶) (孕二烯酮）Levonorgestrel 30 levonorgestrel 150 ug (复方左炔诺酮) （左炔诺酮）,8,降低 EE的量，降低 COC 副反应。减
5、少血栓形成 （中风）减少恶心，呕吐，体重增加，乳房涨痛,9,不同孕激素的比较,天然孕酮衍生物 优点:无雄激素作用 缺点:首过效应，剂量大. 微粒化孕酮：100200mg/天， ，17-羟孕酮衍生物 优点: 抗雄激素，如环丙孕酮（CPA ）2mg ， 可用于 PCOS。 缺点: 与孕激素受体结合力低，剂量大19-去甲睾酮衍生物 优点：孕激素受体亲和力强，剂量小， 缺点：与雄激素受体结合，发挥雄激素作用，影响脂代谢,10,11,中孕激素的发展第一代孕激素：炔诺酮(Norethindrone) 甲地孕酮(Megestrol)第二代孕激素：左旋 -1-甲基炔诺酮 (L-Norgestrel)第三代孕激
6、素：去氧孕烯（地索高诺酮）(DSG)孕二烯酮(GSD)炔诺圬脂,OCOs,Marvelon EE 30 ug desogestrel 150 ug （妈富隆） （ 去氧孕烯）Mercilon 20 desogestrel 150 ug (美欣乐） （ 去氧孕烯）Diane-35 35 cyproterone acetate 2000 ug( 达英-35） （醋酸环丙孕酮）Minulet 30 gestodene 75 ug (敏定偶) (孕二烯酮）Levonorgestrel 30 levonorgestrel 150 ug (复方左炔诺酮 ) （左炔诺酮）,12,正常月经：COCs月经5天内
7、开始服用，不必其它避孕方法。 COCs月经第5天后开始服用，必需其它避孕方法7天。,13,During Amenorrhea （闭经时）,COCs 随时可开始服用注意开始阶段加用其他的避孕措施,14,哺乳期,国内，哺乳期禁用COCS，单一孕激素的避孕药可以用国外，六个月以内不用COCS，6个月后可以开始用不哺乳，产后三周可以用（国内外都可以用）,15,药物交叉反应,降低OC 作用，发生突破性出血，或增加受孕：如.利福平， 巴比妥, 苯妥英，卡马西平等广谱抗生素如 ： 氨苄青霉素 ，强力霉素 等，干扰肠道细菌，降低EE重吸收 (BNF 2003).6，1,16,口服避孕药 用于妇科疾病治疗,17
8、,18,子宫内膜异位症OC使用者子宫内膜异位症的 风险下降0.4RR=0.4。（Vessey等1993年报道）OC显著减少月经血量，减轻症状，可使病灶稳定 remain stable。,COC适用于轻中度患者，有生育要求者，术后复发者；手术前后的辅助治疗。月经第5天始服0c(如妈富隆)1片天21天，该方法经济可长期使用。3-6 months.用药期加强 follow-up.,19,盆腔炎,口服避孕药可减少盆腔炎的发生OC服用与不用服用者比较， 盆腔炎的发生率减少，相对危险度(RR)为0.20.8。COC中的孕激素使宫颈粘液粘稠形成栓子，不利于微生物上行，（不包括衣原体）是防止上生殖道感染的主要
9、机制；同时OC缩短经期和减少月经量，从而减少可能污染的经血逆流至输卵管和腹腔。,20,异位妊娠,近年来国内外报道，一般人群中异位妊娠的发病率呈上升趋势，而异位妊娠是妊娠前半期孕妇死亡的主要原因。COC首先通过有效防止排卵和受精，显著减少异位妊娠，也可通过减少及减轻盆腔炎的炎症反应而避免异位妊娠。,21,异位妊娠,22,发生率,Per1000 woman-years. Franks, Sivin,减少痛经,大量研究证实，OC可以有效治疗原发性痛经，使50 的痛经者完全缓解，40明显减轻OC可以通过抑制排卵，减少前列腺素F2ct和血栓素B2，减少子宫内膜厚度，使产生前列腺素的月经血量减少，从而降低
10、痛经单相配方制剂比三相制剂有更好的疗效,23,功能性子宫出血,功能性子官出血的发病率约占妇科门诊患者的10 无排卵型占70 一80 ，多见于青春期及绝经过渡期妇女有排卵型占20 一30 ，多见于育龄期妇女,24,功能性子宫出血,根据出血机理治疗可分为雌激素内膜生长法、孕激素内膜脱落法、孕激素内膜萎缩法、一般的止血治疗 COC是使用方便且见效快的一种止血方法，是使用外源性的激素控制月经周期，使之有规律，能够避孕又减少月经出血,25,治疗功能性子宫出血,26,图：同服药前相比，服妈富隆后，月经持续时间的变化 (%妇女，n=11,605),参考文献：Bilotta P, et al. Arzneim
11、ittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4,减少缺铁性贫血,27,图：同服药前相比，服妈富隆后，月经量的变化 (%妇女，n=11,605),Bilotta P, et al. Arzneimittelforsch/Drug Res 1988;38:932-4,参,考,28,功血-止血,1. 雌激素止血2. 孕激素止血3. COC止血,复方口服避孕药止血机制,含高效雌激素和孕激素。在数小时内雌激素使子宫内膜增殖，然后孕激素转化子宫内膜。适用于不同子宫内膜厚度的患者。,复方口服避孕药止血方法,青春期或育龄期功血：出血量多Hb8gdl，大剂量激素快速止血复方OC(妈富隆)，
12、视出血情况可采用1-2片，3次天或2次天；24-48h起效，3-5天止血，止血后每3天减量1次，每次减13药，减至1片时维持，总计21天停药，月经来潮,30,围绝经期功血：可用孕激素(内膜萎缩法)治疗，但一定要行诊断性刮宫，除外内膜病变，调整月经周期可用COC。用药方法同避孕一样，用3个周期。围绝经期 COC还有其他益处，如缓解低雌激素症状，保护子宫内膜，减少骨质丢失，减少子宫内膜异位症的发生。,31,不适于高血压 、糖尿病、血栓性疾病和吸烟等人群。,32,33,功血-调经.,1.止血周期25-40-60天,取决于贫血程度2.止血周期,月经后内膜7mm,可用COC. 3.月经后半期孕素调经.4
13、.序贯法调经 （E + P ).,34,22、T 3、INS 抵抗，E升高，P降低4、肥胖，5、PCO，卵泡中止发育6、内膜：增生，增生过长，腺癌7、功血，闭经8, hyperinsulinemia, diabetes 2,37,OC对PCOS的作用,1、抑制 HP2、LH “P”作用3、泡膜细胞合成 T4、防止内膜增生过长5、内膜萎缩，保持“月经”6、过多卵泡发育抑制，卵巢缩小, 为诱发排卵准备(7、已婚： 促排卵受孕),38,PCOS短效口服避孕药的应用,周期法: 21天/周期“撤血”后3-5天开始连续法:42天/周期22天开始加补雌激素，( E2 1mg/d ),高雄激素症,39,参考文
14、献: Bilotta P, et al. Arzneimittelforsch / Drug Res 1988; 38: 932-4,图：治疗雄激素过高的症状,0 3 6,0 3 6,0 3 6,痤疮,皮脂溢性皮炎,多毛症,减少卵巢功能性囊肿,1534岁妇女每年有160,000妇女因此症而需住院手术用复方 OC (EE 20 or 30 ug 加孕激素)，功能性囊肿减少48%Remnant ovary syndrome残余卵巢综合症,40,OC与乳腺良性疾病,41,Brinton(1981)将良性乳腺病分为四类： 纤维腺瘤 慢性囊性乳腺病 未活检的乳腺肿块 其他良性乳腺疾OC对乳腺良性疾病均有
15、保护作用，随着使用时间的延长，危险性更降低。,42,禁忌症 深静脉血栓史(DVT) (不包括浅静脉曲张)冠心病、中风严重高血压严重心肺功能不全 (SBE, 房颤）糖尿病合并血管并发症肝、肾功能不全， 肝硬化 肝癌、肝 瘤 ICP,禁忌症,乳房癌、子宫内膜癌、其他激素依赖性肿瘤子宫出血原因不明可疑妊娠35岁以上吸烟的女性, 35岁以上偏头痛的女性, 或有定位神经症状。,43,非禁忌症,HIVTB甲亢，甲减贫血滋养细胞疾病,44,口服避孕药和恶性肿瘤的关系,45,乳腺癌 and OC,25 countries, 54 epidemiologic studies:Breast cancer pati
16、ents 53,297Control 100,239结果:1.现在用 药 RR= 1.24 2.仃服 OC 1 to 4 years RR= 1.16,46,乳腺癌 and OC,3.仃服 OC ten years RR= 1.01 4. OC users 转移 较少 RR=0.88,47,不同年龄组宫颈癌死亡率与OC关系,48,2313135-34宫颈癌的死亡率几乎为0，而93服用OC的女性小于34岁，因此提示服用OC与宫颈癌的关系很小。,GYNECOLOGIC ONCOLOGY 62, 344352 (1996),降低卵巢癌的危险,49,1977年开始注意到对卵巢癌有保护作用有10个研究确
17、认可以减少50%英国的研究对4600妇女25年随访，用OC者卵巢癌危险减少5倍,参考文献：Stanford JL.Oral contraceptives and neoplasia of the ovaries. Contraception, 1991;43:543-56,减少子宫内膜癌,USA：1998, 36,000人诊断为宫内膜癌80年代以来,流行病学调查，证实OC可降低 子宫内膜癌50%。,50,OC剂量与子宫内膜癌,51,高剂量 E / 低剂量 P1.10 (0.13 - 9.96)低剂量 E / 高剂量 P0.00 (0.00 - 1.08)高剂量 E / 高剂量 P0.15 (0
18、.05 - 0.50)低剂量 E / 低剂量 P0.59 (0.26 - 1.30),: Rosenblatt and Thomas 1991,结肠直肠癌,结肠直肠癌是仪次于肺癌的常见致命恶性肿瘤，结肠直肠癌的病因复杂，很难用一个因素来解释。流行病学调查研究表明围绝经期妇女结肠直肠癌发生危险上升，而服用OC可降低其发生危险。,52,意大利的一项研究证实，使用OC与结肠癌发生机率降低37相关(OR 0.63；95 CI 0.450.87)，随使用时间延长，降低幅度增加。使用OC96个月较从未使用过妇女，患结肠直肠癌的机率减少了40(RR 0.6，95 CI 0.40.89),53,雌激素引起的胆汁合成和分泌的良性改变,减少胆酸在结肠中停留。在结肠上皮细胞中已发现雌激素受体，在体研究表明雌激素受体可抑制上皮增生OC还可降低结肠直肠癌腺瘤性息肉的发生率。,54,THANK YOU!,55,
