1、出血性疾病,大连医科大学附属第一医院 贾治林 2016.11.14,特发性血小板减少紫癜(Idiopathic thrombocytopenic purpura ITP)免疫性血小板减少症 (immune thrombocytopenia ITP),1,了解病因和发病机制,2,3,熟悉鉴别诊断,讲授目的和要求,掌握临床表现、诊断标准、治 疗原则,一、概 念,是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病（Hemorrhagic Disease)。 年发病率5-10/10万，半数儿童。多于感染后数天或数周内。70%80%的患儿可以痊愈，而余下的20%30%可能发展为慢性ITP。 成人ITP以育龄
2、妇女居多，约80%的患者呈慢性过程。,感染:细菌或病毒 免疫因素 脾的作用 女性多见，可能与雌激素有关,二、病因和发病机制,血小板破坏增多：抗血小板自身抗体血小板生成减少：骨髓中血小板分化和成熟障碍、 血小板生成素(TPO)可促进ITP患 者巨核细胞的分化与成熟。,1951年Dr William Harrington将ITP患者的血浆输给自己和志愿者,出现了一过性严重plt减少。,三、临床表现,出 血,血象 血小板明显减少，急性型发作期血小板常低于20109/L，慢性型常为3080109/L，血小板体积常增大。红细胞、白细胞及分类多正常。 止血和血液凝固试验 出血时间延长，凝血机制及纤溶机制检
3、查正常。 血小板生存时间 90%明显缩短。 血小板抗体升高,四、实验室检查,血小板寿命检测 1.同位素测定法：111In，51Cr标记 2.非同位素测定法：丙二醛与TXB2法 3.网织血小板检测法 抗核抗体等抗体检测,实验室检查,实验室检查：骨髓检查,1.巨核细胞大多增多； 2.巨核细胞发育成熟障碍：巨核细胞体积变小，胞浆颗粒减少，幼稚巨核细胞增多，产板巨核细胞减少； 3.红系和粒、单核系正常。,实验室检查：骨髓检查,特发性血小板减少性紫癜骨髓报告,1.皮肤粘膜及内脏广泛性出血；2.多次检查血小板计数减少；3.脾不大；4.骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；5.糖皮质激素或脾切除治疗有效；6.
4、排除其他继发性血小板减少症。,五、诊 断,出血,出血,过多,ITP如合并自身免疫性溶血性贫血时称Evans综合征,急慢性ITP的鉴别,再生障碍性贫血（AA)白血病(Leukemia)骨髓增生异常综合征（MDS）系统性红斑狼疮（SLE）药物性免疫性血小板减少,鉴别诊断,六、治 疗,ITP急症处理,慢性ITP的初始治疗,慢性难治性ITP的治疗,其它治疗,出血重者：卧床休息，软食，避免刷牙等。 止血药：云南白药胶囊、酚磺乙胺等,一般治疗,适应症：plt20109/L； 活动性出血； 近期将手术或分娩者。主要治疗：1.血小板输注 2.静脉输注丙种球蛋白(IVIg) 0.4g/kg.dd或 1.0g/k
5、g.d d 3.大剂量甲基强的松龙1.0g/d3d 4.血浆置换,急症处理,治疗目的:使plt升到安全水平，防止严重出血，而 不是使plt计数达到正常。治疗前应评价患者的风险/收益比。 1.对于plt30109/L，无明显出血的患者一般无须治疗。 2.仅在患者可能进行其他可引起出血的处置时，如手术、拔牙或分娩，才需要治疗。,慢性ITP初始治疗,2,静脉输注丙种球蛋白,慢性ITP初始治疗,3,脾切除术,肾上腺糖皮质激素（首选）,成人ITP的首选药物，近期有效率80%。作用机制：减少血小板抗体的产生及减轻抗原抗体结合；抑制单核巨噬细胞对plt的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及plt向外周
6、血释放。醋酸泼尼松：1mgkgd，plt正常渐减量，以510mg/d维持36个月。减量过程中易复发，仅1/3的患者可长期缓解。停药后仅10%20%的患者长期缓解无需治疗。如果足量泼尼松应用4周无效应考虑其他方法。地塞米松：40mg/d4d，若6个月内plt降至30109/L以下，则重复 1次，然后泼尼松15mg/d维持，并逐渐减量（最近欧美的指南已将大剂量地塞米松治疗列入ITP的一线治疗）。,肾上腺糖皮质激素,适应症：起效快，多用于临床出血症状较重、plt数目较低的重症ITP患者或者脾切除术前。机制: 封闭巨噬细胞Fc受体，plt破坏减少；抑制抗体产生。剂量：0.4g/(kgd)5d 或1.0
7、g/(kgd)1d 有效率：7592%57天起效，但不持久，一般不超过4周,极少数病例表现为持续反应。,静脉输注丙球,脾切除术,适应证：正规糖皮质激素治疗无效，病情迁延36个月； 泼尼松30mg/d维持者；有糖皮质激素使用禁忌 证；51Cr扫描脾区放射指数增高；禁忌证：年龄2岁；妊娠期；因其他疾病不能耐受手术； 有效率：70%90%；,慢性难治性ITP定义,标准剂量糖皮质激素治疗无效,PLT 30109/L,无引起PLT减少的其它原因,ITP病程 6个月,难治性ITP,占ITP的11% 35%,环孢素A(CsA) 用量46mgkgd3月，有效率65%左右。环磷酰胺和硫唑嘌呤30%的慢性ITP有
8、效，一般50150 mg/d，起效慢，常于治疗后12月起效，停药后易复发，与糖皮质激素有协同效应。,免疫抑制剂(二线治疗）,骁悉(MMF)抑制、淋巴细胞增殖，抑制抗体生成剂量1.5g/d，36月 长春新碱 常与其他药物合用，很少单用。一般12mg/d，每周1次。完全缓解率25%50%，维持时间短。,免疫抑制剂,作用机制: 免疫调节，影响Fc受体或Th/Ts数量和 比例 常用剂量: 0.2g，tid, po 起效慢，多在3个月后plt升高,需逐步减量，若6个月内停药大多数患者很快复发，若维持治疗达 1年以上，部分患者可在停药后持续缓解。与泼尼松有协同作用，合用可减少泼尼松用量，尤其适用于需较大量
9、泼尼松维持治疗的患者。副作用主要为肝功损害，月经减少，偶有多毛，停药后可恢复。,达那唑,美罗华 一种针对B淋巴细胞CD20抗原的单抗，能特异性结合并溶解CD20+B淋巴细胞，阻止自身抗体的产生，近来有用于治疗难治性ITP 。用法：375mg/m2,1/w4次有效率50%左右该药价格昂贵 ,临床应用较少,远期疗效需进一步观察。,抗CD20单抗,重组人血小板生成素 (rhTPO) 是刺激巨核细胞系生长、分化、成熟的一种细胞因子。2w。 白介素-11（IL-11),促血小板生长因子,清除幽门螺杆菌(HP)、氨磷汀、 脾区放疗等。,其它治疗,皮肤粘膜出血 及内脏出血,首选激素治疗,脾切除,小结,骨髓象
10、示巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。,过敏性紫癜（allergic purpura AP）,大连医科大学附属第一医院血液科,一、概 述,是一类常见的血管变态反应性疾病；发病具有季节性特征，春、秋、冬季均可发病，夏季少见；多发于学龄前和学龄期儿童，男孩发病率高于女孩；临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、腹痛、便血及蛋白尿、血尿；,二、病因及发病机制,病因不清：,1）感染：细菌、病毒、寄生虫等。 2）食物：牛奶、蛋、鱼虾等。 3）药物：抗生素类、磺胺类、解热镇痛、噻嗪等。 4）其他：花粉、尘埃、菌苗或疫苗接种、虫咬、受凉及寒冷刺激等,易感者,致病因素,发病机理,免疫因素介导的全身血管炎症,IgA介导的
11、系统性血管炎,三、临床表现,多数患者发病前1-3周有乏力、发热、全身不适及上呼吸道感染史。随后出现皮肤紫癜。也可早期皮肤紫癜不明显而以腹痛、关节痛为早期症状。,1.单纯型：为最常见类型，几乎所有的患者均出现皮肤紫癜。 多见于：四肢及臀部、对称分布、伸侧较多、分批出现，面部及躯干较少，初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退，可伴有荨麻疹和血管神经性水肿。,临床分型,2.腹型（Henoch型） 半数以上患者出现反复的阵发性腹痛，位于脐周、下腹部,可伴呕吐，但呕血少见，部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔。,3.关节型（Schnlein型） 约15%-20%患者
12、出现关节肿胀疼痛，膝、踝大关节最常受累, 少数累及肘、腕、指等关节； 关节腔常有积液，关节症状消失较快； 不留后遗症；,4.肾型：病情最重。 症状轻重不一，可反复发作 轻者仅出现镜下血尿，轻微蛋白尿。 重者出现大量蛋白尿，病程呈肾病综合征和慢性肾炎过程，出现水肿、少尿、高血压等 偶为急性肾功能衰竭 约6%的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症,5.混合型 皮肤紫癜合并有上述两种以上临床表现6.其他 中枢神经系统受累，视神经萎缩，虹膜炎，视网膜出血等。,四、实验室检查,血常规 大多正常。出凝血检查 出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患者毛细血管脆性试验阳性。尿常规 可有红细胞、蛋白、管型便潜血 可
13、为阳性,发病前1-3周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴腹痛、关节痛和血尿。血小板计数、功能、凝血相关检查正常。排除其他原因所致的血管炎和紫癜。,五、诊 断,鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癜系统性红斑狼疮风湿性关节炎肾小球肾炎外科急腹症,六、治疗,消除致病因素积极寻找和去除诱因是治疗该病的最佳途径治疗感染，驱虫，避免可疑食物、药物、注意保暖室内卫生，多饮水,促进毒性物质的排出。可以行过敏原筛查实验寻找过敏物质,一般治疗抗组胺药物和钙剂：氯雷他定、扑尔敏等改善血管脆性：大量维生素C（5-10g/d)静点，曲克芦丁等,
14、分型治疗,1.紫癜型：应用抗组胺药及钙剂治疗，一般无需用激素。2.腹型：单纯应用抑酸剂、胃黏膜保护剂、解痉药效不佳，需配合激素治疗，可予泼尼松1-2mg/kg/d，持续1-2周，逐渐减量，总疗程2-3周。对于缓解胃肠道绞痛、出血症状有较好效果。3.关节型：单用解热镇痛药物效果不佳，可试用激素治疗，对于缓解关节症状有明确疗效。4.肾型：肾脏的受损程度是决定治疗及预后的关键。,免疫抑制剂,适用于肾型患者环磷酰胺冲击硫唑嘌呤环孢霉素A来氟米特及霉酚酸酯,抗凝与抗血小板聚集适用于肾型患者低分子肝素皮下注射华法林尿激酶复方丹参,过敏性紫癜的日常防护去除可能的过敏原。 注意休息，避免劳累。 注意保暖，防止感冒。 避免情绪波动，防止昆虫叮咬。 避免服用可能引起过敏的药物。 控制和预防感染，在有明确的感染或感染灶时选用敏感的抗生素，但应避免盲目地预防性使用抗生素。 注意饮食，禁食 生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食品；肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等高动物蛋白食品；饮料、小食品等方便食品。,七、预 后预后一般良好，大多数呈自限性，约4周左右，1/3的患者可能复发；少数重症患儿可死于肠出血、肠套叠、肠坏死或急性肾衰竭；40-50%的HSP患者出现肾炎，肾脏的病理变化是预后关键因素，轻度的肾脏病理变化多可恢复，相反，由紫癜性肾炎引发肾病综合征者预后不佳。,
