1、主动脉夹层护理查房,心内科 杨李蓉2013-7,时间：2013年07月31日地点：心内科医生办公室主持人：心内科护士长 陈时爱参加人员：心内科全体护士,概念,（主动脉夹层也称主动脉夹层动 脉瘤）是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿（在动脉内形成真、假两腔），随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤。患者出现一系列包括撕裂样、刀割样疼痛的表现多见于40-70岁中老年人，约70的患者有高血压病史。,分型,Stanford分型（根据内膜撕裂部位和主动脉夹层动脉瘤扩展的范围） A 型（相当于DeBakey
2、I 型和II型），夹层累及升主动脉，无论远端范围如何。2/3 B 型（相当于DeBakeyIII型），又称远端型。夹层累及左锁骨下动脉开口以远的降主动脉。1/3 DeBakey分型里又根据累计范围又分为a（横膈以上）和b（横膈以下）。急性（2W）； 慢性(2M)； 亚急性(2WT2M)。,DeBakey分型：, A型 （Stanford B型（Stanford）,临床表现 多样性,复杂性,易漏诊,易误诊,疼痛：90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排除急性心肌梗塞。高血压：患者因剧痛
3、而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者；上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者（夹层波及主动脉远端血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎）；上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。,辅助检查,X线胸片心脏超声磁共振成像主动脉造影对诊断AD有很大帮助CTA :胸腹主动脉稍扩张 附壁血栓形成,定时炸弹,实验室检查,RBC及Hb可降低（假腔过大）；蛋白尿、管型及红细胞，肾功能改变；乳酸脱氢酶及胆红素
4、可增高（溶血）；尿淀粉酶可增高（胰头出血时）；心肌酶谱可增高（冠状动脉受累）,治疗,非手术治疗：控制心搏出量和血压， 防止主动脉进一步扩张和破裂。1、止痛：杜冷丁、吗啡、曲马多。2、降压：硝普钠泵入。3、减慢心率，减弱心肌收缩力：倍他乐克4、镇静：安定、阿普唑仑手术治疗：人工血管置换术介入治疗：支架植入术突发、病情凶险， 死亡率 ：48小时内 70 一周内 90 院内治疗 27,介入手术治疗,手术方法： 1）经桡动脉、肱动脉或股动脉径路作大动脉造影 2）切开并分离出股动脉，穿刺股动脉，插入动脉鞘，送入软导丝进入升主动脉并确信在真腔内后，以交换的方法送入硬导丝； 3）送入支架导管，再次升主动脉造
5、影调整好支架位置后释放支架； 4）作升主动脉造影了解治疗效果； 5）缝合股动脉及切口。,堵,隔,一、病例简介,1、现病史 心内科65床患者，周年生，男，55岁，因洗澡时突发胸骨后撕裂样剧痛，向背部放射，伴大汗，持续不缓解，于7-5 1:00平车入院。2、体格检查（1）术前查体：T 36.5，P 76次/分，R 20次/分，BP 170/100（左上肢）、175/105（右上肢），神清，呼吸平稳，大汗淋漓，急性病容，平车推入病房，恐惧状态，被动体位，全身皮肤黏膜无出血及黄染，听诊双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。（2）术后查体：T 36.5，P 95次/分，R 20次/分，BP 140/70（左上肢）
6、、133/65（右上肢），神清，右侧股动脉切口处缝合包扎，伤口敷料干洁、固定，无渗血，足背动脉搏动良好。,4、特殊检查： 心脏彩超示：LA29mm,LV46mm,RV28mm,RA30mm,EF66%，主动脉瓣退行性变并轻度返流；二、三尖瓣轻度返流；左室舒张期顺应性减退。 CTA提示：主动脉夹层（B型）5、阳性体征： 7-5 BUN 10.14mmol/h ; 7-8 BUN 9.24mmol/h6、入院诊断： 主动脉夹层（B型） 高血压病三级（极高危组）7、治疗措施 患者入院后告病危，绝对卧床休息，吸氧，行心电监测，完善相关检查，给予硝普钠、硝苯地平片、盐酸特拉唑嗪胶囊降压，吗啡止痛、倍他乐
7、克控制心室率、减轻心脏收缩力，可定调脂、麻仁胶囊通便等对症支持治疗后，于7-7 13:50已在局麻下行主动脉覆膜支架植入术，术毕予以头孢西丁钠抗感染、退热，继续磷酸肌酸钠护心等处理。现患者病情稳定。病史汇报完毕。,二、 根据患者存在的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施以及护理评价,常见的护理诊断有：疼痛：与血管撕裂有关。恐惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关。自理能力下降：与病情危重及医源性限制有关。有感染的危险：与植入药物支架有关。知识缺乏：知识来源受限，缺乏疾病知识及康复知识。潜在并发症：术后出血、夹层破裂、猝死。有便秘的危险：与绝对卧床休息有关。舒适的改变：与医源性限制有关。
8、,疼痛：与血管撕裂有关,护理目标 ：减少疼痛发作次数护理措施：1.绝对卧床休息,采取舒适的体位，避免剧烈翻身，避免情绪激动。限制探视，减少干扰。 2.止痛：遵医嘱使用止痛药物，如吗啡、曲马多等，有效缓解疼痛，注意药物的不良反应。3.控制血压：遵医嘱使用硝普钠持续泵入，严密监测血压的变化，尽可能将血压控制在低的状态。并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。告知患者口服硝苯地平片和盐酸特拉唑嗪胶囊的用法、时间和剂量，告知患者其作用和不良反应。4.持续低流量吸氧。5.给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化、富含纤维素的食物，少量多餐。护理评价：患者未诉不适。,恐
9、惧、焦虑：与环境陌生，担心疾病愈后有关,护理目标：患者恐惧心理减轻护理措施：1.心理护理，帮助病人树立战胜疾病的信心。2.做好入院宣教，协助患者熟悉同室病友及医院环境。3.保持环境安静，防止不良刺激。4.向病人解释，不良情绪会增加机体耗氧量，影响血压、心率变化，不利疾病的控制。5.告知病人，手术正在积极准备中，指导病人配合治疗和护 理活动，并介绍同类手术成功事例。6.家属陪同。护理评价：患者恐惧、焦虑心理有所减轻。,知识缺乏：缺乏疾病相关知识,护理目标：使患者了解主动脉夹层的相关知识。护理措施：1、告知病人及家属保守疗法的重要性。2、向病人及家属解释手术治疗的必要性及大致的手术方式。3、向病人
10、解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。4、告知病人要随时报告疼痛的性质和变化情况。护理评价：患者对主动脉夹层的相关知识有所了解，了解自己的病情。,自理能力下降：与病情危重及医源性限制有关,护理目标：患者卧床期间感到舒适，未诉不适。护理措施：1.指导患者术前及术后三天大小便需在床上进行，避免排便时用力屏气，以防血压骤升导致夹层瘤破裂。一旦发生便秘应及时处理，切忌用力排便，可用开塞露塞肛或低压灌肠。2.预防下肢静脉血栓形成及废用性萎缩：术后取平卧位，穿刺侧肢体平伸制动12h，24h后床上轻微活动，72h后可酌情下床活动。卧床期间指导家属按摩下肢肌肉，协助患者进行肢体被动及主动功能锻炼。密切观
11、察下肢皮肤颜色及温度、足背动脉搏动。3.协助患者或指导家属行生活护理。护理评价：患者卧床期间感到舒适，未诉不适。,有感染的危险：与植入药物支架有关,护理目标：患者的感染得到控制，体温降至正常。护理措施：1.术前进行药物过敏试验，术前30min遵医嘱使用抗生素，术后严格遵医嘱按时使用抗生素。2.术后严格监测体温变化，每4h测体温1次。如有体温异常应缩短间隔时间，高热时遵医嘱使用物理降温或药物降温。3.病人高热时应注意观察有无感染发生，注意病人有无胸痛、胸闷或腹痛现象。病房每日进行空气消毒，限制家属探视。4.对持续高热或反复发热的患者进行心理护理，用专业知识消除患者患者心里的疑虑。护理评价：患者感
12、染已得到控制，7-15体温恢复正常。,潜在并发症：术后出血、夹层破裂、猝死,护理目标 ：早发现、早处理；遵医嘱用药；避免猝死发生。护理措施：1.心电监护，观察有无心律失常的发生。2.准备好抢救设备，如：除颤器、抢救车、吸引装置等，随时准备抢救。3.密切监测生命体征并详细记录危重病人护理单。4.重视病人主诉，密切观察患者神志、情绪、瞳孔、四肢活动情况。5.应严密观察切口渗血情况，有无血肿和瘀斑，右侧股动脉切口处加压包扎，术侧下肢平伸制动12h，绝对卧床休息24h，发现敷料浸湿及时更换，并通知医生予以相应处理。护理评价：患者未发生各类并发症。,舒适的改变：与医源性限制有关,护理目标：使患者生理、心
13、理舒适需求得到满足。护理措施：1.嘱患者绝对卧床休息，协助患者取舒适的体位。2.保持病室的安静，整洁。调节适宜的温度和湿度。3.保持床单位的清洁、整齐。及时更换潮湿的床单衣物。4.做好心理护理，减轻患者的心理负担。护理评价：患者生理、心理需求得到基本满足。,三、健康教育,禁止吸烟饮酒。疾病稳定期告知病人疾病相关知识。改变不良生活方式，建立良好的的生活习惯。告知患者所服用药品的名称、用法、用量、时间、目的、功效，长期服用的注意事项和主要不良反应，不可擅自调整、停服或漏服，提高患者的自我监测能力。监测血压、心率，把血压和心率控制在正常水平。,四、出院指导,（1）指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；合理安排工作、学习和生活。 (2)嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅； (3)指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动； (4)按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量； (5)教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；告知患者定期的随访和血压、心率控制至关重要。 (6)定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状应及时就诊； (7)患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。,讨论,在护理方面还需注意什么问题？,1：2：3：,RONGRONG,
