1、10.抗菌药物的合理使用,感染性疾病遍布临床各科室涉及人群广泛涉及每个人的各个器官组织抗菌药物品种多（200余种）抗菌药物是临床应用最广泛、用量最大的药物之一，也是滥用最严重的一类药物。2012年国家出台了很多管理法规,正确诊断和治疗，至关预后，防止耐药菌产生,PN:1945年问世，1976年耐药，间隔30年。大观霉素（淋病）：71年问世，85年耐药，间隔15年。利奈唑胺（linezolid，超级抗菌药）：2000年4月FDA批准，同年5-12月，报道5例耐药菌。目前：细菌耐药速度（2年）新药开发（10年），面对感染，将无药可用。中国是世界上抗菌药物滥用最为严重国家，住院患者79%,新生儿10
2、0%，大于世界平均30%。非医疗使用（农、牧业、养殖业）。,英国细菌学家亚历山大弗莱明，他在1928年发明了青霉素,1945 年用于临床,第一节 概 述,一、名称统一：抗微生物药(anti-microbialagents)：抗菌药物（抗菌素，抗生素，antibiotics）抗真菌药抗病毒药,主要病源微生物,细菌,肺炎链球菌,绿脓杆菌,白色念珠菌,酵母菌,沙眼衣原体,脲解支原体,主要病源微生物,艾滋病病毒,二、机体、抗菌药物及病原微生物（致病菌）间相互作用关系,抗菌药物作用靶点：致病菌，非人体组织给药方案的决定因素：人体、药物、致病菌依据：药动学（PK ，体内过程）+药效学（PD，作用）,三、药
3、动学参数（PK）,四、药效学参数（pharmacodynamics,PD）,1、耐药（drug resistance )：细菌对药物不敏感或者说产生了抵抗力。分固有耐药和获得性耐药.固有（绝对）耐药性：细菌天然遗传（如G- 杆菌对PN，链球菌对庆大）获得性耐药性：在应用过程中产生。多重耐药性（MDR）：病原体对多种抗菌药物耐药交叉耐药性：病原体之间的耐药性互相传递。使多种病原体同时对某种或某类抗菌药物耐药。多见于结构相似的抗菌药物之间。如大肠杆菌对喹诺酮类药物的交叉耐药率60%,2、化疗指数（chemotherapeutic index） ：是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数，一
4、般可用动物实验的。 LD50/ ED50 或 LD5/ ED95的比值表示。 3、抗菌后效应（post antibiotic effect，PAE）：是指细菌接触抗菌药物后，当抗菌药物被清除时，细菌生长仍在一定时间内受到持续抑制的效应。,氟喹诺酮类、氨基糖苷类、碳青霉烯类、大环内酯类、硝基咪唑类、林可霉素类、糖肽类等具有明显的PAE 。PAE对临床合理使用抗菌药物指导意义： 延长给药间隔。如对氨基糖苷类将传统日剂量分2一3次给药改为每日剂量一次给药。大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类药物的许多新品种PAE较长，可结合其药动学特点适当延长给药间隔时间。 给药剂量适当减少，减少药物ADR。对一些老
5、年人、少儿等特殊人群，为减少药物高浓度时可能导致的ADR ，对于一些PAE较长的药物可适当减少给药剂量。 对严重感染、混合感染及防止细菌产生耐药，采用联合使用抗菌药物方案。结合PAE可重新评价联合用药的合理性。,具有PAE药物,4、抗菌谱（antibacterial spectrum)：抗菌药物的抗菌范围（窄谱，广谱）。球菌：G+（金葡、溶链、肺链） G-(脑膜炎双球菌、淋球菌）杆菌：G+（白喉、破伤风、炭疽、气疽） G-(大肠、痢疾、流感、绿脓）,5、据对细菌作用性质，将抗菌药物分：杀菌剂和抑菌剂杀菌剂：不仅能抑制细菌生长繁殖，而且 能杀灭细菌的药物。分：繁殖期杀菌剂（类：-内酰胺类、喹诺酮
6、类）静止期杀菌剂（氨基糖苷类、多粘菌素类）,抑菌剂：抑制细菌生长繁殖的药物。抑菌剂分速效抑菌剂（四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类）和慢效抑菌剂（SN类）合用：+ 增效，但头孢与氨苷合用， 肾毒性增加 + 增效 +，相加 +，无影响。如流脑，PN+SD +，拮抗。如PN+四环或大环,6、据药浓对抗菌效应的影响，将杀菌剂分浓度（剂量）依赖型和时间（非浓度）依赖型杀菌剂时间依赖性杀菌剂：药物的杀菌作用与浓度关系不大，只要感染部位的药物浓度高于MIC即可发挥杀菌作用。需每日剂量多次给药或者间隔给药，代表药物: 多数-内酰胺类、大环、克林、万古、替考、利奈唑胺。剂量（浓度）依赖性杀菌剂：杀菌效
7、应的增强与药物浓度升高有关，浓度越高杀菌力越强。采取加大给药剂量减少给药次数，如一日剂量一次给药）代表药物:氟喹喏酮类、氨基糖甙类（PAE）,7、MIC：最低抑菌浓度8、MBC:最低杀菌浓度。 如MIC与MBC接近，该药可能为杀菌剂9、FIC:联合药敏指数。FIC=MICA(合用）/MICA(单用）+ MICB合用/MICB单用当FIC值0.5：协同 0.5-1：相加 1-2：无关效应 2：拮抗作用10、首次接触效应（the first-exposure effect):氨基糖苷类初次接触细菌有强大杀菌活性，但当再次或连续接触时，并无这种明显的抗菌效应，而需间隔长时间后才能起作用。因此氨苷类采
8、用单次/日剂量,MPC理论与防细菌耐药突变策略,一、MPC理论的基本概念1、防耐药突变浓度(MPC，mutant prevention concentration）: 抑制细菌产生耐药突变菌株的最低抗菌药物浓度。是评价抗菌药物抗菌效能、反映抗菌药物抑制耐药突变菌株生长能力大小的新的药效学指标。 抗菌药物的CmaxMPC方可延缓细菌耐药的产生。2、突变选择窗（mutant selection window，MSW) MPC与MIC的浓度范围。每种抗菌药物对不同致病菌的MSW是不同的。当抗菌药物浓度高于MPC时，不仅可以治疗成功，而且不会出现耐药突变。C如果在MSW内，即使临床治疗成功，也可出现耐
9、药突变。TMsw为血浆药物浓度落在MSW的时间。,一、MPC理论的基本概念,3.选择指数（selection index，SI）：MPC与MIC之比，用于比较抗菌药物诱导产生耐药突变株的能力，SI越大，越易耐药。4.选择性压力（selective pressure）：药时曲线上，低于MIC的曲线下面积。,二.基于MPC与MSW理论的临床治疗策略,1.选择合适的抗菌药物和剂量，关闭或缩小MSW.2.联合用药，关闭或缩小MSW.,五、抗菌药物的作用机制,1.抑制细菌细胞壁合成 2.影响胞浆膜通透性 3.抑制蛋白质合成 4.影响叶酸及核酸代谢,青霉素类 氨苄青霉素 邻氯青霉素,RNA 合成抑制,喹诺
10、酮类,利福霉素类,核酸合成抑制,胞质膜抑制,多粘菌素 B,DNA 合成抑制,磷霉素,头孢菌素类头霉素类,大环内酯类麦迪霉素红霉素,氯霉素,蛋白质合成抑制,细胞壁合成抑制,四环素类,氨基糖苷类,六、抗菌药物分类,（一）半合成抗菌药物：1.内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环菌素类、内酰胺酶抑制剂 2.大环内酯类3.氨基糖甙类4.四环素类5.利福霉素类6.糖肽类7.其他类（二）全合成抗菌药物：喹诺酮类 磺胺类,第二节 内酰胺类抗菌药物,分类： 青霉素类 头孢菌素类 其他（头霉素类、碳青霉烯类、单环菌素类） -内酰胺酶抑制药 -内酰胺类抗生素复方制剂,A,B,青霉素类,B环：6
11、-APA6-氨基青霉烷酸,B,A,头孢菌素类,B环：7-ACA（7-氨基头孢烷酸）,1.产生水解酶 内酰胺酶使内酰胺环水解裂开，失去抗菌活性。 2.与药物结合 内酰胺酶与耐酶类抗生素迅速结合，使药物停留在浆膜外间隙中，不能达到靶位PBPs。又称为“陷阱机制”或“牵制机制”（trapping mechanism）。 3.改变PBPs 结构改变或合成量增加或产生新的PBPs。,耐药机制,4.改变菌膜通透性 改变跨膜通道孔蛋白（porin）结构性质使结合力降低，减少porin的数量甚至使之消失。 5. 增加药物外排 细菌的胞浆膜上存在主动外排系统，是一组跨膜蛋白，由转运子、外膜蛋白和附加蛋白三部分组
12、成。 6. 缺乏自溶酶,（一）青霉素类,内酰胺环是抗菌活性的重要部分。,1.天然青霉素 青霉菌培养液中提得：X、F、G、K 青霉素G（penicillin G） 性状 干燥粉末，水溶液中极不稳定。剂量用U表示。,体内过程 不宜口服，im吸收快而完全。c.s.f 中浓度低，炎症时可达有效浓度，几乎全部以原型经尿排泄。延长作用时间可制成混悬液制剂。抗菌作用 窄谱 G+球菌、G+杆菌、G球菌、螺旋体。临床应用敏感菌感染的首选： 1.溶血性链球菌所致蜂窝织炎、丹毒、扁桃体炎、心内膜炎；,2.肺炎链球菌引起的大叶肺炎、脓胸、支气 管肺炎； 3.草绿色链球菌引起的心内膜炎； 4.脑膜炎； 5.淋病、梅毒、
13、钩端螺旋体病、回归热； 6.白喉、破伤风、气性坏疽，需同时应 用相应的抗毒素以中和外毒素。,不良反应 1.过敏反应： 皮肤过敏、血清病样反应较多见； 过敏性休克：最严重，表现有循环衰竭、呼吸衰竭和中枢抑制。 预防措施： 2.局部刺激症状：红肿、疼痛、硬结； 3.大剂量iv可引起精神错乱、抽搐；高血钾症或高钠血症。 4.赫氏反应,（二）半合成青霉素,1.耐酸青霉素青霉素V 2.耐酶青霉素苯唑青霉素、萘夫西林、双氯西林等，可注射和口服。 3.广谱青霉素耐酸、可口服，不耐酶，对耐药金葡菌感染和铜绿假单胞菌无效。 氨苄西林 ampicillin，阿莫西林 amoxicillin 4.抗铜绿假单胞菌广谱
14、青霉素 羧苄西林 carbenicillin 不耐酸，注射。 哌拉西林 piperacillin,（二）、头孢菌素类,头孢菌素类（cephalosporins）是由头孢菌素C，水解得到母核7-ACA接上不同的侧链制成的一系列半合成抗生素。其活性基团也是内酰胺环，与青霉素类有相似的理化特性、生物活性、作用机制和临床应用。 根据其抗菌谱、抗菌强度、对内酰胺酶的稳定性、对肾脏的毒性分为四代。,分类,第一代,抗菌谱,对-内酰胺 酶稳定性,肾毒性,代表药,窄，与PG相似G+ 2、3 代G- 差,第二代,比一代广G+ 1代，3 代对绿脓杆菌、厌氧菌有效,不稳定（但对金葡菌所产的酶稳定）,较稳定,高度稳定,
15、对多种-内酰胺酶稳定,有,较一代轻,基本无,基本无,头孢噻吩，头孢唑林头孢氨苄，头孢拉定头孢羟氨苄，,头孢孟多头孢呋辛头孢西丁,头孢噻肟头孢哌酮头孢曲松头孢他定,头孢吡肟头孢匹罗头孢利定,临床应用 第一代主要用于敏感菌所致的呼吸道和尿路感染、皮肤和软组织感染； 第二代可用于敏感菌所致肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染； 第三代用于危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、尿路的严重感染，有效控制严重的铜绿假单胞菌感染； 第四代用于对第三代耐药的细菌感染。,不良反应 常见者为过敏反应，偶见过敏性休克。过敏者约有5%10%对头孢菌素有交叉过敏反应 静脉给药可发生静脉炎； 第一代的头孢
16、噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关； 第三、四代头孢菌素偶见二重感染； 头孢孟多、头孢哌酮高剂量可出现低凝血酶原血症或血小板减少。,（三）、其他-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类 亚安培南（imipenem）特点：抗菌谱广，抗菌作用强，耐酶且稳定，缺点是被肾脱氢肽酶（DHP-1）降解失活，口服无效。 泰能（tienam）是亚安培南与脱氢肽酶抑制药西司他丁（cilastatin）等量配比的复方注射剂。 美罗培南（meropenem）对肾脱氢肽酶稳定，CNS的不良反应和肾毒性轻。,头霉素类（cepharmycins） 化学结构类似头孢菌素，在主核上加一甲 氧基。抗菌
17、谱广，对G+、G- 菌作用较强，与第二代头孢相似，对厌氧菌效高，对内酰胺酶稳定，故对耐金葡菌及对耐头孢的耐药菌有较强的活性。体内分布广泛，脑脊液中浓度高。不良反应有皮疹、静脉炎、蛋白尿、嗜酸性粒细胞增多等。 头孢西丁（cefoxitin）， 头孢美唑（cefmetazole）,氧头孢烯类（oxacephalosporins） 化学结构是主核上的S被O取代。在抗菌谱与抗菌强度上与第三代头孢相似，对内酰胺酶极稳定。脑脊液中含量高，痰中浓度高，血药浓度维持时间较长。不良反应以皮疹多见，偶见凝血酶元减少或血小板功能障碍。 拉氧头孢（latamoxef） 氟氧头孢（flomoxef）,单环 内酰胺类（m
18、onobactams） 抗G+菌作用强，对G-菌和厌氧菌弱，有耐酶和低毒的特点。体内分布广泛：肾、肺、胆囊、骨骼肌、脑脊液、皮肤处浓度较高，前列腺、支气管分泌物中有一定含量，用于大肠埃希菌、沙门菌属、克雷伯菌、铜绿假单胞菌所致下呼吸道、尿路、软组织感染及脑膜炎、败血症的治疗。 氨曲南（aztreonam） 卡芦莫南（carumonam）,（四）、内酰胺酶抑制药及其复方制剂,该类药本身没有或仅有较弱的抗菌活性，与内酰胺酶呈不可逆性结合，抑制其活性，从而保护内酰胺类抗生素的活性。 联合应用或组成复方制剂。 克拉维酸（clavulanic acid，棒酸），舒巴坦（sulbactam），他唑巴坦（t
19、azobactam）奥格门丁（阿莫西林克拉维酸）,二、大环内酯类,按化学结构分 1.14元环：红霉素、罗红霉素、克拉 霉素、地红霉素 2.15元环：阿奇霉素 3.16元环：螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素、罗他霉素、米欧卡霉素,大环内酯类,机理：抑制细菌蛋白质合成，为快速抑菌剂，高浓杀菌特点：1.窄谱：主用于需氧G+球菌，对军团菌、螺旋体、衣原 体、支原体、立克次体有良效；对产生内酰胺酶的葡萄球菌和耐药金葡菌有一定的抗菌性。 2.不同品种间交叉耐药； 3.碱性环境中抗菌活性强，故尿路感染时要碱化尿液 4.口服给药时不耐酸，常用肠溶片或酯化衍生物 5.分布：除脑脊液外各处均有，前列腺浓度相对较高 6
20、.排泄：胆汁排泄进入肠循环 7.ADR:胃肠道反应和肝功能损害,红霉素（EM）：1958年用于临床，40年来在口服抗生素中有一定位置。新的大环内酯类（1985年后）：罗红（RTM）、阿奇（AZM）、克拉（CTM）、地红（DTM）、氟红（FTM）、米欧卡霉素等EM的衍生物，其优点： 口服吸收完全，不受胃酸影响； 血药及组织浓度增高； 半衰期长； 抗G+菌加强，对支原体、衣原体、非结核分 枝杆菌和弓形体等作用增强； 副作用小。,大环内酯类,红霉素（erythromycin）,临床应用主要用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和青霉素过敏患者。效力不及青霉素，且易产生耐药性，但停药数月后，又可恢复其敏感性。可
21、用于白喉带菌者、衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎。弯曲杆菌所致败血症或肠炎、支原体肺炎、和军团病的首选药。,体内过程 可被胃酸迅速破坏，主要在小肠上部吸收，多采用肠溶片或糖衣片。 分布在胆汁中的浓度是血浆的10倍，能扩散进入前列腺并聚集在巨噬细胞和肝脏，炎症可促进组织渗透。 不良反应 胃肠道反应，静注可发生静脉炎。少数有肝损害，停药后恢复。个别有药疹、药热、耳鸣等。,常用制剂 乳糖酸红霉素 静脉滴注用，5%葡萄糖溶液稀释，勿用盐溶液稀释。 依托红霉素 也称无味红霉素，耐酸，口服吸收好，对肝脏损害强于红霉素。 琥乙红霉素 无味，耐酸，能通过胎盘屏障和进入乳汁。对肝脏的损害轻。 硬脂酸红霉素 耐酸，口服
22、后释放出红霉素发挥作用。,克拉霉素 clarithromycin,特点：抗菌活性强于红霉素，对酸稳定，口服吸收完全且迅速，不受进食影响。分布在组织中的浓度明显高于血中浓度；不良反应轻于红霉素。 首过效应明显，生物利用度低。,阿奇霉素 azithromycin,特点： 抗菌谱 红霉素，增加了对G-菌的作用，且强于红霉素； 对某些细菌有快速杀灭作用； 口服吸收迅速、分布广泛、细胞内游离浓度高于同期血浆浓度约10100倍； 半衰期是大环内酯类中最长者，每天用药1次即可； 不良反应轻。,三、氨基糖苷类药物,来自链霉属：链霉素、新霉素、卡那霉素、 妥布霉素、核糖霉素等。来自小单胞菌属：庆大霉素、西索霉素
23、。半合成：阿米卡星（卡那霉素衍生物），奈替米星（西索米星的衍生物）,作用特点,机理：抑制细菌蛋白质合成，属静止期杀菌药特点：1.杀菌作用呈浓度依赖性,具有明显的PAE每日给药12次即可。 2. 对需氧G-杆菌的抗菌作用强。 3.同类药物间有交叉耐药性。 4.口服吸收差，肌注吸收好，大部分以原形肾排。 5.ADR:肾毒性、耳霉性、神经肌肉结头阻滞作用(肌无力)。,不良反应,1.耳毒性 前庭功能损害：有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、平衡障碍。 耳蜗神经损害：表现为听力减退或耳聋。 链霉素以前庭功能损害为主； 卡那霉素、阿米卡星主要为耳蜗神经损害； 庆大霉素、妥布霉素二方面均有损坏。 避免与高效利尿药
24、或其他耳毒性药物合用。,2.肾毒性 损害肾小管，尤近曲小管上皮细胞溶酶体破裂，线粒体损害等。出现蛋白尿、管形尿、血尿，严重时无尿、氮质血症和肾衰。 肾毒性顺序：卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉素。 年老、剂量过高以及与其他具有肾毒性药物合用时容易发生肾功能损害。,3.神经肌肉阻断作用 与用药剂量和途径有关，大剂量腹膜内或静滴速度过快多见。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。 其机制可能是药物与突触前膜上“钙结合部位”结合，抑制ACh释放所致。 引起神经肌肉麻痹的顺序：链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素。,严重时用钙剂或新斯的明静注抢救。 避免合用肌松药、全麻药，血钙过低或重症肌
25、无力者禁用或慎用4.过敏反应 常见皮疹、药热、血管神经性水肿、口周发麻。也可引起过敏休克，尤其链霉素引起的过敏休克发生率仅次于青霉素G。,（一）、四环素类分类：四环素、土霉素、金霉素、去甲 金霉素.多西环素（脱氧土霉素，强力霉素）、甲烯土霉素（美他霉素）、 二甲胺四环素（米诺环素）.特点：有共同基本结构，为两性物，碱 性溶液易降解，酸性溶液稳定，一般用其盐酸盐.,四、四环素类及氯霉素类抗生素,四环素（tetracycline）土霉素（terramycin）,抗菌特点抗菌谱广，对G+、G-细菌有效，对肺炎支原体、立克次体、螺旋体也有抑制作用，还能间接抑制阿米巴原虫。对铜绿假单胞菌、病毒与真菌无效
26、。四环素类属快速抑菌剂，在高浓度时也有杀菌作用。,体内过程 食物减少吸收，酸性药物促进其吸收； 碱性药、H2受体阻断药或抗酸药降低四环 素的溶解度； Fe2+、Ca2、Mg2+AI3+等金属离子与其形成 络合物，影响吸收； 能进入胎儿血循环和乳汁，胆汁中浓度高； 可沉淀在新形成的牙齿和骨骼中；,抗菌机制与细菌核蛋白体30S亚单位在A位特异性结合，阻止aa-tRNA在该位置上的联结，从而阻止肽链延伸和细菌蛋白质合成；其次四环素类还可引起细胞膜通透性改变，使胞内的核苷酸和其他重要成分外漏，从而抑制DNA复制。,耐药性 促进细菌核糖体保护蛋白基因表达增强； 使大肠埃希菌的染色体突变； 产生四环素类药
27、物泵出基因； 细菌产生灭活酶。,不良反应 1.胃肠道反应 与食物同服可以减轻。 2.二重感染 常见的二重感染有：真菌感染，致病菌以白色念珠菌最多见。表现为口腔鹅口疮、肠炎、可用抗真菌药治疗。葡萄球菌、难辨梭菌引起的假膜性肠炎，有死亡危险。此种情况必须停药并口服万古霉素或甲硝唑。,3.对骨、牙生长的影响 四环素类能与新形成的骨、牙中所沉积的钙相结合。妊娠五个月以上的妇女服用这类抗生素，可使出生的幼儿乳牙釉质发育不全并出现黄色沉积，引起畸形或生长抑制。 4.其他 肝脏损害，加剧原有的肾功能不全，影响氨基酸代谢而增加氮质血症，还可引起药热和皮疹等过敏反应。,多西环素 抗菌谱同四环素，抗菌活性比四环素
28、强210倍，具有强效、速效、长效的特点。对耐土霉素或四环素的金葡菌仍有效。是四环素类适应症中的首选，尤其适于肾外感染伴肾衰者，也是胆道系统感染的首选。 不良反应常见消化道症状，尚有舌炎、口腔炎、肛门炎。,米诺环素（minocycline） 是该类药物中抗菌活性最强者。口服吸收十分完全，不受食物影响。脂溶性高，在脑脊液的浓度高于其他四环素类。 抗菌谱似四环素，某些耐青霉素或四环素的菌株对米诺环素仍敏感。 主要治疗酒糟鼻、痤疮、沙眼衣原体所致的性传播疾病。 独有的不良反应是前庭反应。,（二）、氯霉素（chloramphenicol，chloromycetin）,抗菌特点对革兰阳性、阴性细菌均有抑制
29、作用，且对后者的作用较强。对脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌为杀菌药，对立克次体、衣原体、支原体也有效，但对革兰阳性球菌的作用不及青霉素和四环素。,作用机制抗菌作用机制是与核糖体50S亚基上的肽酰基转移酶作用位点结合，阻止P位上肽链的末端羧基与A位上氨基酰tRNA的氨基发生反应，从而阻止肽链延伸，抑制蛋白质合成。 氯霉素的结合位点与大环内酯类、克林霉素的作用位点十分接近，如同时应用能互相竞争作用靶点，产生拮抗作用。,耐药性 G+菌、G-菌通过突变、接合或转导机制，获得氯霉素耐药基因，耐药菌产生氯霉素乙酰转移酶，使药物失活。 体内过程 口服吸收良好，分布广泛，脑脊液中的浓度可达血药浓度的4
30、5%99%，经肾排泄，在泌尿系统也能达到有效抗菌浓度。,临床应用 1.耐药菌诱发非严重感染 2.伤寒 3.立克次体感染（斑疹伤寒、Q热和恙虫病） 4.与其他抗菌药伍用治疗腹腔、盆腔的厌氧菌感染， 5.局部用药,不良反应1. 骨髓抑制 一是可逆性血细胞减少，这一反应与剂量和疗程有关。一旦发现，应及时停药，可以恢复；二是再生障碍性贫血，虽然少见，但死亡率高。此反应属于变态反应与剂量疗程无直接关系。可能与氯霉素抑制骨髓造血细胞内线粒体中的与细菌相同的70S核蛋白体有关。为了防止造血系统的毒性反应，应避免滥用，应用时应勤查血象。,2.灰婴综合征 新生儿与早产儿剂量过大可发生循环衰竭。因此，早产儿及出生
31、两周以下新生儿应避免使用。3.也可产生胃肠道反应和二重感染。4.少数患者可出现皮疹、药热及血管神经性水肿等过敏反应，视神经炎、视力障碍，溶血性贫血。,五、林可霉素类抗生素,林可霉素 lincomycin 克林霉素 clindamycin 抗菌谱与红霉素相似，克林霉素的抗菌活性比林可霉素强48倍。特点：对各类厌氧菌有强大的抗菌作用，对G+需氧菌作用强，对部分需氧G-球菌、人型支原体、沙眼衣原体有抑制作用。作用机制同大环内酯类。,耐药性二药间有交叉耐药性，与大环内酯类也存在交叉耐药性，且机制相同。 体内过程 克林霉素较林可霉素口服吸收完全，生物利用度高，不受食物影响。 分布的全身组织和体液，骨组织
32、浓度更高，能通过胎盘和乳汁，炎症时脑脊液中可达有效治疗浓度。 克林霉素在肠道中的作用可持续5天,临床应用 厌氧菌等引起的口腔、腹腔、妇科的感染； 需氧G+球菌引起的呼吸道、骨及软组织、 胆道感染、败血症、心内膜炎等。 金葡菌引起的骨髓炎为首选药。 不良反应 胃肠道反应，二重感染，轻度皮疹、药热瘙痒，一过性中性粒细胞和血小板减少。偶见黄疸和肝损伤。,六、多肽类抗生素,（一）万古霉素类 万古霉素 （vancomycin） 去甲万古霉素（ norvancomycin） 替考拉宁（ teicoplanin）药理作用及机制 杀灭G+菌作用强大，尤其对耐药的金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染有效。 作用
33、机制是与细胞壁前体肽聚糖结合，阻碍细胞壁合成。繁殖期呈快速杀菌作用。,体内过程口服不易吸收，肌注引起坏死，静脉给药。分布广泛，能通过胎盘屏障，不易通过血脑屏障和进入房水，但炎症时可达有效浓度，主要经肾排除，替考拉宁t1/2长。临床应用 主要用于严重G+菌感染，尤其是耐药金葡菌和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的感染；也可用于-内酰胺类过敏者，口服治疗伪膜性肠炎和消化道感染。,不良反应与预防,不良反应:耳毒性（耳鸣至耳聋）；肾毒性（损伤肾小管）；变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综合症；其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减少等。预防：临床密切观察；监测血药浓度以控制其峰浓度；静脉滴注给药，1克药物溶于5
34、00ml液体内，滴注1小时以上；药物疗程不超过1014天。,替考拉宁（Teicoplanin）,替考拉宁结构类似万古霉素，但半衰期长（47小时），可以每天给药1次。与万古霉素区别在于万古霉素对葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉宁对某些肠球菌（VanB基因型）有更大活性。替考拉宁的不良反应比万古霉素小，可肌肉给药，尚未有红人综合征报导，但与万古霉素有交叉过敏反应。,七、其他类-磷霉素（Fosfomycin）,属快效杀菌剂，抑制细菌细胞壁的早期合成。对金葡菌、大肠杆菌、沙雷氏菌、铜绿假单胞菌所致的各种感染均有一定疗效，药品与其他抗菌药物之间无交叉过敏性和耐药性，毒性极低。磷霉素分子量小，易吸收，可
35、通过主动转运，在菌体内形成高浓度，血清蛋白结合率低，并能与多重耐药性细菌作用，使其外膜出现破迹，有利其他药物进入，故磷霉素与多种抗菌药物有好的协同作用。近年报道多种同时并用疗法和时间差攻击疗法，用磷霉素加诺氟沙星（或氟氧头孢、头孢他定等）治疗MRSA或铜绿假单胞菌感染，后者如静脉注射磷霉素2g，60分钟后再点滴头孢哌酮/舒巴坦（或阿米卡星等）。,人工合成抗菌药,一、喹诺酮类 quinolones 人工合成的含4-喹诺酮基本结构，对细菌DNA螺旋酶（DNA gyrase）具有选择性抑制作用的抗菌药物。,萘啶酸（nalidixic acid）是1962年用于临床的第一个喹诺酮类药，抗菌谱窄，口服吸
36、收差，副作用多，现已不用。吡哌酸（pipemidic acid）抗菌活性强于萘啶酸，口服少量吸收，不良反应较萘啶酸少，可用于敏感菌的尿路感染与肠道感染。1979年合成诺氟沙星（norfloxacin），随又合成一系列含氟的新喹诺酮类药，通称为氟喹诺酮类（fluoroquinolones）。,常用药物,诺氟沙星（norfloxacin）又名氟哌酸环丙沙星（ciprofloxacin）又名环丙氟哌酸氧氟沙星（ofloxacin）又名氟嗪酸左氧氟沙星（levofloxacin）洛美沙星（lomefloxacin）氟罗沙星（fleroxacin）又名多氟沙星斯氟沙星（sparfloxacin）又名司帕
37、沙星莫西沙星（moxifloxacin）,喹诺酮类,第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格 帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星Du68090 。对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大,抗菌作用机制,通过抑制DNA螺旋酶（DNA gyrase）作用，阻碍DNA合成而导致细菌死亡。 氟喹诺酮类药对人体细胞拓朴异构酶（topoisomerase ）影响较小 。抑制拓扑异构酶，干扰DNA复制。,细菌耐药机制,耐药机理研究证实主要是染色体突变，不存在质粒介导的耐药
38、性。耐药机制：细菌DNA螺旋酶的改变，主要由于gyrA基因突变所致，与细菌高浓度耐药有关；细菌细胞膜孔蛋白通道的改变或缺失，对药物通透性下降，与低浓度耐药有关。细菌体内药物泵出作用被激活。,氟喹诺酮类药理学共同特性,抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌在内有强大的杀菌作用，对金葡菌及产酶金葡菌也有良好抗菌作用；某些品种对结核杆菌，支原体，衣原体及厌氧菌也有作用；细菌对本类药与其他抗菌药物间无交叉耐药性；,口服吸收良好，部分品种可静脉给药；体内分布广，组织体液浓度高，可达有效抑菌或杀菌水平；血浆半衰期相对较长，血浆蛋白结合率低（14%30%），多数经尿排泄，尿中浓度高；适用于敏感病原菌所致的
39、尿路感染、呼吸道感染、前列腺炎，淋病及G-杆菌所致各种感染，骨、关节、皮肤软组织感染。,临床应用 1.泌尿生殖道感染 环丙沙星、加替沙星、氧氟沙星为首选；环丙沙星是铜绿假单胞菌性尿道炎首选。 2.呼吸道感染 左氧氟沙星与万古霉素合用首选治疗青霉素高度耐药的肺炎链球菌感染。 3.肠道感染与伤寒 4.鼻咽部带脑膜炎奈瑟菌的根除治疗。,不良反应及应用注意 1.胃肠道反应 2.CNS毒性 不宜用于有中枢神经系统病史者，尤其是有癫痫病史的患者，P63。 3.皮肤反应及光敏性皮炎 4.对幼年动物可引起软骨组织损害，故不宜用于妊娠期妇女和骨骼系统未发育完全的小儿。,5.可抑制茶碱类、咖啡因和口服抗凝血药在肝
40、中代谢，使上述药物浓度升高引起不良反应。以依诺沙星的作用最强，其次是环丙沙星、培氟沙星，氧氟沙星无明显影响。6.与抗酸药同时应用，可形成络合物而减少吸收，应避免合用。7.肾功能低下者应用主要经肾排的药物如氧氟沙星和依诺沙星时应减量。,二、磺胺类药 sulfonamides,分类 1.全身感染用药 肠道易吸收，,短效类：不良反应较多，不用中效类：磺胺嘧啶（SD）长效类：不单独应用,主要与乙胺嘧啶合用治疗对氯喹耐药的恶性疟疾,1932年发现含有磺酰胺基的染料百浪多息体外对细菌无效，1935年德国Domagk发现了SN,2.肠道用药 肠道不吸收 现已很少应用 3.外用药 SML、SD-Ag抗菌谱 较
41、广，对多种G+和G-菌均有抑制作用。最敏感的有A群链球菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌、鼠疫杆菌和诺卡菌属；对砂眼衣原体、疟原虫及放线菌等也有抑制作用。 对病毒、立克次体、支原体、螺旋体无效。,是三十年代发现的能有效防治全身性细菌性感染的第一类化疗药物。在临床上现已大部被抗生素及喹诺酮类药取代，但由于磺胺药有对某些感染性疾病（如流脑、鼠疫）、具有疗效良好，使用方便、性质稳定、价格低廉等优点，故在抗感染的药物中仍占一定地位。 磺胺类药与磺胺增效剂甲氧苄啶合用，使疗效明显增强，抗菌范围增大。,作用机制,抑菌药，磺胺药的结构和PABA相似，因而可与PABA竞争二氢叶酸合成酶，阻碍二氢叶酸的合
42、成，从而影响核酸的生成，抑制细菌生长繁殖。,耐药性 通过基因突变或质粒介导产生耐药性。 合成过量的PABA； 产生低亲和性的而氢蝶酸合酶； 降低膜的通透性； 改变代谢途径而直接利用外源性叶酸。 各磺胺药间有交叉耐药性,体内过程 SD的血浆蛋白结合率较低，易通过血脑屏障； 主要经肝代谢为无活性的乙酰化物，溶解度低，易引起血尿，结晶尿及肾脏损害；SD较易引起泌尿道损害，长期大量使用SMZ也可发生。故应用此类磺胺时应同服碳酸氢钠以碱化尿液，增加其溶解度。服药期间多饮水，以降低尿中药物浓度。,不良反应及禁忌证 1.泌尿系统损害 2.过敏反应 药热和皮疹，偶见多形性红斑和剥脱性皮炎，可致死亡； 3.血液
43、系统反应 长期用药可致骨髓抑制、白细胞减少症、血小板减少症，再障； 4.神经系统反应 头晕、乏力、失眠等； 5.消化道症状，肝损害。 新生儿、早产儿、孕妇、授乳妇禁用,常用磺胺类药物1.全身感染用药 磺胺嘧啶（sulfadiazine，SD） 口服易吸收，血浆蛋白结合率45%，易透过血脑屏障，脑脊液浓度可达血浆浓度的80%。是治疗流行性脑脊髓膜炎的首选药物，首选治疗诺卡菌属所致的肺部感染、脑膜炎、脑脓肿。 但在尿中易析出结晶，需注意对肾的损害。,磺胺甲噁唑（SMZ） 又名新诺明，半衰期与甲氧苄啶(TMP)相近，约1012h，两药合用血浓度的时程一致，且发挥协同作用。脑脊液中浓度低于SD，仍可用
44、于预防流脑，也可用于大肠埃希菌等所致的泌尿道感染。2.肠道感染用药 柳氮磺吡啶（ SASP）口服吸收少，本身无抗菌活性，可分解出磺胺吡啶和5-氨基水杨酸而有抗菌、抗炎和免疫抑制作用。适于治疗溃疡性结肠炎，长期服用易发生恶心，呕吐皮疹及药热等反应。,3.外用磺胺药 磺胺米隆（SML，甲磺灭脓） 抗菌作用不受脓液和坏死组织的影响。对绿脓杆菌、金葡菌及破伤风杆菌有效。能迅速渗入创面及焦痂中，并能促进创面上皮生长愈合及提高植皮成活率。适用于烧伤和大面积创伤后感染。,磺胺嘧啶银（SD-Ag） 能发挥SD及硝酸银两者的抗菌作用，抗菌谱广，对绿脓杆菌抑制作用强大，且无明显刺激性，尚有收敛作用，能促进创面的愈
45、合，适用于二度或三度烧伤。 磺胺醋酰（SA） 其钠盐水溶液接近中性，局部应用几乎无刺激性，穿透力强。用于治疗沙眼，结膜炎和角膜炎等。,其他合成抗菌药,甲氧苄啶（trimethoprim,TMP）抗菌谱和磺胺药相似，但抗菌作用较强，对多种革兰阳性和阴性细菌有效。单用易引起细菌耐药性。抗菌作用机制是抑制细菌二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原成氢叶酸，阻止细菌核酸的合成。与磺胺药合用，可使细菌的叶酸代谢遭到双重阻断，增强磺胺药的抗菌作用达数倍至数十倍，甚至出现杀菌作用，又名磺胺增效剂。,口服吸收迅速而完全，血浆t1/2约为10小时，和SMZ相近。TMP常与SMZ或SD合用，治疗呼吸道感染、尿路感染、肠道感染和脑膜炎、败血症等。对伤寒、副伤寒疗效不低于氨苄西林，也可与长效磺胺药合用于耐药恶性疟的防治。TMP毒性较小，大剂量、长期用药可致轻度可逆性血象变化如白细胞减少、巨幼红细胞性贫血，必要时可注射四氢叶酸治疗。,呋喃妥因（nitrofurantoin）又名呋喃坦啶（furadantin），对多数G和G-菌具有抗菌作用。口服吸收迅速而完全。在体内很快被组织破坏，其余以原形迅速自肾排出。血药浓度很低，不适用于全身感染的治疗。但尿中浓度高。主要用于尿路感染。酸化尿液可增强其抗菌活性。消化道反应较常见。剂量过大或肾功能不全者可引起严重的周围神经炎。偶见过敏反应。,
