1、肝脏解剖分段法、检查方法与影像学表现及常见与偶发肿瘤的诊断,第二部分 肝脏肿瘤的检查方法与影像学表现,by Richard BaronRadiology department of the University of Chicago,译,目录(I),一. 肝脏肿瘤的检查方法 动脉期 门脉期平衡期 血池和血管瘤 CT检查规程,目录(II),二. 肝脏肿瘤的影像学表现 富血供病变 乏血供病变 疤痕 包膜钙化 脂肪出血 囊变 肝硬化 边缘强化和逐渐填充,一.肝脏肿瘤的检查方法,发现肿瘤取决于病变组织与正常肝实质之间的密度差异。CT平扫意义不大，只有少数肿瘤因含有钙化、囊性成分、脂肪或出血而在平扫时发
2、现。增强检查必需的。原理：肝脏双重血供，正常肝实质门静脉供血占80%，肝动脉占20%，因此是在门脉期强化。而所有肝脏肿瘤100%由肝动脉供血，因此它们是在动脉期强化。肝肿瘤和正常肝实质之间因血供不同而表现为在不同阶段出现不同的强化方式,肝硬化合并小肝癌：平扫（左）及门脉期（右图）表现为等密度，动脉期 （中）表现为清晰的高密度。,CT增强,动脉期:富血供的肿瘤经肝动脉增强，而正常肝实质因对比剂还没有进入门静脉系统不出现强化。富血供肿瘤表现为在一个相对低密度肝脏中出现高密度病灶。当周围肝实质在门静脉期开始强化时，富血供病变逐渐变得模糊。,CT增强,门脉期:正常肝实质增强到最大限度时，少血供肿瘤将被
3、发现。少血供肿瘤将作为低密度病灶出现在一个相对高密度的肝脏中。,CT增强,平衡期:大约在注射造影剂10分钟后，肿瘤因强化迟于正常肝实质或造影剂退出快于正常肝实质而出现较大的密度差异更易于可见.这类病灶相对于正常的肝实质表现为高密度或低密度。,病变的显示取决于病变和肝脏之间的密度差别。左：FNH动脉期显示高密度；中：门静脉期转移瘤显示为低密度；右：平衡期胆管癌显示为高密度,（一）.1.动脉期扫描,最佳扫描时机和注射速度对获得好的动脉期图像非常重要。富血供肿瘤在注射对比剂后35秒（动脉晚期）为扫描最佳时机。这个时间是指经周围静脉注射造影剂后到达肝动脉，再扩散到肝脏肿瘤。,肝脏CT动脉早期（左）和动
4、脉晚期（右）,相对于扫描时机，对比剂的注射速度同样重要。动脉期像的最佳注射速率是5ml/sec。原因：(1)当开始扫描时，5ml/sec将会有更多的对比剂到达肝脏;(2)对比剂较高浓度到达。,（一）.1.动脉期扫描,肝硬化病人的多个小肝癌。注射速率分别为 2.5 毫升/秒 （左） 和 5 毫升/秒 （右图）,与动脉期相反，门静脉期成像则是通过在门脉期扫描检测肝脏低密度肿块。扫描开始最佳时刻在开始注射造影剂后约75秒（门静脉晚期），因为门静脉增强已经在35秒（动脉期晚期）开始。门脉晚期也被称为肝实质期，因为此时肝静脉已经强化。如果没有肝静脉的强化，那是扫描太早了。如果为了寻找结肠癌低密度转移，只
5、需要做门静脉期成像，不必快速注射对比剂，3ml/sec就足够了，而对比剂的总量更为重要。,（一）.2.门脉期扫描,门脉晚期检测恶性转移低密度肿块，注意肿块边缘的强化,平衡期时对比剂从肝脏退出，肝脏密度开始降低。该期开始于注射造影剂后3-4分钟，扫描最佳时间在在注射造影剂后10分钟。此期的价值在于发现如肝癌对比剂快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影剂的肝血管瘤，或者强化的环状纤维组织（肝癌）或疤痕组织（FNH， 胆管癌）,（一）.3.平衡期扫描,延迟期的高密度病灶 良性、致密纤维组织摄取碘或钆（Gd）较慢，同样，一旦组织强化之后，在平衡期对比剂的退出也较慢。因此，当正常肝实质的密度减低时，肿
6、瘤的纤维成分比周围肝实质更亮。胆管癌因含有纤维间质，在延迟期时，它是仅有的可发现的肿瘤。,（一）.4.延迟期扫描,门脉期小胆管癌难以发现（左）延迟期表现为高密度病变（右）,延迟期的低密度病灶肝硬化病人检测肝癌的的延迟期非常重要。肝硬化患者发现一个小的强化结节可能是良性的再生结节也可能是一个肝癌。肝癌在延迟期较周围肝实质密度更低，良性病变通常不会出现这样。,（一）.4. 延迟期扫描,（一）.4. 血池及血管瘤,一般性病变的强化程度与肝实质的密度对比。血管瘤的强化度血池对比。,平扫：肿瘤的密度与血管密度相同。动脉期：病变强化几乎与主动脉一致。门脉期：与门静脉密度一致。平衡期：与血管的强化密度一致。
7、最终病灶密度与肝脏一致，事实是因为血管密度与肝相同，与肝实质本身的密度无关。,（一.）4. 血池及血管瘤,血管瘤的平扫、动脉晚期、 门静脉晚期和平衡期图像。注意血管瘤的强化程度与每一阶段的血池(箭头）一致。,必须根据扫描机类型、对比剂注射速度以及病人情况制定合适的扫描方案。动脉晚期最理想的时间是35秒。单排CT扫描机，扫描肝脏大概需要约20秒，因此扫描在25秒左右开始，约45秒时结束。64排扫描仪，4秒钟检查完整个肝脏，约33秒时开始扫描。门静脉期，任何扫描机在75秒开始扫描。只有以在5ml/sec高速注射时约在65-70秒钟扫描。延迟期或平衡期大约在3-4分钟开始。,（一.）5. CT检查规
8、程,（一.）5. CT检查规程,在下列情况下使用动脉期成像：起因不明的肝脏肿瘤的特征。对高甲胎蛋白患者的肝癌检测。 对肝硬化患者的肝癌筛选。检测富血管肿瘤患者的肝转移。,（一.）5. CT检查规程,二. 肝肿瘤的特征,肝脏局灶性病变首先检测密度病变接近水的密度，均匀、具有清晰的边缘，没有强化:囊肿。病灶强化:首先判定病灶是否是血管瘤最常见的肝脏肿瘤。强化表现为边缘和结节状增强，各期强化密度与血池相同。既不是囊肿也不是血管瘤，就需要对病变进一步研究。根据增强的不同表现，将肿瘤分为富血供和少血供两类。,增强方式和病理特性相关，如脂肪、出血、钙化、囊变以及纤维成分等成分，并与临床病史相结合进行鉴别诊
9、断。,（二.）肝肿瘤的特征,（二.） 肝肿瘤的特征,（二.）1. 富血管病变,动脉期增强的良性病变：FNH、腺瘤和小血管瘤。富血供恶性肝肿瘤：原发性肝癌和黑色素瘤、肾细胞癌、乳腺癌、肉瘤以及神经内分泌肿瘤（胰岛细胞瘤，类癌，嗜铬细胞瘤）等富血供转移瘤。,（二.）1 . 富血管病变,富血管病变在动脉期的表现非常类似。鉴别需要与其他时相的强化表现以及病理和临床相结合。富血供转移瘤的患者需要结合原发肿瘤。肝癌好发于肝硬化患者FNH多见于年轻妇女，肝腺瘤病人有口服避孕药、合成代谢类固醇或有糖原贮积症的病史。,（二.）1 . 富血管病变,增强动脉期四种不同的肿瘤。从左到右： 肝硬化肝癌 年轻女性的FNH
10、（ 中央疤痕） 腺瘤（年轻女性口服避孕药） 血管瘤（其它期未不显示）,（二.）2. 乏血供病变,常见。大多数乏血供病变是恶性的，转移瘤是目前最常见的。10的肝癌是乏血供。胆管癌:乏血供，但可在延迟期出现增强（如下图）。,平衡期胆管癌相对高密度的瘢痕组织（箭头）,中央出现瘢痕的肝脏病变有FNH、纤维板层癌、胆管癌、血管瘤和肝癌。CT表现为低密度结构。MR疤痕组织在T1WI及T2WI上纤维结构都表现为低信号。一个显著的例子是纤维板层肝癌（FLC）的中央瘢痕。FNH的中央瘢痕因水肿而在T2WI上呈高信号。T2WI在鉴别FLC和FNH具有重要意义。无论CT还是MR疤痕组织都表现为延迟期强化。,(二.)
11、3. 疤痕,(二.)3. 疤痕,平扫、 门脉期和平衡期所示FNH中央疤痕,（二.）4. 环影（假包膜）,肝脏病变中出现环影的有：腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常见。环影在动脉期，甚至门静脉期都不强化，表现为低密度，因为纤维组织强化很慢。环影通常是在延迟期表现为相对高密度而易于观察。,肝癌包膜在平扫和动脉期显示为低密度,大约有30的腺瘤病人出现环影。有清晰的轮廓和包膜下供血动脉。,（二.）4. 环影（假包膜）,腺瘤环影在门脉期不显示，而在延迟期显示清晰,左图： 肝癌假包膜平衡期表现为明显强化的环影。右图： 病理标本。,中央出现钙化有： 转移瘤（尤其是结肠癌) 纤维板层肝癌（FLC） 胆管癌
12、血管瘤钙化在CT上表现为高密度，而在MR T1 和 T2图像表现为低信号。FLC钙化通常位于中央的疤痕。,（二.）5. 钙化,平扫纤维板层肝癌显示中央钙化点,肝肿瘤内出现脂肪的有： 腺瘤 肝癌 脂肪肉瘤转移 血管平滑肌脂肪瘤,（二.）5. 脂肪,腺瘤内的脂肪表现为极低密度,肝内肿瘤出血的有：腺瘤，最常见肝癌,（二.）5. 出血,腺瘤内出血,如果病变中心接近水的密度，并且不强化，通常称之为囊变。必须意识到，这可以是一个囊性转移瘤或者是转移瘤中央坏死。其次需要与脓肿进行鉴别诊断。,（二.）5. 囊变,憩室炎脓肿,棘球蚴囊肿的CT 和MR T2W图像,单纯性肝囊肿合并转移瘤（箭头）,有些肝肿瘤以带有
13、大量纤维组织的浸润生长方式，结果不是形成肿块状。随着纤维基质的成熟，组织收缩并导致肝包膜收缩 。乳腺癌转移瘤具有浸润性，当肿块收缩时可造成多发性回缩，形成假肝硬化的表现。,（二.）6.肝脏包膜收缩,乳腺癌转移患者引起的肝包膜收缩的动脉期和延迟期图像。注意延迟期强化的纤维化组织（箭头）。,导致收缩的最常见肿瘤是胆管癌。引起局限性收缩的另一个原因是胆道梗阻或慢性门静脉阻塞性萎缩。,（二.）6.肝脏包膜收缩,胆管癌延迟期：高密度纤的维基质和收缩的肝包膜,动脉期和延迟期胆管癌多发肿块引起肝包膜收缩,（二.）7. 边缘强化和逐步填充,多数人认为“边缘强化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其实不是。外围的边
14、缘强化也是恶性病变的典型特征。只有周边强化和血池密度一致才是血管瘤的典型特征。,左图：转移瘤的边缘增强。右图：血管瘤的边缘不连续的强化,许多病变都显示逐步填充血管瘤逐步填充密度必须与血池密度一致。许多恶性转移瘤强化也从周边向瘤内扩散，通常中心不填充。胆管癌的逐步填充是因为中心纤维强化缓慢，只有在延迟期时才增强。如果要做出血管瘤的诊断就要与其他时相结合，观察其密度是否与血池一致。,（二.）7. 边缘强化和逐步填充,血管瘤 (左)、 胆管癌 (中) 和转移瘤（右图） 的逐步填充,References：,Oliver JH, Baron RL: State of the art, helical b
15、iphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique, indications, interpretation, and pitfalls. Radiology 1996; 201:1-14. Brancatelli G., Baron RL, Peterson MS, Marsh W. Helical CT screening for HCC in patients with Cirrhosis: Frequency and causes of False-Positive interpretation. AJR 2003; ISO: 1007-1014.,谢谢,
