1、糖 代 谢 紊 乱,新生儿科 张淑莲2012. 08. 01,基础知识,血糖调控系统： （1）肝糖原分解 主要储备，每一千克肝脏含有 5075克糖原（200300卡） （2）肝糖异生 肝糖原耗尽，葡萄糖唯一来源 利用AA,甘油,乳酸 （3）脂肪分解 心、肾、骨胳可能利用游离脂肪酸 （4）肝酮体生成 提供脑利用甘油三脂的途径 （5）激素调节,基础知识,空腹状态血糖的激素调节 激素 糖原分解 糖异生 脂肪脂解 酮体生成胰岛素 抑制抑制 抑制 抑制胰高血糖素 刺激糖皮质激素 刺激生长激素 刺激肾上腺素 刺激刺激 刺激 刺激,胎儿的糖平衡,胎儿血糖来自母体供应血糖通过胎盘传递胎儿血糖是母体水平的 70
2、%-80%没有明显的糖原合成与分解糖的利用率 4-6mg/kg/min,胎儿可接受母体多种能量物质 （葡萄糖、乳糖、游离脂肪酸、酮体、AA）胎儿不以脂肪酸或酮体作为能量来源胎儿临近足月时能量贮备迅速完善糖原贮备是生后1小时内新生儿主要能量来源,胎儿的糖代谢特点,胎儿的糖代谢特点,肝糖原和脂肪组织脂肪储备在妊娠晚期末基本发育完善肝糖原分解在足月前已发挥功能糖异生和酮体生成所需的几种酶直到出生时还未表达正常新生儿的调控系统发育完善时间 （生后24小时？生后1周内？ ）,新生儿的糖平衡,中断了母体的血糖供应需要能量值明显增加刺激糖原分解，开始动员脂肪分解其它生成糖的系统不成熟生后30-90min达最
3、低点，在40-100mg/dl之间生后6小时血糖开始上升,新 生 儿 低 血 糖,概 况,发生率依赖于定义和测定方法1-5/ per 1000 活产儿8%的新生儿在生后2-4小时发生低血糖高危人群中-30%早产儿和IUGR-15% LGA-8%,定义,仍存在争议24H内2.2mmol/L(40mg/dl) 24H后2.2-2.8mmol/L(40-50mg/dl)足月儿 2mmol/L（35mg/dl) 早产儿 2.2mmol/L（40mg/dl）2.2mmol/L(40mg/dl)诊断低血糖2.6mmol/L(40mg/dl)作为临床处理的界限值,病因暂时性低血糖,1. 糖原和脂肪贮存不足：
4、 IUGR 或 SGA、早产儿、过期产儿 2. 糖摄入量不足 3. 耗糖过多: 窒息、NRDS、硬肿症和败血症 （代谢率增加，缺氧，低体温，摄入减少）,病因暂时性低血糖,4. 暂时性高胰岛素血症 糖尿病母亲的新生儿 新生儿溶血病（RBC中的谷胱甘肽） 高胆换血治疗后 5. 药物：特布他林、普萘洛尔、氯磺丙脲等,病因复发性或持续性,1. 先天性高胰岛素血症（CHI) 1）离子通道病：胰岛细胞K+ATP通道功能丢失 2）代谢病：高胰岛素-高氨血症（HI-HA) 3）综合征 Beckwith综合征（BWS) Sotos综合征(大脑性巨人症）,病因复发性或持续性,2. 激素缺乏(垂体/甲状腺/肾上腺
5、) GH缺乏 ACTH无反应 甲状腺素缺乏 肾上腺素缺乏 胰高血糖素缺乏 皮质醇缺乏 脑垂体发育不良 下丘脑激素缺乏 中线中枢神经系统畸形,病因复发性或持续性,3. 先天性代谢性疾病：糖代谢障碍: 糖原累积病I型、半乳糖血症、 果糖不耐受，糖原合成酶缺乏、 1,6-二磷酸果糖酶缺乏氨基酸代谢障碍: 枫糖尿病, 丙酸血症 甲基丙二酸血症, 酪氨酸病脂类代谢缺陷: 中长链缺陷,临床表现,非特异性呼吸系统：气急、呼吸困难、呼吸暂停心血管系统：心动过速、心动过缓神经系统：激惹、嗜睡、抖动、惊厥、 肌张力低、反射加强其它：多汗、喂养困难、低体温、异常哭声 反应低下，眼球不正常转动,临床问题,检查是否复查
6、过? 是否送实验室测过血浆水平? （全血比血浆低10-15%）患儿是否有症状?母亲是否有糖尿病？（40%）新生儿输注了多少糖？,诊断,高危人群有无低血糖症状有无其它疾病症状查体：神经系统体征最初检查：血糖、血常规诊断：病史+临床表现+血糖测定,实验室检查,关健标本：（BG10U/L 血糖0.6-0.8mmol/l, I5U/L I(U/L)/ Glu（mg/dl) 0.3 注入胰高血糖素1mg(iv,im),0.5h,I 80U/L3.低血糖时无酮症4.静脉葡萄糖需要10-15mg/（kg.min)5.影像学检查无异常发现,诊疗计划-目标,尽快保持血糖稳定定期监测血糖明确病因对症治疗,诊疗计划
7、-无症状低血糖,是否需要治疗存在争议足月儿，在生后6-12小时，而且无高危因素，可通过早期喂养治疗喂养后复查血糖仍低，需静脉输注葡萄糖,诊疗计划-症状性低血糖,立即静脉注入10%葡萄糖液2ml/kg，速度为1ml/min静脉输注葡萄糖，速度为6-8mg/(kgmin)，并根据需要提高速度，每次提高1-2 mg/(kgmin)每30-60分钟监测血糖直至稳定,诊疗计划-持续性低血糖,持续静脉应用葡萄糖，速度可至20 mg/(kgmin)进行确诊的检查：实验室检查及胰高血糖素试验应用糖皮质激素：泼尼松1mg/（kgd）po 氢化可的松5-10mg/(kgd），Q12h,ivgtt 用35天或血糖恢
8、复正常2448小时后停用,处理-胰高血糖素的用法,治疗方案 减少糖原生成和增加糖原分解 Level 1 尽早经口喂养，每2-3小时一次 Level 2 IV 补充糖速达10mg/kg/min Level 3 应用胰高血糖素 10-20g/kg/h(0.5-1mg/d)开始，1h血糖应升高 (1mg in 24cc of D10%W, 1cc/h)撤药: 当BS在正常范围已几个小时, 减速度 每2-3h减少10%, 24-48h内停药，再停静脉糖速,诊疗计划-高胰岛素血症,饮食管理药物治疗 二氮嗪 5-20mg/(kg.d) tid po 作用于KATP通道抑制胰岛素分泌 氯噻嗪 尼莫地平 胰高
9、血糖素 奥曲肽 长效生长抑素类似物，抑制胰岛素分泌手术治疗 部分胰腺切除,诊疗计划-特殊治疗,先天性垂体功能减退症：可的松，生长激素代谢缺陷 糖原累积症I型：少吃多餐，避免果糖或半乳糖 果糖不耐受：不含果糖饮食 半乳糖血症：不含半乳糖饮食 亮AA过敏：限制蛋白质,低血糖脑损伤,氧和葡萄糖为脑代谢所必需新生儿脑细胞对葡萄糖的利用率大新生儿脑氧耗相对较低（脑白质）葡萄糖供给比氧供更为重要,低血糖脑损伤,新生儿低血糖的预后与低血糖持续时间、 发作次数、严重程度及潜在病因有关伴发临床情况：缺氧缺血（无氧酵解增加） 惊厥（脑消耗糖增加）有症状的、持续的、发生在高危新生儿中 的低血糖易引起脑损伤,低血糖脑
10、损伤,损伤大脑皮质神经元及皮质下白质的胶质细胞，特别是后部的顶-枕部区域严重的低血糖会引起广泛的神经损伤包括脑皮质、海马、基底核、丘脑、脑干和脊髓后遗症：脑瘫、智力低下、视觉障碍、惊厥 小头畸形,低血糖脑损伤,CT和MRI的发展有助于区分不同的原因的脑损伤以及潜在的低血糖导致的脑损伤 MRI: 严重的低血糖后2-3周做，枕叶皮层消失和全脑皮层变薄在新生儿期严重低血糖影像学损伤可能是暂时的，与远期神经系统后遗症无关，需随访MRI来明确永久的脑损伤,低血糖脑损伤,38+2wks, 2.5kg Male, AGA，母乳喂养生后24H出院D3,喂养困难，吵闹，凝视入院后抽搐输注葡萄糖检查均正常喂养不足
11、D10出院,MRI（T1) : 生后1个月随访双侧枕叶和顶枕区异常低密度影,A-C:D13, D:D27, 枕叶的矢状窦旁异常,38,低血糖后MRI-DWI(核磁共振弥散加权成像） A: 36wks,发生低血糖后4d B(DWI)和C（ADC): 双侧枕叶（低血糖后5d）,39,HIE和IGE的比较,低血糖与脑损伤,低血糖的远期预后,多中心研究: 661 位早产儿 433位发生低血糖 （6.7mmol/L(120mg/dl)常出现糖尿全血血糖7mmol/L(125mg/dl)或血浆血糖8mmol/L(145mg/dl)作为诊断标准早产儿糖代谢能力较差，易发生高血糖症， 在ELBW发生率可达50
12、%-60%,临床问题,检查是否准确?尿中是否有糖排出？新生儿输注了多少糖？有无败血症的表现？,临床表现,无临床症状高渗血症、高渗性利尿，出现脱水、烦渴、多尿等，体重下降，血浆渗透压增高颅内血管壁发育较差，出现严重高渗血症时， 颅内血管扩张，甚至发生颅内出血糖尿多为暂时性和轻度；暂时性糖尿病，尿糖可持续数周或数月尿酮体常为阴性或弱阳性，伴发酮症酸中毒者较少见,病因,1.血糖调节功能不成熟，对糖耐受力低 胰岛细胞功能不完善，输注葡萄糖反应不灵敏 胰岛素的活性较差，-葡萄糖清除率较低 2.医源性高血糖症 输注葡萄糖溶液的浓度过高、速度过快 3.应激性高血糖症 窒息、感染或寒冷的新生儿，手术后 （糖代
13、谢减少，糖异生增强）,病因,4.药物性高血糖症 激素、氨茶碱、咖啡因等 复苏时应用高渗葡萄糖、肾上腺素 长期应用糖皮质激素等药物 5.新生儿糖尿病 暂时性：与胰岛细胞暂时性功能低下有关 SGA，出后6周内发病，呈暂时性，血糖常14mmol/L ， 出现消瘦、脱水和尿糖阳性 尿酮体常为阴性或弱阳性，治愈后不复发 6.真性糖尿病：新生儿少见,诊断,1、主要依据血糖和尿糖检测，及时查清 引起血糖增高的原因 2、实验室检查：尿糖者应查空腹血糖， 排除医源性因素, 疑有感染者应做血培养 3、其它检查：颅脑超声及CT检查,预防,1.母亲分娩前短时间内和新生儿产房复苏 使用葡萄糖者2.重症感染、窒息及低体温
14、等应激状态下3.早产儿，SGA:糖速不要过高4.TPN, 补充热量不能单纯靠提高糖浓度,处理,1、医源性：暂时停用或减少葡萄糖入量， 稀释药物用5%葡萄糖， 控制输液速度，监测血糖加以调整 2、重症高血糖症伴有明显脱水: 应及时补充电解质溶液，以纠正血浆电解质紊乱状 并降低血糖浓度和减少糖尿,处理,3、胰岛素使用 原则：空腹血糖14mmol/L(250mg/dl) 尿糖阳性或高血糖持续不见好转 糖浓度5%，糖速4mg/(kg.min) 方法： 1) 0.05-0.1U/kg, iv， Q4-6h，15min 2) 0.01-0.1U/(kgh), ivgtt,持续 3) 0.1-0.2U/kg
15、， 皮下，Q6-12h 注意： 开始治疗或调速后，每15-30 min测血糖 监测血K,Q6h,处理,4、持续高血糖，尿酮体阳性， 应作血气及时纠正酮症酸中毒 5、同时去除病因，治疗原发病,极低出生体重儿高血糖的治疗,Interventions for treatment of Neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants Sinclair JC, Bottino M, Cowett RM The Cochrane Library 2009, Issue 3,研究背景,LBW在生后一周发生高血糖很常见 82 ELBW in 1s
16、t week (Hays 2006) 8.3mM/L-57% (Daily, at least one time) 13.9mM/L-32% 增加死亡率和致残率（不同BW和GA）,研究目的,最初目的 - 评价治疗效果 (i) 减少糖速 (ii) 胰岛素治疗 (不减少糖速) (iii)胰岛素治疗 (减少糖速),结论,不同治疗对死亡和疾病的发生影响目前依据不足高血糖是否会引起临床不良后果?如何治疗高血糖?,极低出生体重儿高血糖的预防,Interventions for prevention of neonatal hyperglycemia in very low birth weight infants Sinclair JC, Bottino M, Cowett RM The Cochrane Library 2009, Issue 3,研究背景,早期新生儿高血糖很常见 增加死亡率和致残率的风险 高血糖是否会引起临床不良后果 ? 是否可以通过预防高血糖来改善预后?,结 论,糖速: 高速VS 低速 依据不足输注胰岛素: 可以减少高血糖的发生，但会增加28天内 的死亡数和低血糖的发生VLBW，不推荐常规使用胰岛素预防高血糖的发生减少高血糖，并不会显著影响主要疾病的发病率对神经发育的影响也不清楚,谢谢,
