1、病例分析外阴癌,病例汇报,B25床 女 59岁2010.5 因“外阴癌” 行外阴广泛切除术 术中见： 右侧小阴唇外侧菜花样肿物直径约1.5cm 双腹股沟区未扪及肿大淋巴结 术后病理：外阴较高分化鳞状细胞癌（约3.0x1.5cm） 未累及手术切缘2011.3 行双侧腹股沟区淋巴结切除术 SCC：0.6ng/ml 术后病理：左腹股沟淋巴结内较高分化鳞状细胞癌转移 右腹股沟淋巴结内较高分化鳞状细胞癌浸润,术后外阴放疗26次+腹部放疗8次2011.10行双侧腹股沟浅淋巴结清扫术 超声及增强CT：左腹股沟区见多发结节影，呈边缘强化 术后病理：左腹股沟淋巴结中分化鳞状细胞癌浸润2012.3行左腹股沟切口清
2、创术 左腹股沟切口处皮肤疖样红肿疼痛 术中左腹股沟切口直径约1cm破口下探及3*3*2cm空腔内 灰黄豆渣及油脂样物 术后病理示：高分化鳞状细胞癌,病例汇报,2012年4月清创后腹股沟切口愈合不良，行左腹股沟病灶局部扩大切除+下腹皮瓣转移修复术。 术中见：左腹股沟下缘内侧于耻骨联合之间见一直径约3cm组织缺损，深达腹外斜肌腱膜，基底组织与股动脉致密粘连，分离粘连过程中股动脉破裂，行补片修补股动脉。 术后病理示：左腹股沟外侧、左腹股沟内侧较高分化鳞状细胞癌浸润。,病例汇报,2012年4月出院时左腹股沟切口中段见一直径约1cm皮肤破碎，且有少量渗出物。出院定期给予腹股沟局部换药，并给予“伊立替康+
3、顺铂”化疗2次，化疗过程顺利，副反应可耐受。2012年8月20日给予“伊立替康+奈达铂”化疗，化疗过程顺利，副反应可耐受，并给予局部积极换药、冲洗（庆大霉素、双氧水、稀碘伏水）、中药治疗，敏感抗生素（先后使用克林霉素磷酸酯+奥硝唑，左氧氟沙星+奥硝唑，盐酸莫西沙星，头孢曲松钠+奥硝唑，头孢哌酮钠舒巴坦钠，头孢哌酮钠舒巴坦钠+奥硝唑）抗感染治疗，碘125放射性粒子植入治疗。,病例汇报,2012年8月31日突感左下肢胀痛，活动时加重，查体：左下肢肿胀，皮温升高，腓肠肌无挤压痛，足背动脉搏动好，D-二聚体：4325ng/ml，下肢血管超声：左下肢深静脉血栓形成。遂给予低分子量肝素钠溶栓抗凝治疗。20
4、12年9月12日患者切口疼痛加重，查体见左腹股沟区皮肤溃烂面黄色脓性渗出较多，异味重，周围皮肤红肿、压痛，破溃面上方约8x5cm区域红肿显著，皮肤张力大，下方近破溃口约2cm处一直径约3cm突起，有波动感，疼痛明显，考虑局部脓肿形成，遂给予局部脓肿切开引流术，并给予抗感染、换药对症治疗。,病例汇报,病例汇报,2013.1月前在北京行腹股沟切口清创术2013.1.19因左腹股沟大出血16小时转入我院2013.1.20请外院专家在静脉复合麻醉下行股动脉腔内修复术，术后医生给予换药2013.2.12危急值报告血钾为2.6mmoL/L2013.2.19血钙3.53mmoL/L，血钾2.9mmoL/L,
5、病例汇报,目前情况：患者左腹股沟疼痛，嗜睡，食欲差，病情危重查体：体温波动，最高达38度，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度肿胀，双腓肠肌无挤压痛。左侧腹股沟区及会阴部肿胀，张力较大，压痛，左腹股沟区见一长约20*10cm皮肤破溃，破溃区周围见肿瘤及坏死组织，可见大量黄白色脓性分泌物，部分区域呈铜绿色，有腐臭味，可见股动脉补片口处，补片完整，部分游离，放射粒子暴露，下腹部切口下段见1cm覆膜支架,病例汇报,目前治疗左腹股沟区换药（碘伏加白糖加庆大霉素）抗生素（头孢哌酮钠舒巴坦钠）控制感染止痛（盐酸羟考酮缓释片、强痛定）营养对症补钾降钙治疗,是外阴的恶性肿瘤占女性
6、生殖道恶性肿瘤的5%其中以原发性鳞状上皮癌为主最常发生在大阴唇，其次是小阴唇、阴道前庭及阴蒂等处。,外阴癌,分类,上皮癌鳞状上皮原位癌又称波文氏病湿疹样上皮癌又称派杰氏病基底细胞瘤恶性黑色素瘤腺癌和肉瘤,外阴鳞状细胞浸润癌常见症状:长期顽固性外阴瘙痒病程长瘙痒以晚间为重。局部常有溃疡伴外阴疼痛、分泌物增多局部渗血等随病灶位置的不同也可出现其他症状尿频尿痛排尿烧灼感及排尿困难,症状,早期癌 无特异性体征 常与外阴鳞状上皮增生共存晚期病灶 呈溃疡、乳头或结节状肿物 多有色素沉着 病灶可累及外阴、会阴或肛门,体征,期：全部病变限于外阴 最大直径在2CM或以下 腹股沟淋巴结无转移可疑期：全部病变限于外
7、阴 最大直径超过2厘米 腹股沟淋巴结无转移可疑期：病变超过外阴部 腹股沟淋巴结无转移或转移可疑,临床分期,期：有下列情况之一者均属之；,腹股沟淋巴结固定或破溃，临床肯定为转移者病变侵犯直肠、膀胱或尿道的粘膜 或癌瘤已与骨骼固定远处转移或触及深盆腔淋巴结,直接浸润： 尿道、会阴体和阴道蔓延； 外阴后部癌灶侵犯阴道口和肛门 晚期者可侵犯耻骨并延伸到肛门周围或膀胱颈淋巴转移：最常见最重要的转移途径 淋巴转移率可达21%59%血行转移：罕见一般晚期患者才出现,转移途径,实验室检查,分泌物检查细胞学检查 对可疑病灶行涂片细胞学检 查常可见到癌细胞。,其它辅助检查,影像学检查 膀胱、直肠镜检查：一些较晚期
8、的外阴癌病理活检：具有诊断意义,诊断,主要依据临床症状及活体组织病理切片,治疗措施,手术治疗放射治疗化学治疗,手术治疗,手术是外阴癌的首选治疗方法外阴癌的常规性手术应包括外阴根治性切除及双侧腹股沟淋巴结清除术。股管淋巴结阳性的病人作盆腔淋巴结清除。,外阴重建术方法,外阴广泛切除术后根据外阴缺损度游离相应大小带有皮肤、皮下脂肪及相应血管、神经的股薄肌肌皮瓣，在肌皮瓣的供区及受区的皮下软组织内打通一条隧道，将游离好的肌皮瓣通过隧道扭转至外阴缺损区，肌皮瓣近端位于外阴前面耻骨联合处，远端位于会阴处，将肌皮瓣与外阴切口的内外缘进行全层缝合。,放射治疗,近年来随着放射治疗设备和技术的改进，降低了放射治疗
9、的副反应，现在外阴癌已采用放射治疗，尤其在有手术禁忌症，或晚期不宜手术的病人，应用放射治疗有一定疗效。,化疗,抗癌化疗在外阴鳞癌的治疗中处于辅助地位，应用于较晚期癌或复发癌。单一抗癌药的疗效：博莱霉素、多柔比星(阿霉素)和甲氨蝶呤疗效较好有效率在50%左右联合抗癌化疗方案与疗效：博莱霉素丝裂霉素和氟尿嘧啶(5-FU)丝裂霉素的疗效较好有效率达60%左右。,预后,预后与病变大小、部位、细胞分级程度和淋巴结有无转移有关。无淋巴结转移的、期癌，术后5年治愈率可达99。腹股沟淋巴结阳性者仅/3患者能治愈。腹股沟淋巴结阳性数目超过3个以上，或盆腔淋巴结已有转移者预后极差。,护理评估及诊断,角色紊乱焦虑、
10、恐惧 知识缺乏疼痛自理能力缺陷有感染的危险皮肤受损的危险,术前护理,心理干预 术前准备 外阴及阴道冲洗及时清除肿瘤表面破溃处的分泌物1：5000高锰酸钾坐浴术前饮食多进食高蛋白低渣饮食术前训练 训练患者床上大、小便。因术后外阴及双侧腹股沟创面大，患者约1周时间不能下床，需训练患者习惯床上用便盆进行大小便,术后护理,心理护理一般护理卧位护理切口护理饮食指导功能锻炼及康复指导,卧位护理,全麻或硬膜外麻醉手术6h后可采取双下肢外展屈膝，膝下垫软枕或支架支撑，双腿呈截石位，利于游离皮瓣的动脉充盈及静脉、淋巴回流通畅，减低切口张力，减轻切口疼痛注意防止手术部位受压及摩擦,切口护理,术后35天局部加压包扎
11、烤灯局部使用30min，每日两次保持切口敷料清洁干燥固定，如有渗出污染及时更换密切观察切口及皮瓣转移处皮肤的颜色、温度、皮瓣成活情况加强营养增强抵抗力，以利伤口愈合,饮食护理,术后3-5天给予无渣饮食口服抑制肠蠕动药物术后5天可酌情应用大便软化剂补充微量元素锌和硒 菌类 芝麻 猪肾高蛋白、胡萝卜素，维生素AC,功能锻炼及康复指导,患者因手术易致切口瘢痕或挛缩引起阴道口狭窄。术后710天后尽可能行功能锻炼，如双腿合拢、分开、前屈、后伸、外展、内收等每日2次，每次1020 min左右，动作轻、柔缓慢，活动范围由小到大。定期复查,压疮创面类型,可疑深部组织损伤期（Suspected deep tis
12、sue injury)阶段(Stage )阶段(Stage) 阶段(Stage) 阶段(Stage) 不可分期阶段(Unstageable),Inspiring Confidence,可疑深层组织损伤期：,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局 部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐 红色，或导致充血的水疱与周围组织比较，这些受损区域的软组织 可能有疼痛、硬块 、有黏糊状的渗出、潮 湿、发热或冰冷,压疮再认识,人类的皮肤和所有动物一样是保护内环境正常代谢的重要器官，也是抗御外界环境对人体内部环境进行侵害的坚韧屏障。在正常人皮肤的真皮部分相当的坚韧。相对来说皮下脂肪的供血比较差，肌肉组织次之。所以当
13、持续压力作用于局部皮肤时，首先受损的应该是皮下脂肪和肌肉组织。但此时可能在临床上我们看到的是1期或者2期压疮的表现。这一认识上的误区可能就是3期和4期压疮的前奏。中山大学附属第一医院王维平,可疑深层组织损伤期评估处置,病人全身情况评估：1 评估病人基础病状况 2 病人营养状况对伤口愈合的影响，主要包括 白蛋白指数，食物摄取情况等 3 血糖情况， 血红蛋白指数 4 是否使用免疫系统抑制剂，类固醇激素等药物 5 是否是病危情况、可有血液系统障碍或无法避 免损伤部位压力 6 年龄,可疑深层组织损伤期评估处置,局部伤口评估：根据皮肤颜色变化所显示的创面面积的大小进行评估处置：根据以上评估情况；选择是否
14、进行清创处置理由：1 此类伤口一般清创后伤口会很深2 往往需要锐器清创及自溶清创两种方法才能完成伤口床的准备3 清创后根据伤口深度、渗液量、伤口床的颜色选择合适的敷料,阶段(Stage ) ：,在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑,但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。,阶段(Stage ),处置：1 定时2h协助翻身一次，保持骶尾部皮肤清洁干燥2 加强营养，指导病人摄入食物营养成分均衡3 根据压红的原因使用泡沫型或水胶体敷料,Inspiring Confidence,阶段(Stage)：,部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创
15、面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱,图一,图二,阶段(Stage)：,处置： 1 定时翻身（2小时），补充营养 2 图1使用生理盐水清洁创面，取无菌注射器抽出水泡内渗出液，保留水泡处损伤外皮 3 图2使用生理盐水清洁伤口及伤口周围皮肤，外用溃疡粉或用泡沫敷料,Inspiring Confidence,阶段(Stage)：,失去全层皮下组织，可见皮下脂肪组织，但骨、肌腱、或肌肉尚未暴露。临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可有潜行、窦道，可有坏死组织及渗液，但伤口基底部基本无疼痛，可见深的火山口状伤口,阶段(Stage)：,处置： 1 控制血糖 2 定时翻身（2
16、小时），防止伤口继续受压，保护伤口周围皮肤 3 内敷料使用水凝胶、藻酸盐敷料或去腐生肌的药物，外敷料使用油纱或泡沫敷料 4 根据伤口渗液量决定更换敷料时间，伤口基底及潜行内完全红色后内敷料可改为藻酸盐敷料或水胶体,Inspiring Confidence,阶段(Stage)：,全层伤口,全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或窦道,阶段(Stage)：,处置：1 定时翻身（2小时），防止伤口继续受压，保护伤口周围皮肤2 伤口基底及潜行内使用水凝胶、藻酸盐或去腐生肌的药物，外敷料使用油纱或泡沫敷料3 建议有感染情况可选用一些银离子敷料,Inspiring Con
17、fidence,不可分期阶段：,失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）的腐肉和/或痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整且没有波动感、周围皮肤不发红）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。,不可分期阶段评估处置,病人全身情况评估：1 评估病人基础病状况2 病人营养状况对伤口愈合的影响，主要包括 白蛋白指数，食物摄取情况等3 血糖情况，血红蛋白指数。4 是否使用免疫系统抑制剂，类固醇等药物5 是否是病危病人、可有血液系统障碍或无法避免损伤部位
18、压力6 年龄7 局部伤口评估：没有可评估意义,不可分期阶段评估处置：,处置：1 局部伤口清创 2 清创后根据伤口深度、渗液量、伤口床的颜色选择合适的敷料,银离子敷料,优点提供湿性愈合环境，保护 创面。减轻伤口疼痛，释放银离子杀菌，控制感染，促进肉组织生长，溶解坏死组织，快速大量吸收渗液,银离子敷料,缺点使用时间不能超过2个月，不能用在良好生长的肉芽伤口上，会有轻微伤口着色的现象，生理盐水可以容易清洗消除，不能用于对银过敏或需磁共振检查时的患者,银离子敷料,适应于各种伤口局部感染的预防和治疗,新入院或转入病人,填写Braden Scale评分（随病历归档）,评分15分 高危人群,压疮高风险患者登记表表2.xls住院患者压疮发生率及严重程度表表1.xls,评分15分 -高危人群,发生压疮或外带压疮1、压疮高风险患者登记表表2.xls压疮高风险患者登记表-科室.xls2、住院患者压疮发生率及严重程度表表1.xls3、压疮上报表.doc,科室护士,住院患者压疮发生率及严重程度表表1.xls压疮高风险患者登记表表2.xls压疮上报表压疮上报表.doc向科护士长、护理部汇报,流程,流程压疮上报流程图.doc,感谢聆听,
