1、临床补液与营养支持治疗,宁津县人民医院张世清,临床补液与营养支持治疗,概 述 summarize,体液容量及分布,体 液水+溶质约占体重60% 分 为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）,体液的电解质(electrolytes) 细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+ ，阴离子是Cl- 、 HCO3-和蛋白质； 细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。 细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度
2、。,体液与外界交换： 通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出 体液平衡调节1.下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统（恢复和维持体液的正常渗透压）2.肾素-醛固酮系统（来恢复和维持血容量）。,二、酸碱平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3 /H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺：排出积存CO2来调节血中的H2CO3 （分母）。肾：排H+保Na+的作用，调节HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO
3、3比值维持在20/1。,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要。,临床补液与营养支持治疗,体液代谢的失调 Disorder of body fluid metabolism,一、水和钠的代谢紊乱Sodium and water abnormalitis （一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易发生。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,（二）低渗性缺水(Hyponatremia) （水丢失少） 称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na+后缺水）,
4、低钠脱水的补钠估算公式如下： 需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6,（三）高渗性缺水 hypernatremia （原发性缺水）（水丢失多） 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。,不同类型脱水的比较,四、水中毒（稀释性低钠血症） Water intoxication原因：少见 仅存在于ADH分泌过多或肾功能不全时，机体摄入水份过多蓄积中毒,二、体内钾的异常Potassium abnormalitis （一）低血钾症 hypokalemia 血清钾低于 3.5mmol/L,原因: 钾的摄入量不足：长期进食不足，补液病人长期接受不含钾的液体。 钾的损失过多：呕吐，胃肠
5、减压，肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。治疗: 治疗原发病 补钾均尽量口服,重在静点，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g，重者6-8g，稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h(1.5g) 每日补钾量不超100-200mmol(7.5g 15g) 安全补钾0.3% 。 补钾注意：a 不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,（二）高血钾症： hyperkalomia 血钾浓度高于5.5mmol/L A.临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，心电） B. 微循环障碍表现 C. ECG T波高尖（典型）,病 因： 输入钾过多：输大量库存血 肾排泄功
6、能减退 缺氧、酸中毒、休克 诊 断：化验、心电治 疗：给Ca2+、Na+能缓解K+对心肌毒性作用降K+用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾,临床补液注意事项,对于标准50kg病人,除外其他所有因素，禁食情况下每天生理需要量为2500-3000ml；一.量: 1.根据体重调整 2.根据体温37度,每升高一度,多补3-5ml/kg. 3.特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多) 二.质: 1.糖,一般指葡萄糖,250-300g 2.盐,一般指氯化钠,4-5g 3.钾,一般指氯化钾,3-4g 4.一般禁食3天内不用补蛋白质,脂肪.大于三天,每天补蛋白
7、质,脂肪；,临床补液注意事项,三.注意:1.根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质。2.根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足.如低血压,尿量少,等低容量的情况.注意改善循环.3.根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常.4.禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI.根据不同情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根据具体血糖情况.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降
8、糖。,临床补液注意事项,补液 (1)制定补液计划. 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容: 估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l/2量) 估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失的液体量7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。,3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无
9、法耐受肠内营养。,肠外营养疗效显著的强适应证,应用TPN对治疗有益, 大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。 中等度应激：710天内不能进食。 肠外瘘。 肠道炎性疾病。 妊娠剧吐，超过57天。,应用TPN对治疗有益, 需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。 在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。 炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。 大剂量化疗病人。,TPN禁忌证（不宜应用）, 胃肠功能正常。 估计TPN少于5天。 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。 病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。,TPN的途径选择,外周静脉：营养液容量小、浓度不高（850mOsmol/L），或接受PPN支持时采用中心静脉：液体量较大，浓度较高长期依赖PN的患者可放置PICC,
