1、直肠控制障碍康复治疗的理论基础,河南中医学院康复医学科,临床问题,直肠控制障碍 神经控制因素导致大便失禁或排便困难的功能状态，常见于上运动神经元综合症，也是老年人的常见问题。 最影响自尊的康复问题之一,直肠控制基础,解剖基础生理基础病理生理基础,结肠,局部形态：具有良好顺应性的袋状结构。整体形态：门形结构，长约1.5米，始于回盲瓣，止于肛门括约肌。升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠-直肠排空因素：重力作用和结肠袋协调收缩。,体位影响：坐位3.6Mets, 卧位4.0Mets,结肠运动,序贯收缩（蠕动）：粘膜下神经丛节律性慢波序贯性沿结肠传播。可以双向传播，环形肌层收缩以搅拌、混合食物。使肠道内的
2、物质得到充分吸收。集团收缩（摆动）：排便的基本动力，促使升结肠和横结肠内的物质迅速排入降结肠。时间：回盲瓣到直肠的传输时间为1230 小时。,蠕动机制,纵行肌协调性收缩和食团前环形肌抑制，以及纵行肌舒张时食团后环形肌收缩。食团前纵行肌的收缩是由肌间神经丛释放乙酰胆碱引起的，环形肌舒张是由内在抑制性神经元放电增加引起的；食团后环形肌的收缩是持续性抑制性神经元的突触暂时关闭引起的肌源性收缩或是肌肉的胆碱能兴奋性传入造成的，或两者兼有。,结肠解剖,肛门括约肌,肛门括约肌由结肠壁平滑肌构成。内括约肌（ IAS ）：内层平滑肌在直肠末端增厚呈环状。外括约肌（EAS）：外层三束纵行平滑肌（含于骨盆底部的肛
3、提肌内），在肛门内侧形成肛门复合体。 分别受下痔神经和S4会阴支支配。,肛门括约肌,乙状结肠和肛门肌肉,肛门结构,盆底肌和直肠,多重神经支配,每一环层括约肌都有独立的两侧神经支配，各自独立具有括约肌功能。多重神经支配的特点有利于在部分神经损伤时保持一定的排便控制能力。,排便控制,肛管内静息张力：由IAS张力性收缩维持。肛管反射性收缩：咳嗽或腹压增加时引起EAS反射性收缩使肛管向相反方向扭转，以防止粪漏。肛门主动收缩：肛提肌和EAS，作用于强制性抑制排便。,排便反射性节制,排便反射性节制过程：扩张的直肠使IAS反射性舒张粪便推送到肛管上部刺激肠壁感受器，EAS收缩，关闭直肠颈机械地阻止IAS进一
4、步舒张粪便回送入乙状结肠,排便过程,直肠扩张牵拉耻骨直肠肌，产生便意。 协同反应：耻骨直肠肌刺激性舒张（直肠充盈）肛直肠角增大EAS舒张和直肠收缩,直肠扩张刺激排便的临床价值,IAS、EAS痉挛和肠道反射减弱都可导致便秘,排便的神经控制,局部环路内在神经元的复杂网络感受信息中间神经元处理信息运动神经元引起腺体分泌或肌肉收缩中枢环路交感和副交感神经系统的传入和传出纤维与自主神经中枢协同对括约肌的控制皮层中枢对提肛肌的控制,排便相关的神经反射,横结肠反射：刺激横结肠，通过自主神经控制，导致结肠整体收缩或摆动，是升结肠排空的重要机制。肛门反射：肛门压力增加，导致括约肌强烈收缩。肛门反射抑制：直肠缓慢
5、扩张。体内脏反射：捏压皮肤引起的肠动力抑制称为体内脏反射，表现为搓揉手臂或按摩腹部能促进脊髓损伤患者排便。,直肠与膀胱活动的关联,共同神经支配：直肠与膀胱都受会阴神经支配。共同肌肉参与：盆底肌共同参与膀胱和直肠的括约肌活动。共同活动：排尿和排便往往同时活动。膀胱肛门反射：膀胱充盈增强IAS脊髓节段的电活动，排空后则减弱。其反射可能部分来自腰脊髓，部分来自肠系膜下神经节。高位脊髓离断后括约肌压力不变，提示脊髓以上中枢对IAS张力没有影响。,直肠与膀胱,肠道神经控制的中央与地方关系,肠道运动有强大的地方（局部）控制能力。中央（中枢神经）主要通过交感和副交感神经系统参与肠道运动调节。大脑皮层的作用有
6、限，但存在。失中枢神经控制时，肠道功能仍然保留，但活动协调能力显著下降。,副交感神经对排便的影响,调节肠神经系统控制的协调性运动应答，以提高肠道收缩活动。激活非肾上腺素能、非胆碱能壁内神经元和副交感神经末梢的壁内胆碱能神经元的突触前活动，使括约肌舒张。 用阿托品阻滞胆碱能纤维，刺激副交感神经，使平滑肌舒张，排便动力障碍，括约肌舒张。骶副交感中枢对结肠动力起着重要的调节作用，特别是在排便时。,交感神经作用,节前胆碱能神经元和节后肾上腺素能神经元肠系膜上神经节后纤维分布于升结肠或横结肠。交感神经系统是抑制性的，功能是降低血流、舒张结肠壁，使肠动力降低，顺应性增加。交感神经传入冲动作用于突触前末梢，
7、抑制在肠神经系统内释放兴奋性神经递质。,交感神经与副交感神经,交感神经兴奋（激动、兴奋/愉悦）：排便抑制、肠道蠕动抑制。副交感神经兴奋（压抑、焦虑/紧张）：肠道蠕动增强，排便促进。,脊髓损伤平面与直肠控制,卧床休息对大便性状的影响,卧位时血容量减少回心血量-右心房压力-压力感受器-心血管中枢-抗利尿激素-肾小管再吸收率-血容量血容量减少导致肠道水吸收增强，大便干结，排便困难。,饮食结构对排便的影响,粗纤维素饮食水吸收少，可促进肠道蠕动。刺激性饮食促进肠道蠕动。饮食数量过少，导致粪团在结肠停留时间过长，水分吸收过多，引起干结。,便秘的病理生理基础,肛门括约肌痉挛，包括IAS和EAS。肠道反射抑制
8、、交感神经过度兴奋和/或副交感神经兴奋性降低，导致肠道运动减弱，特别是升结肠运动减弱，致使卧位时升结肠和横结肠的粪便难以克服重力，向降结肠运动。粪团过于干燥，既与饮食结构和水平衡有关，也与粪团在结肠内时间过长有关。,便秘的康复治疗,手法牵张技术：用手指插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉扩张，以缓解IAS和EAS的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发直肠肛门抑制性反射。直肠电刺激也有明确的作用。药物：调整肠道神经控制，维持充分的肠道活动，降低括约肌张力。神经阻滞技术：缓解括约肌痉挛，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神经注射。,续,改变粪团性状以改善肠道排空阻力：尽量采用粗纤维素饮食，并保证合理的身体水平
9、衡。各种缓泻剂有利于抑制肠道水分吸收，从而改善粪团的硬度。增加体力活动，腹部按摩等局部刺激：促进肠道感觉反馈传入和传出反射，加强肠道蠕动动力。对于长期卧床者尤为重要。降低粪团排出阻力：石蜡油等润滑肛门。,大便失禁的病理生理基础,肛门括约肌松弛：通常与骶丛神经失神经支配或脊髓排便中枢控制能力降低有关，也与盆底肌无力有关。多见于昏迷、低位脊髓损伤、老年人等。肠道吸收障碍：通常与肠道炎症和血液循环障碍有关，也见于结肠排空动力过分强烈，粪团在结肠停留时间过短，水分吸收时间不足。见于各种结肠炎性疾病，小肠和结肠激惹症，以及不适当的饮食结构。,大便失禁的康复治疗,肌力训练：肛门括约肌和盆底肌肌力训练，增加括约肌的神经-肌肉控制能力。药物：调整自主神经控制，降低排空动力。减少刺激：控制肠道炎症，减少激惹。水平衡：保持合理的水平衡。饮食结构：避免刺激性和难以消化食物。,谢谢！,
