1、镇静镇痛在ICU的应用,目 录,重症患者在ICU应激,应激源疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力,高度应激导致种种不良后果,应激反应焦虑自行拔管伤口裂开神经内分泌紊乱血压升高心律失常心肌缺血,疼痛、焦虑等不适，以及意识不清的患者出现的躁动（因机体某些病理性改变而导致）,ICU患者应激源主要来自于疼痛,为什么ICU患者需要镇痛-镇静？,预防疼痛和焦虑，增加舒适感，改善睡眠降低氧耗，有利于纠正组织缺氧减轻应激反应：神经-内分泌-代谢紊乱病人-呼吸机的协调性（同步性）保护器官，预防MODS避免神经认知不良后果DepressionPTSDDeliriumAnxiety 避免ICU后综合症（p
2、ost-intensive care syndrome ）,Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.Weinert C. Curr Opin in Crit Care. 2005;11:376-380.Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.,ICU 期间生理不适: 睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等以上7项指标中1. 严 重： 4项以上2. 较严重： 1-3项3. 无不适： 0项,ICU患者生理方面的不良经历,（97%）,ICU患者心理
3、方面的不良经历,病人是否发生心理不良事件 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,中国ICU的镇静实践及机械通气期间不舒适感觉,10,镇静镇痛现状,ICU医生不得不面对镇静过度及无镇静均对病人有害,目 录,2013年临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理,差异及侧重点解析,2013版本：如何处理疼痛、躁动和谵妄针对ICU中的患者（不一定critical）催眠导向的镇静，镇痛镇静谵妄2002版本：如何应用镇静镇痛药物针对所有危重成人（不一定在ICU）镇痛导向的镇静，镇静镇痛谵妄,2013年临床实践指南,ICU与疼痛监测,对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)
4、对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical Care Pain Observation Tool，CCPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B),不再推荐采用NRS评估,不再根据生理指标评估疼痛,疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,CCPOT (the Critical Care Pain
5、Observation Tool )重症监护疼痛观察工具包括面部表情 肢体运动 肌肉紧张度 机械通气的耐受性 (插管患者)或者脱机患者的语言发生情况.每一项都分为0-2级.,ICU与镇静,对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B),强调镇静目标为浅镇静，因此无需进行每日唤醒,ICU与镇静,Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS
6、)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B),新指南仅推荐使用SAS或RASS,SAS镇静躁动评分,RASS镇静程度评估表,Outcomes associated with delirium,谵妄与死亡率增加有关（A）谵妄与入住ICU时间与住院时间延长有关（A）谵妄与转出ICU后认知功能障碍有关（B）,Detecting and monitoring delirium,推荐常规监测谵妄（+1B）。以下工具监测谵妄被证实可靠有效（A） ICU 意识紊乱评估方法(CAM-ICU)重症监护谵妄筛查检查表（ICDSC）临床实践证实：常规监测谵妄是可行的（B）,Delirium pre
7、vention,推荐在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生率与持续时间（+1B）关于预防性使用抗谵妄药物治疗暂无推荐意见，因为尚无证据显示能够减少谵妄的发生率与持续时间（0，C）关于使用药物与非药物联合预防谵妄尚无推荐意见，因为这些没有显示谵妄发生率的降低（0，C）。不推荐在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄（-2C）关于在成人ICU患者使用右美托咪定预防谵妄，我们没有推荐意见，因为在此类患者的真实性尚没有较强的证据（0，C）推荐与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关的谵妄患者持续输注右美托咪定，而不是苯二氮卓类药物进行镇静，以缩短谵妄的持续时间（+2B）。,谵妄无药可医（器质性脑损
8、伤）；唯一的预防方法是早下地,镇静药物选择,对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类镇静药物（异丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后(+1A),无论镇静时间长短,厂家的中国式反映,解析：苯二氮卓类是否退出历史舞台？,仅增加机械通气时间，不影响其他预后指标某些情况仍然必不可少戒断焦虑癫痫发作深度镇静时无可替代,Treatment of pain,推荐在成人ICU拔出胸管之前预先使用止痛药或非药物干预以减轻患者疼痛（+1C）。建议在其他的可能导致疼痛的操作，预使用止痛药或非药物（音乐，枕头），以减轻疼痛（+2C）。推荐阿片类药物静脉应用作为一线
9、用药治疗除神经性疼痛之外疼痛（+1C）。所有可用的静脉用阿片类药物，在滴定至相似的疼痛强度终点时，是同等有效的（C）。建议应用非阿片类药物来减少阿片类药物的用量（或彻底替代静脉应用阿片类药物），并减少应用阿片类药物相关的副作用（+2C）。,ICU与镇痛,对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标(+1B)对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2B),无镇痛，不镇静！,目 录,镇静镇痛实施策略,预期短期镇静 药物组合：丙泊酚/右美托咪定+瑞芬太尼 浅镇静+不必实施每日唤醒预期长期镇静 药物组合：丙泊酚/右美托咪定(必要时可使用或联用咪达
10、唑仑)+地佐辛/芬太尼 深镇静+实施每日唤醒,镇静镇痛实施策略,快速控制期：初始维持量+负荷量 初始维持量（根据疼痛和躁动程度） 快速控制：负荷量（快速静脉推注） 可多次给予负荷量，直至目标评分 根据负荷量的多少调整初始维持量维持期：维持量 以调整后的维持量维持 通过评估对维持量再进行调整,34,每日唤醒的缺点,每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的0.5倍开始，重新给予镇静,达目标镇静深度后，减至原镇静剂量,镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减,ICU规范化镇静镇痛流程,大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周,每日唤醒和镇静镇痛的撤离,镇静镇痛实施的个
11、体化,常规实施目标年龄、基础情况血流动力学肝功能肾功能神经系统,ICU常用镇痛药物的比较,阿片受体的分布,地佐辛在ICU的优势,激动受体及受体，镇痛效果等同于吗啡具有部分受体拮抗作用，无受体依赖性， 呼吸抑制、成瘾性小激动受体而提高血浆去甲肾上腺素的水平，对心血管产生兴奋作用，对心功能、循环影响小起效快，作用时间持久，适合中长期镇静镇痛患者,地佐辛在ICU的劣势,理论上：在镇痛强度、浅镇静等方面相对不如瑞芬太尼国外研究年代过早(多在2000年以前)国内研究少，尤其缺乏在ICU使用情况的临床报道,ICU镇静镇痛的特殊性,ICU地佐辛使用经验,一般不给负荷量，以其他镇痛药物或镇静剂代替1mg/ml
12、配制：20mg+生理盐水至20ml 或40mg+生理盐水至40ml维持量：2至5mg/h每日最高剂量120mg对外伤等需强镇痛、长期镇静患者效果显著维持剂量对呼吸抑制作用不明显,Integrated PAD Management,Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.,ABCDE Bundle,Morandi A, et al. Curr Opin Crit Care. 2011;17:43-49.,总结,镇静镇痛践行2013年临床实践指南对重症患者镇静镇痛治疗意义重大对于接受机械通气的成年ICU患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛镇静镇痛治疗应目标化、规范化、个体化实施地佐辛对外伤等需强镇痛、长期镇静患者效果显著，维持剂量对呼吸抑制作用不明显,谢谢！,
