1、抑郁焦虑障碍,抑郁焦虑障碍：概述,抑郁焦虑障碍不是一个疾病，也不是一个诊断名抑郁焦虑障碍是一类心理障碍的总称，相当于香港目前流行的说法：情绪病包括、焦虑障碍： SFD、社交焦虑障碍（SAD）、创伤后应激障碍（PTSD）、广泛性焦虑障碍（GAD）、惊恐障碍（PD）和强迫症（OCD） 、抑郁障碍：抑郁障碍、双相障碍但抑郁焦虑障碍不包括后者,抑郁和焦虑障碍的发病率,年龄组,每10万人的%,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病,患 病 率,综合医院易引起抑郁的常见病,易引起抑郁的常用药物,利血平、-甲基多巴及其它抗高血压药抗癌化
2、疗药物皮质类固醇及口服避孕药抗精神病药（酚塞嗪类,如氯丙嗪、奋乃静）抗胆碱酯类的杀虫剂酒、巴比妥类药刺激/兴奋或镇静药的撤换致幻药（LSD）,通科医师对心理障碍的识别率,据90年代我国综合性医院的调查，在1673例连续内科门诊病人中，抑郁和焦虑等心理障碍的发生率达9.7%，就诊的理由90%以上是躯体症状；内科医师对心理障碍的识别率为15.9%，有84.1被诊断为躯体疾病。漏诊的主要原因是内科医师缺少心理训练，而美国的内科医师的识别能力达到60%（2000年）。,抑郁焦虑障碍时躯体症状的伴发率,生理症状（功能性躯体症状）、睡眠障碍、慢性疼痛综合征、慢性疲劳综合征、植物神经功能紊乱、其他症状心理症
3、状（精神症状）、焦虑症状、恐怖症状、抑郁症状、强迫症状、疑病症状、其他症状等,抑郁障碍：临床表现,功能性躯体症状：概念,综合医院的许多临床医生常常碰到这样一些病人，他们有一种或多种主观躯体不适体验，但体检时缺乏相应的体征，采用现代技术手段检查也无相应的阳性发现。我们将这类缺乏明确器质性基础的躯体症状，称为功能性躯体症状。,功能性躯体症状：临床特征,、描述模糊、常有波动、主观色彩、情绪色彩浓厚、反复求医的倾向、具有暗示与自我暗示性,功能性躯体症状：流行学,WHO（Sartorius，1986）的资料 估计每年为处理功能性躯体症状，至少耗费了全球卫生资源的30%,功能性躯体症状：常见症状,睡眠障碍
4、、难以入睡、早醒、易于惊醒、多梦、睡不解乏、睡眠感缺乏、睡眠时相延迟等。,功能性躯体症状：常见症状,慢性疲劳综合征(chronic fatique syndrome)以衰弱性疲劳、精力不足为主诉，常伴有头痛、咽喉痛、肌肉及关节痛、记忆力下降、注意集中困难等症状，可伴有低热及淋巴结肿痛。,功能性躯体症状：常见症状,慢性疼痛综合征躯体某部位或某几个部位长期疼痛不适常见的部位有头、颈、肩、腰、背、四肢以及胸、腹等。,功能性躯体症状：常见症状,植物神经功能紊乱综合征可有交感神经和副交感神经活动占优势两类表现，常见的表现有心悸、气急、便秘、出汗障碍、尿频尿急等。,功能性躯体症状：常见症状,功能性消化不良
5、综合征常见的诉述为腹胀、腹痛、恶心、反酸、嗳气、呕吐、腹泻等；但查无消化系统器质性疾病。,功能性躯体症状可能的内科诊断、睡眠障碍、慢性疲劳综合征、慢性疼痛综合征、植物神经功能紊乱综合征、功能性消化不良综合征、内脏神经官能症等,功能性躯体症状：常见症状,如何区分抑郁和焦虑,抑郁 焦虑 情绪低落 忧心忡忡 兴趣减退 紧张、担心 疲乏无力 心神不宁 活动减少 注意力难集中、健忘 失眠早醒 入睡困难 自信心下降 疑病色彩重 消极悲观,躯体化假说躯体化（somatization）是一种心理防御机制，病人通过这种机制，用躯体症状来表达和解释个人和人际间的种种问题。即：表面诉说的或反映出来的是躯体症状，而内
6、在的、本质的、核心的却是社会心理方面的问题。也就是说，躯体症状是由心理问题引起的，但病人避开心理问题而执着地关注躯体症状。躯体化成为病人应付社会心问题的一种方式，而且是退行到儿童早年的一种方式。按照这种解释，功能性躯体症状可以视为内在心理冲突的一种表达方式。,功能性躯体症状：心理学解释,躯体化障碍的心理学意义首先，躯体化的出现，说明个体遇到了难以逾越的心理困难，心理功能面临崩溃的危险。其次，躯体化的出现虽然暂时缓解了心理冲突，但病人的心理问题并没有获得解决，而且躯体化还会带来其他一些心理问题。,功能性躯体症状：心理学解释,森田学说日本学者森田正马认为，具有疑病素质的人求生欲望很强，希望健康，追
7、求完美，习惯内省，对自己的健康状况、生命安全和精神安宁过分担心。他们的躯体和内脏感受器往往特别敏感，感受非常敏锐，因而常常把一般人在某些场合可能产生的感觉如用脑过度时的头昏、紧张时的心悸等正常生理范围内的变化误认为是疾病的表现而恐惧、紧张。结果，他们就更容易把自己的注意力集中在所谓的“症状”上。注意越是集中，感觉越是敏锐，“症状”也就越严重，形成恶性循环。这种现象称精神交互作用。,功能性躯体症状：心理学解释,森田学说按照森田的解释，各种功能性躯体症状可以看做是在疑病素质的基础上，通过精神交互作用而产生的。,功能性躯体症状：心理学解释,隐匿性抑郁 东方文化及其决定的行为准则鼓励躯体症状的表达，习
8、惯用躯体语言或躯体症状来表达抑郁。,功能性躯体症状：心理学解释,隐匿性抑郁（Masked Depression）、一种不典型抑郁症，以功能性躯体症状为主要表现，而抑郁情绪往往被躯体症状所掩盖、以反复或持续出现各种躯体主观不适和植物神经系统症状，如头痛、头晕、心悸、胸闷、气短、四肢麻木和恶心、呕吐等症状，少数病人可以表现为贪食或厌食、体重增加或减轻，症状多变、躯体检查无阳性发现，易于误诊为神经官能症或其他躯体疾病、这类病人往往不找精神科医生，而去看非精神专科。对症治疗往往无效。抗抑郁剂治疗可能取得一定效果。,功能性躯体症状：心理学解释,功能性躯体症状：心理学解释,医源性后果假说医生对来访者某些躯
9、体不适，给予了不恰当的关注。这种关注或许与医生的人格、心理冲突以及不当的医疗保健制度有关。,抑郁焦虑障碍：常见类型,神经衰弱广泛性焦虑惊恐发作癔症恶劣心境（旧称抑郁性神经症疑病症躯体化障碍,抑郁焦虑障碍：常见类型,神经衰弱、衰弱症状、兴奋症状、情绪症状、紧张性疼痛、睡眠障碍等诊断要求：至少具备上述五项症状中的三项，且症状妨碍社会功能；症状持续至少三个月。,广泛性焦虑、焦虑情绪、伴有植物神经症状、伴有运动性不安诊断要求：紧张不安伴植物神经症状或运动不安，至少持续一个月。并可排除阵发性心动过速、甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖等躯体疾病。,抑郁焦虑障碍：常见类型,惊恐发作、在没有任何客观危险的环境下发作，
10、或者发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测；、发作间歇期，除了害怕再发作外，没有明显的症状、发作时主要表现为强烈的恐惧、严重的运动不安，伴有植物神经症状、突然发作，十分钟左右达高峰，一般不超过一小时。发作时意识清晰，事后能完全回忆发作经过。,抑郁焦虑障碍：常见类型,惊恐发作、诊断要求：一个月内有三次发作，或一次典型发作后继之以再害怕发作的焦虑而持续一个月。并可排除二尖瓣脱垂、阵发性心动过速、甲亢、嗜铬细胞瘤、低血糖等躯体疾病。,抑郁焦虑障碍：常见类型,癔症、一般都是因精神刺激而急性发病。、临床表现多样，具鲜明的情感色彩。、在症状发生和治疗中，暗示和自我暗示常常起重要作用。、癔症可以分为两个类
11、型，即：分离型、转换型。前者以精神症状为主要表现，后者以躯体症状为表现形式。,抑郁焦虑障碍：常见类型,、分离型癔症的主要表现、意识障碍、情感暴发、选择性遗忘症、身分障碍、心因性假性痴呆,抑郁焦虑障碍：常见类型,、转换型癔症的主要表现、感觉脱失、失明、管状视野或单眼复视、耳聋、失音、肢体瘫痪、不自主运动或惊挛,抑郁焦虑障碍：常见类型,抑郁焦虑障碍：常见类型,、癔症病人对症状的特殊态度、对症状漠不关心、缺乏康复的真切愿望和有效行动、治疗时不配合甚至公开拒绝、对症状有明显的有意识夸大倾向,、症状随处境或周围人的态度而有明显变化，被人注意或处于冲突处境时症状更明显、症状在催眠状态或接受暗示治疗可完全消
12、失、症状的存在在客观上明显有利于病人，如摆脱困境，得到照顾、支持或补偿，发泄内心积压的情欲等,抑郁焦虑障碍：常见类型,恶劣心境（旧称抑郁性神经症）、兴趣减退但不消失；、对前途悲观失望但不绝望；、自觉疲乏无力、精神不振但无精神运动性抑制；、自我评价降低但愿意接受鼓励或赞扬；、不愿主动与人交往但被动接触良好，且愿意别人给予真心实意的同情；、有想死的念头但内心顾虑重重；、自认病情严重但又希望能治好且主动求治。,抑郁焦虑障碍：常见类型,、没有下列任何症状：、明显的精神运动性抑制；、早醒和症状早重晚轻；、严重的内疚甚至自罪；、持续的食欲减退或体重减轻但无躯体疾病；、不止一次自杀未遂；、躁狂发作；、生活不
13、能自理；、幻觉或妄想；、自知力严重缺损。,抑郁焦虑障碍：常见类型,、诊断要求：具有上述特点，且：、明显妨碍社会功能；、症状至少存在两年，全病程至少四分之三的日子存在抑郁症状。如果有相对正常的间歇期，每次最长不超过两个月。,抑郁焦虑障碍：常见类型,抑郁焦虑障碍：常见类型,躯体形式障碍、以躯体症状为主要表现，至少有下列之一、对躯体健康过分担心；、对躯体症状过分担心；、反复就医或要求医学检查，但阴性结果和医生的合理解释均不能消除其疑虑、社会功能受损、症状持续至少三个月、类型：躯体化障碍，疑病症等,疑病性神经症、表现形式：以疑惑而不是以躯体症状为主、过分担心身体健康，其严重程度与实际情况很不相称。、对
14、经常出现的异常感觉和/或生理现象作出疑病性解释。、有牢固的疑病观念，虽缺乏充分依据但怀疑身患某种疾病。,抑郁焦虑障碍：常见类型,、反复到多家医院求医，反复要求进行辅助检查。、阴性检查及医生的解释难以让患者信服。、对辅助检查表现出病态的兴趣，但往往不愿接受治疗。、诊断要求：排除躯体疾病，症状至少持续三个月,抑郁焦虑障碍：常见类型,抑郁焦虑障碍：常见类型,躯体化障碍以躯体症状为主要表现症状多样，反复出现，经常变化无相应躯体疾病的依据症状涉及：消化、呼吸、循环、泌尿生殖、皮肤及疼痛等患者感到痛苦，反复求医或要求各种检查，但结果阴性和医生的解释无法消除其疑虑症状持续至少两年,躯体形式自主神经紊乱定义,
15、是一种主要受自主神经支配的器官系统(如心血管、胃肠道、呼吸系统)发生躯体障碍所致的神经症样综合征。病人在自主神经兴奋症状(如心悸、出汗、脸红、震颤)基础上，又发生了非特异的，但有个体特征和主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感，经检查这些症状都不能证明有关器官和系统发生了躯体障碍。因此本障碍的特征在于明显自主神经受累，非特异性的症状附加了主观的主诉，以及坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统。,躯体形式自主神经紊乱诊断,至少有下列2项器官系统(心血管、呼吸、食管和胃、胃肠道下部、泌尿生殖系统)的自主神经兴奋体征；心悸；出汗；口干；脸发烧或潮红。 至少有下列1项病人主诉的症
16、状：胸痛或心前区不适；呼吸困难或过度换气；轻微用力即感过度疲劳；吞气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感上腹部不适或胃内翻腾或搅拌感；大便次数增加；尿频或排尿困难；肿胀感、膨胀感成沉重感。没有证据表明病人所忧虑的器官系统存在结构或功能的紊乱。 并非仅见于恐惧障碍或惊恐障碍发作时。,躯体形式自主神经紊乱鉴别诊断,广泛性焦虑障碍中，害怕和预期性焦虑等心理要素在植物神经兴奋中起主导作用，同时，其它症状存在前后一致的躯体定位。躯体形式障碍中可有植物神经症状，但与许多其它感觉和感受相比，既不突出也不持续，且症状并不总是归于某个特定器官或系统。,躯体形式自主神经紊乱治疗1,治疗原则与躯体化障碍和疑病症类似。病人大
17、都就诊于内科的各专科门诊，通常都会接受各种药物治疗和医生的保证，但疗效一般都不持久。在治疗其他系统功能紊乱上，将一些方法，如生物反馈、进行性肌肉放松训练、催眠疗法、应激处理技术、认知行为治疗以及药物治疗结合起来，效果更好。,躯体形式自主神经紊乱治疗2,认知行为治疗对躯体形式自主神经紊乱是有效。例如在心血管、呼吸系统功能紊乱的治疗中涉及三个过程复现症状：必须排除器质性心脏病之后才尝试。具体技术包括要求病人过度换气，直到屏住呼吸，这一过程可能使症状再现，然后让病人进入第二阶段。,躯体形式自主神经紊乱治疗3,认知治疗；对躯体症状再归因：纠正病人对症状性质的错误理解。让病人认识到症状并不是即将来临的危
18、难的信号，而是对焦虑和过度换气的正常反应。指导中要提示病人减慢他们的呼吸，要病人记住他们过去出现的症状并没有威胁到生命，症状不会持续很长时间。 应付策略：使用积极的自我评价，呼吸练习(8-12次分的缓慢呼吸)，避免摸脉搏等检查习惯、寻求保证、纠缠于症状性质的穷思竭虑等。,持续性躯体形式疼痛障碍定义,持续性躯体形式疼痛障碍是一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续严重的疼痛。情绪冲突或心理社会问题直接导致了疼痛的发生，经过检查未发现相应主诉的躯体病变。,持续性躯体形式疼痛障碍临床表现,和心理因素有关的疼痛在许多精神障碍中尤其是焦虑和心境障碍中很常见，而持续性躯体形式疼痛障碍中，疼痛是最主要
19、的主诉。全身任何部位都可受影响，背部、头部、腹部和胸部最常见。病程迁延，常持续6个月以上。疼痛障碍可严重地影响病人日常生活的各个方面，职业、人际交往及家庭均可受累。病人活动能力下降和社会隔离反过来又会导致新的心理问题，如焦虑、抑郁，而形成新的疼痛和疲劳。病人为了寻求治疗可能会花费大量的时间和金钱，这也是造成职业和家庭问题的一个重要原因。,持续性躯体形式疼痛障碍诊断1,症状标准：符合躯体形式障碍的诊断标准。持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体疾病作出合理解释； 情感冲突或心理问题直接导致疼痛的发生；经检查未发现与主诉相应的躯体病变。,持续性躯体形式疼痛障碍病例3,患者，女，41岁。因感头部、背
20、部、大腿肌肉疼痛20余年。患者17岁读高中时起病，当时患者是一个读书成绩很好的学生，因学习压力大，加上谈了一男友受到家人坚决反对，出现头部刺痛感，部位不定。曾到内科检查无异常，服中药无效。最终因此辍学。以后和该男友恋爱、结婚、生子。症状逐步扩大加重，全身多处肌肉出现刺痛、跳痛，虽经多方治疗无效。用去数十万元，病人感痛苦万分，不断求医，精神科药物剂量已近中毒剂量。患者常年病假，无法工作，家庭也面临破散。,人脑中的5-HT和NE通路,抑郁与疼痛的共病机制,大脑内5-HT和NE的减少与抑郁高度相关脊髓中5-HT和NE的减少，可使大脑接受放大的疼痛信号这可以解释为什么疼痛性躯体症状常常成为抑郁患者的主
21、诉症状,5-HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理,中枢神经系统处理着疼痛信息并通过下行痛觉通路控制疼痛反应 5-HT和NE是下行抑制通路的主要调控神经递质，是人体内源性止痛系统的一部分因此，疼痛性躯体症状在抑郁症患者中非常多见,同时承受情绪和躯体双重痛苦的抑郁患者,排查躯体疾病心理治疗药物治疗抗焦虑药：苯二氮卓类、丁螺环酮等抗抑郁剂：帕罗西汀、曲唑酮、米氮平等-受体阻滞剂：心得安等 其他：黛力新、中医中药等,抑郁焦虑障碍：治疗,常用抗抑郁药,三环类：丙咪嗪，阿米替林，多虑平，氯丙咪嗪四环药：马普替林，米安舍林（脱尔烦）SSRIs：氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，西酞普兰. 氟伏沙明SNRIS（双重抑
22、制剂）：万拉发新、度洛西汀NaSSA （去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂）：米氮平（Mirtazapine）5-HT拮抗回收抑制剂:曲唑酮单胺氧化酶抑制剂：吗鲁贝胺,药物治疗：苯二氮卓类,、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快主要用于GAD、PD的治疗、缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用交通意外：最初两周内较抗抑郁剂高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：功能性躯体症状患者易合并酒精依赖长期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等,药物治疗：-阻滞剂,常用药物：心得安、心得静、倍他乐克等优点：对植物神经
23、系统症状有效缺点：诱发支气管哮喘诱发心功能衰竭加重房室传导阻滞需要监测心率血压药物相互作用复杂应用：控制焦虑症状的辅助药物,药物治疗：环类药物,低剂量无治疗作用高剂量产生毒副作用致死量仅为治疗剂量的3-5倍服毒药物中排名第四（美国）70%送到医院时已经死亡（Kulig，1986）55%在入院6小时内死亡（Callaham，1985）许多专家建议：将环类药物列为三线抗抑郁药,1997年调查研究的结果表明专家对以下疾病一线治疗方案的首选药物为SSRIs,抗焦虑治疗的最佳选择SSRIs或SSRIsBZD,BZD:苯二氮卓类 SSRIs:选择性5-HT再摄取抑制剂,6050403020100,人数百分率(%),任一传统抗抑郁药任一SSRI,广场恐怖症 惊恐障碍 广泛性焦虑 社交焦虑 单纯恐怖 强迫症,感谢您的聆听与了解,Thank you !,
