1、2017 GOLD 更新,况九龙,GOLD 年度进展,1998：GOLD （Global Initiative for Chronic Obstructive Disease)成立. 2001： GOLD颁发首部共识报告：慢阻肺全球诊断、管理、防治创议. 每5年修订一次2006 年 11月19日，GOLD执行委员会在日本京都颁布了2006版，是一次较大的修订。GOLD2007-GOLD2010每年有小的更新。GOLD 2011进行了较大的修订对COPD评估方式和管理的模式有了较大的更新并涵盖了2个新的章节：COPD加重期和合并症GOLD 于2013、2014及2015年再次更新。2015年提出
2、ACOS。,2017 GOLD Update,本次更新是近五年来的首次重大更新，涉及慢阻肺定义、病情评估、药物治疗及非药物治疗、并发症管理等诸多方面。,COPD定义更新,2017:Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is a common, preventable and treatable disease that is characterized by persistent respiratory symptoms and airflow limitation that is due to airway and/or alveolar
3、abnormalities usually caused by significant exposure to noxious particles or gases. 新的定义调整为：慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续性呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。COPD 新定义中包括了 COPD 对呼吸系统的影响作用。新版指南同时指出，肺组织和气道畸形在 COPD 发展过程中也起了一定的作用。宿主因素和环境暴露与 COPD 的起病密切相关。 此次定义中没有提及炎症，但在导致气道和肺结构异常以及全身效应的病
4、理机制阐述中仍然包括炎症，炎症仍是慢阻肺的重要病理机制之一。,COPD 概述,慢阻肺的特征的慢性气流受限。由小气道疾病(阻塞性细支气管炎)和肺实质破坏(肺气肿)共同所致，两者作用因人而异；慢性炎症导致结构性变化, 小气道狭窄和肺实质破坏，导致肺泡支撑损失,减少肺弹性回缩。重要的是要认识到,慢性呼吸道症状可能会先于气流的限制和可能与急性呼吸事件的发展相关。慢性呼吸道症状可存在于肺功能测试正常的个体，而相当多的吸烟者没有气流限制，但存在肺气肿,气道壁增厚和气陷闭等不同程度肺部结构损害证据。,COPD诊断,任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及 COPD 风险因素暴露史的患者，都应考虑为COPD 的诊断
5、。肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件；使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.70确定存在持续性气流阻塞，由此结合具有相应症状和暴露于有害物质等风险因素者可诊断为COPD。,COPD诊断,关于诊断部分，GOLD2017进行了如下更新：1、考虑为COPD的主要指征中增加一项复发性下呼吸道感染，以及风险因素暴露史中，增加了一项宿主因素如先天性疾病；2、指南建议采用固定比率值而非LLN作为肺功能结果的标准；3、倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。,正常下限的阈值（LLN）,COPD的评估,COPD的评估在诊断和治疗中发挥了重要作用，C
6、OPD评估的目标是确定气流受限的水平，其影响患者的健康状况和未来事件的风险（例如加重，住院或死亡等），以便最终引导治疗。必须考虑到以下几方面：肺功能异常的存在和严重程度？患者症状的当前性质和程度？恶化病史和未来风险？合并症评估？,GOLD气流受限严重程度分级,症状评分,症状评分,ABCD评估工具更新,目前使用的慢阻肺ABCD评估工具最初由2011年GOLD指南更新提出，打破了传统的肺功能分级的评估模式，引入了由患者报告的临床结局、强调了预防急性加重的重要性；但其本身同样存在一定的局限性：首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局；其次，D
7、组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆并非体现个体化。此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。因此，在维持一致性和简便性的基础上，针对以上不足，2017版GOLD 指南将肺功能测定从ABCD分组依据中剥离，肺功能分级与ABCD分组相互独立。,ABCD评估工具更新,Example：有两个患者，均FEV1 30的预计值，CAT分数为18，其中一个患者在过去一年没有加剧，而另一个在过去一年有三次加剧，两者在先前的分类方案中均将被标记为GOLD D组。 但是，按
8、新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD D组，没有加重的患者为B组。,急性加重风险的评估,慢阻肺急性加重加速肺功能下降，影响患者的生活质量，增加死亡率。在人口层面，大约20的GOLD2级患者可能经常频繁需要用抗生素和/或全身性皮质类固醇治疗而发生急性加重，GOLD 3和GOLD 4的患者的恶化显着更高。然而，FEV1本身缺乏足够的精确度以用于临床上COPD患者恶化或死亡的预测因子。GOLD2016尚认为，慢阻肺急性加重的临床表现可变性强，难以预测，尚无单一生物标志物获得认可，需进一步研究识别稳定期慢阻肺患者有急性加重风险的生物标志物。2017GOLD一大重要变化就是明确了关
9、于急性加重风险的生物标记物嗜酸性粒细胞计数。研究显示，不论是肺功能分级还是ABCD分组，随着级别的升高，死亡率也越高。 GOLD A组中的7.4%患者死亡，GOLD D组中18.8%患者死亡，相比之下，肺功能II级患者有10.7%死亡，肺功能IV级中有 33.5%患者死亡。在预测死亡率方面，ABCD评估工具效果不如肺功能分级。急性加重史在ABCD评估工具中的作用更加凸显。,稳定期推荐用药更新,指南针对新的ABCD分组模式，对稳定期慢阻肺的药物治疗策略也进行了相应的更新。用药方案更加的个体化，包括升级和降级的药物治疗等,新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读,A组患者：所有A组患者均需要使用支气管扩
10、张剂（短效或者长效），评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂B组患者：B组患者的起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）：长效支扩剂效果优于按需使用的短效支扩剂。目前无证据支持在B组患者中哪类长效支扩剂作为初始治疗药物能够更好的缓解症状，具体药物选择应根据患者对症状缓解程度的感受；若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗；若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药；若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂；需要综合考虑B组患者可能存在的、对症状和预后有影响的合并症。,C组患者C组患者的起始用药是长效支气管扩张剂
11、单药治疗，推荐LAMA：在两项头对头研究中， LAMA在预防急性加重方面优于LABA；若患者存在持续的急性加重，可联合应用LAMA/LABA，或者LABA/ICS。但ICS增加部分患者的肺炎风险，因此首选是LAMA/LABA。,新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读,D组患者：对于D组患者，首选LAMA/LABA联合治疗，原因如下：研究证明LAMA/LABA联用在改善患者报告的临床结局方面优于单药。若起始采用单药治疗，首选LAMA：LAMA预防急性加重效果优于LABA；在D组患者中LAMA/LABA在预防急性加重和改善其他患者报告的临床结局方面优于LABA/ICS；D组患者接受ICS治疗发生肺炎风
12、险更高。某些患者（既往诊断/目前怀疑为ACOS，或血嗜酸性粒细胞增多的患者）可能从首选LABA/ICS中获益；对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者，两条推荐路线如下：升级为LAMA/LABA/ICS：比较LAMA/LABA和LAMA/LABA/ICS预防急性加重差异的研究正在进行中；转换为LABA/ICS，但目前没有证据证明从LAMA/LABA转换为LABA/ICS能更好地预防急性加重。若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA；若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑：加用罗氟司特：针对FEV1%预计值50%、有慢性支气管炎，尤其是近一年至少有一次因急性加重
13、住院的患者；加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最足；降级治疗、停用ICS：研究表明在治疗无效且增加不良反应时撤除ICS不会带来额外风险。,新版稳定期慢阻肺的药物治疗策略解读,其他方面的更新,吸入管理地位进一步提高新版指南中指出，吸入器的使用、技巧及评估可以改善 COPD 患者治疗后转归。指南中有更多的证据支持了 COPD 患者自我管理、肺康复、整合治疗和姑息治疗的重要性。整合治疗新版指南中详细介绍了 COPD 患者出院、随访标准以及整合治疗方案。合并症管理新版指南中详细介绍了心血管疾病和其他重要合并症的管理方法，概括了共病及多重用药的复杂性。,总 结,GOLD 2017版的ABCD评估工具仅
14、依据患者的症状和急性加重史进行分组，与肺功能分级相互独立。慢阻肺稳定期药物治疗也根据新版分组进行了更新，提供了更为精准、基于个体的用药策略。对呼吸系统症状及未来急性加重风险的评估有助于指导稳定期 COPD 患者药物治疗。新版指南中进一步强调了个体化治疗的重要性以及药物治疗中的升阶梯和降阶梯治疗。支气管扩张剂是慢阻肺稳定期治疗的基石用药，LAMA/LABA联用是B-D组患者的推荐用药；需要特别指出的是新版指南首次明确指出LAMA预防急性加重优于LABA，并且唯有LAMA是所有分组患者的首选单药治疗药物。重新定义了ICS在慢阻肺治疗中的作用，适合以LABA/ICS作为起始治疗药物的患者限于某些特定亚型的患者人群。,
