1、锁定钢板的临床应用,锁定钢板有何利弊？锁定钢板的适应症与禁忌症如何？如何有效地使用锁定钢板？如何避免锁定钢板固定失败？,什么是锁定钢板？,任何能够拧入角度固定/角度稳定的螺钉或栓的钢板实质上都是锁定钢板。,传统钢板的缺陷,压迫骨膜、影响骨折端血液供应。,传统钢板的缺陷,I期复位的丢失,传统钢板的缺陷,II期复位的丢失,锁定钢板优点,I期复位的维持应力作用下的稳定性骨血液供应,下列骨折尤其有效,骨质疏松骨折粉碎双髁骨折或任何高度不稳定的骨折，,锁定钢板缺点,无法完成骨折块间的加压固定。无法完成骨折的复位。螺钉无法自由变换角度。价格昂贵。,不能改善复位不能促进复位不良的骨折愈合,坚固的钢板+牢固螺
2、钉+骨折端分离,适应症,大多数手术治疗的骨折并不需要行锁定钢板固定。只要遵循骨科手术原则，大多数骨折都能够通过传统钢板或髓内钉的手段获得愈合。有些特殊类型骨折易于发生复位丢失、钢板或螺钉断裂以及随之而来的骨不愈合。包括关节内粉碎骨折、关节周围短小骨块骨折以及骨质疏松骨折。此类骨折都是锁定钢板的适应症。,固定原则,加压原则 骨质疏松的骨干骨折 中和原则 骨质疏松的骨干骨折 桥接原则 粉碎的骨干或关节外干骺端骨折 结合原则 粉碎的关节内干骺端骨折,钢板接骨术不同技术的特别适应症,锁定头螺钉不能提供折块间加压。使用加压装置或者在“混合孔” 打入普通螺钉获得加压（先打拉力螺钉，然后打锁定钉）。锁定钢板
3、固定骨折的经典和理想的适应症： 桥接原则和联合原则，适用于粉碎程度较重的骨折年轻患者的高能量骨折或老年患者的骨质疏松骨折。,桥接原则,典型方式：经皮微创钢板固定（MIPO或MIPPO技术） 间接复位技术 对充分的桥接钢板固定而言，应该在骨折端附近空出3-4个螺钉孔,联合原则,在一块钢板上联合使用加压和桥接两个生物力学原则锁定加压钢板（LCP）在骨折的一个节段是简单骨折，而在另一节段是粉碎骨折（例如干骺端、骨干粉碎骨折）。只有允许同时放置锁定头螺钉以及普通螺钉的钢板才能应用联合原则。,锁定加压接骨板LCP系统螺钉孔螺钉孔由两部分组成A.带有锥形螺纹的螺钉孔B.动力加压单位螺钉孔,组合使用,如果已
4、经使用标准螺丝钉固定接骨板(如1)，那么拧人锁定螺丝钉将非常容易(如2)。,组合使用,如果已经使用锁定螺丝钉固定接骨板和骨块(如1)，除非拧松、再拧紧锁定螺丝钉(LHS)，否则不推荐在相同的骨块上拧人标准螺丝钉(如2)。,动力加压,一旦干骺端骨折块被带锁定头的螺丝钉(LHS)固定，在锁定加压接骨 板LCP组合的动力加压孔内拧人标准螺丝钉便能达到骨折块间的加压固定。,禁忌症,典型禁忌症：需要骨折块间加压的简单骨折。采用微创技术治疗经皮放置锁定钢板治疗简单骨折也是禁忌症之一。间接复位和锁定钢板固定也不适于移位的关节内骨折。价格昂贵，相对禁忌症是传统钢板就能进行满意固定的骨折。,要点,螺钉放置的顺序
5、、钢板的长度和位置以及手术入路对于手术成功都至关重要。正确摆放患者的体位。 复位钳经皮复位长骨和关节周围骨块。传统螺钉把骨端拉向钢板来保持骨折端临时复位。,复位,陷阱,螺钉与锁定孔之间按有大于5度的成角就会最终导致螺钉固定失败。动力加压孔是联合锁定钢板上最薄弱的部位。当局部应力集中增加或张力增加时，钢板断裂也发生在此。锁定钢板的螺钉-钢板锁定螺孔界面是其最坚固的部分。然而锁定螺钉头在骨折长期不稳定以及旋转力导致的张力作用下也可发生断裂。,双皮质或单皮质螺钉,锁定钢板可使用双皮质或单皮质螺钉。总原则是：在微创锁定钢板中使用的自攻或自钻螺钉（比如LISS），应该统一用单皮质方式进行固定。单皮质自攻
6、螺钉的一个缺点长度不足。而如果单皮质非自钻螺钉稍微长一些就会顶到对侧皮质，从而破坏本侧的骨螺纹。,双皮质或单皮质螺钉,单皮质锁定螺钉=双皮质传统螺钉= 70%双皮质锁定螺钉。在决定使用单皮质或双皮质螺钉时，必须考虑两种因素： 一、皮质骨的质量如何； 二、作用于骨折端的旋转应力的大小。干骺端或骨质疏松骨内，此时就必须使用双皮质螺钉进行固定以获得足够的工作长度。,双皮质螺钉,双皮质固定骨质疏松正常骨质量的干骺端骨折易于受到较大旋转应力作用的骨折，例如肱骨干骨折。,单皮质螺钉,单皮质螺钉的唯一好处是不必穿透对侧骨皮质及骨膜，而这对于骨折愈合的促进作用如何还存在着广泛争议。单皮质螺钉的刚度要弱于双皮质
7、螺钉。单皮质螺钉适于固定关节周围骨折时螺钉朝向关节面的情况，例如肱骨近端骨折。,注意,骨髓腔细小时应避免螺钉尖端损伤近端皮质的骨螺纹。如果螺钉尖端接触骨皮质，螺钉会毁坏骨螺纹。如果发生类似情况，应更换为双皮质自攻螺钉至少在对侧骨皮质获得把持力。,长骨轴线与钢板对线不良,长骨轴线与钢板对线不良,短螺钉并没有获得把持力。打入长自攻螺钉或改变角度打入标准螺钉。在手术的早期阶段发现问题。,长骨轴线与钢板对线不良,钢板的长度,骨折的类型和所使用内固定的力学原理,钢板的长度,区分钢板的三个部分：最紧靠骨折端的两颗螺钉间的中间部分，获得植入物把持力的近端部分和远端部分。钢板的长度和螺钉的位置影响钢板和螺钉本
8、身所受的应力。跨越骨折的中间部分的局部力学环境决定骨折生物学反应。,钢板跨越比和钢板螺钉密度,钢板跨越比是钢板长度与骨折长度的比值。在粉碎性骨折中应大于2-3，对于简单骨折应大于8-9。钢板螺钉密度是打入钢板的螺钉数于螺钉孔的比值。推荐该值小于0.5-0.4，即少于一半的螺钉孔打入螺钉 。,钢板跨越比达到3。钢板螺钉密度为0.43,螺钉数,单纯从力学观点考虑，两个骨折端各2颗单皮质骨螺钉是保证系统稳定的最低要求对于大部分骨折和从安全角度考虑，推荐最少使用3颗螺钉。固定骨骺端或干骺端骨折时，使用干骺端钢板获得把持力的平衡固定。,联合技术中打入螺钉的顺序,当作为加压钢板使用时，应首先在钢板中段将标
9、准螺钉置于偏心位以获得骨折端的加压。作为改进，可以再骨折的一端打入1到2颗锁定螺钉，再在骨折另一端打入一颗偏心位螺钉以获得加压，或者使用张力带原则。如此用锁定螺钉完整接骨术。,钢板作为内固定物的生物学原则,钢板长度对螺钉应力的作用,夹板越长，由于螺钉作用的杠杆力臂的延长，作用于螺钉的拔出应力越小。因此，从力学观点考虑应使用尽量长的钢板。使用带锁定螺钉的LCP作为内固定物，螺钉主要承受弯曲应力而非拔出应力。,钢板长度对螺钉应力的作用,钢板长度和螺钉位置对钢板应力的影响,在一短小的骨折块上钢板受到弯曲应力将增加内植物的局部应变。而在一块较长骨折块上钢板受到弯曲应力局部应变将会降低，从而对内植物的疲
10、劳失效产生保护作用,钢板长度和螺钉位置对钢板应力的影响,加压钢板由骨和钢板来分担应力，中间的两颗螺钉应在尽可能靠近骨折线位置打入，且周边螺钉打入钢板末端。对于骨干粉碎性骨折以非滑动夹板技术给予内固定，骨折线两端的两个螺钉应保持较长的距离以使钢板和骨折间软组织获得较长的长度和较低的弹性变形。,钢板长度对骨折愈合的影响,当应力导致夹板不可恢复性形变时，骨折块会持久移位。内植物的弹性形变处于该种情况下称为不稳定性固定。某些弹性固定最重要的机理是触发和诱导骨痂，持续的低组织应变使肉芽组织安全的分化为骨痂。,直的和弯曲的内固定器（LCP的塑型）,钢板固定简单或粉碎骨折的规则,总结,为骨质疏松骨折、粉碎骨折及关节周围骨折提供更稳定的固定。推动了微创骨折固定技术的应用，例如桥接钢板以及经皮骨折固定术。锁定钢板的应用在某种程度上要比传统钢板更难：间接复位、钢板长度等。尽管需要掌握这些技术，由于骨质疏松骨折以及从严重创伤的发生率的不断提高，锁定钢板的使用还是在不断增加。有生物力学以及动物试验的结果支持，但还没有试验证实锁定钢板固定的远期优势。尽管有固定失败的例子，锁定钢板早期疗效还是令人鼓舞的。无论从文献还是个人实践中，我们都应该仔细检查失败原因以吸取教训并改进技术。,谢谢！,
