1、人工全髋关节置换术后康复治疗,1、髋关节置换手术图片,一、概述,人工关节置换外科和康复医学取得成就自20世纪60年代以来的发展人工全髋、关节置换技术已经被肯定术后康复治疗技术也获得肯定术后康复治疗的基础和临床研究方面更高要求,二、临床特点,（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 1. 髋关节的骨骼韧带结构：髋关节是连接躯干和下肢的稳定而多轴性杵臼关节髋关节由股骨头、髋臼和股骨颈组成下方与股骨相连，颈干交界处内外侧有大小转子，股骨头为2/3球状体髋臼周围附有纤维软骨构成的髋臼唇以增加其深度髋臼切迹被髋臼横韧带封闭，使髋臼关节面扩大为环形以紧抱股骨头髋臼通过股骨头向股骨颈传导的应力大小和作用力的方向
2、,二、临床特点,（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点2.髋关节周围肌肉群：(1)大腿屈肌群：主要由髂腰肌、耻骨肌组成股直肌、缝匠肌、阔筋膜张肌、长收肌、短收肌、大收肌、骨薄肌、臀小肌、臀中肌的前部肌束(2)大腿伸肌群：主要由臀大肌组成协助肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌、臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔内肌(3) 大腿外展肌群：主要由臀中肌、臀小肌组成阔筋膜张肌、梨状肌、缝匠肌,二、临床特点,（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点2.髋关节周围肌肉群：(4) 大腿内收肌群：主要由大收肌、长收肌、短收肌、耻骨肌、骨薄肌组成辅助肌有臀大肌、股四头肌、股二头肌、闭孔内肌、闭孔外肌、半腱肌、半膜肌、髂
3、肌、腰大肌(5)大腿内旋肌群：主要由臀中肌、臀小肌前部肌束以及阔筋膜张肌组成(6)大腿外旋肌群：臀中肌、臀小肌后部肌束、梨状肌、闭孔内肌、闭孔外肌、臀大肌、缝匠肌、耻骨肌、股方肌、股二头肌长头、髂腰肌等,二、临床特点,（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点 3. 髋关节正常关节活动度 屈曲0125，伸展015内收、外展各045内旋、外旋各045 4. 股骨头负重区 此区为几何扇形体，中心夹角约65，股骨头重心位于此半球状头的几何中心处,二、临床特点,（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点5. 前倾角 股骨颈轴与额状面形成一个锐角，称为前倾角是股骨干两个重要的角度关系之一前倾角测量：sin-1(P/
4、0.4D)，P为X线平片上的钢丝环最大直径（D）和在直径的1/5处垂直线与弧相交两点间的距离前倾角增大-外翻,二、临床特点,（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点6.颈干角或内倾角 成人正常颈干角范围110140，平均为127大于正常为髋外翻，此时股骨头所承受的压力增加小于正常为髋内翻，此时股骨头、颈部的压力分布正好与髋外翻相反7.股骨距 是股骨干后内侧皮质的延伸位于股骨颈与股骨干连接部的后内方是直立负重时压应力最大的部位,（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点8.髋关节力学：（1）双足站立时，髋关节支撑人体的头、躯干和上肢，占人体重量的62%，其重心在两股骨头中心连线中点。每侧髋关节支持人体重量
5、的31%，应力垂直作用在髋关节上。 （2）单足站立负重 负重一侧髋关节支持头、躯干、双上肢和对侧下肢约为体重的81%该重心通过负重足与地面垂直。但重量中心偏离髋关节，使骨盆倾斜,二、临床特点,（一）髋关节的功能解剖及生物力学特点8.髋关节力学：（3）步行时单腿负重 两侧髋关节交替支撑头、躯干、双上肢和摆动的对侧下肢受加速度产生的惯性力矩作用股骨内收，股骨头受到三维空间合力的作用跑步过程中髋关节承受的压力是1/35倍于体重的重量股骨头和髋臼之间的不均衡股骨头和髋臼之间的压力增加每一次跨步髋关节的平均活动范围大约是4050 （3040屈曲和510伸展）,二、临床特点,二、临床特点,（二）人工全髋关
6、节固定方式1.骨水泥是固定 骨水泥假体的松动率和翻修率均低于非骨水泥型假体用于老年患者和合并骨质疏松者2.非骨水泥固定表面多为金属多孔结构长入组织的面积很有限适合65岁的患者,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位 关节既往有手术史手术部位肌肉瘫痪，神经支配功能丧失假体之间撞击手术入路、假体位置放置不当关节周围软组织张力差术后康复治疗或活动时下肢体位不当,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症1.术后脱位 人工假体脱位处理 整复后反复脱位或整复失败者，考虑重新手术固定假体位置无错误，可麻醉下手法复位髋关节固定在屈曲20、外展2030位后侧脱位者应将下肢放置在轻度外旋位前
7、方不稳定则放置在内旋位术后避免过度内收屈髋的动作如有关节不稳定者，延长外固定时间,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症2.深静脉血栓形成 是术后最严重的并发症最致命的是继发肺栓塞 40%60 的病人可以发生深静脉血栓骨水泥比非骨水泥者发生率高全麻较局麻的患者发生率高,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症2.深静脉血栓形成 深静脉血栓形成因素：血流缓慢、血管壁损伤、血液为高凝状态高龄患者、原静脉血栓史、骨盆、股骨颈、髋关节骨折史长时间的被动体位、术中止血带的使用时间过长长期卧床体弱下肢活动明显受限损伤增加血管间接损伤,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症3.疼痛 术后能明
8、显缓解髋疼痛术后几个月疼痛常见关节内臀部、腹股沟区、大转子内侧或大腿前内侧正方髋臼的松动或异位骨化表现为臀部或腹股沟区的疼痛大腿部疼痛在非骨水泥假体发生率较骨水泥假体高,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症4.假体松动 假体松动是关节置换术远期失败的主要原因。1.髋关节假体松动分为三期： 早期 5年以内中期 510年远期 10年以上,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症4.假体松动 假体松动的相关因素 机械因素 假体-骨或骨水泥、骨界面的微动 假体磨损 假体对周围应力的遮挡作用假体与骨界面间出现150m，抑制骨的生长微动80 kg有不利影响手术原因：假体植入位置不当骨溶解：磨损
9、产生颗粒物质诱发生物反应年龄：年龄过大、原发病致残严重、骨质疏松、手术创伤等,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症5.异位骨化 发生率在5%81%1)异位骨化两个主要特征 发病为多因素起源 形成广泛骨化2)髋关节异位骨化分级 髋关节X线正位上骨化分为4级:级：髋关节周围组织内骨岛形成级：从骨盆或者股骨近端延伸出的骨刺力对位骨表面至少1cm级：髋关节周围发生弥漫性骨化级：股骨和骨盆之间发生桥梁状连续性骨化，出现骨性强直,二、临床特点,（三）髋关节置换术后常见并发症5.异位骨化3)导致异位骨化的危险因素 性别：男性是女性的2倍 高发病 强直性脊柱炎、类风湿性关节炎 手术：软组织损伤和出血,
10、三、 康复评定,（一）功能评定1.体格检查 术前评定做髋关节功能的局部检查脊柱与关节形态、关节活动范围神经肌肉运动情况2.Harris 髋关节评分表（1969）Charnley髋关节功能评分（1972）改良Aubigne-Postel临床评估标准视觉评估（VAS）,三、 康复评定,（一）功能评定3.肌力评定测试肌肉或肌群对抗重力或外在阻力完成运动的能力神经系统功能:注意肢体有无神经功能障碍,三、 康复评定,（二）X线诊断双侧髋关节的骨盆正位片患髋蛙式位片与健侧进行对比观察髂骨、坐骨、耻骨、骶骨和骶髂关节,三、 康复评定,（三）CT和MRI检查 骨赘和剥脱骨碎片骨质改变MRI轴位像补充矢状位、冠
11、状位和三维影像不足双侧对比游离体关节积液,三、 康复评定,（四）核素骨扫描（ECT）ECT反映骨的代谢股骨头缺血性坏死、感染、骨关节炎应力骨折、肿瘤和营养不良性骨病,四、康复治疗,（一）术前康复教育 术前心理准备康复注意事项、正确转移训练要点正确使用助行器拐杖使用方法关节活动度训练髋部肌肉,股四头肌和膕绳肌的肌力练习深呼吸和咳嗽训练,四、康复治疗,（二）康复治疗目的 是通过功能训练防止组织粘连与挛缩恢复正常关节活动范围恢复关节周围肌群的力量重建髋关节的稳定性,四、康复治疗,（三）术后康复治疗分4阶段早期保护期训练阶段：术后02周中期保护期阶段：术后312周肌力强化训练阶段：术后36月运动功能训
12、练阶段： 36月,四、康复治疗,术后01周（1）康复治疗目标控制疼痛和出血减轻水肿，保护创伤部位防止下肢深静脉血栓和关节粘连维持关节活动度（2）基本方法： 疼痛控制髋部冰袋冷敷体位摆放 髋关节外展30（3）注意事项健侧卧位 患侧髋膝关节伸屈角度为090 防止髋内收、屈曲，防止髋脱位,四、康复治疗,术后01周（4）康复程序 术后第1天：床旁运动训练 1）一般训练 呼吸训练踝泵运动2）肌力训练 下肢肌力训练上肢肌力练习 患侧髋关节外展2030,每次保持5153）关节活动度训练 髋关节伸直训练 髋关节屈曲训练4）负重训练 骨水泥固定型假体负重 非骨水泥固定型假体负重 大粗隆截骨或结构植骨，用双拐12
13、周5）步行训练6）卧坐位、坐站位训练,四、康复治疗,术后第2周康复治疗目标 改善关节活动度减少疼痛和水肿基本方法 1）肌力训练：等长收缩、直腿抬高、角度小于302）关节活动度训练：被动屈髋：角度为30603）负重、步行训练： 骨水泥固定型假 部分负重 非骨水泥固定型假体,术后第3周康复治疗目标 增强肌力，保持ROM本体感觉训练，步态训练增加生活活动能力基本方法 1）肌力训练：患侧股四头肌等长收缩、等张收缩加强髋关节外展肌群肌力,2）关节活动度训练：加强髋、膝关节活动度髋关节外旋及内收功能3）负重、步行训练：平衡杠内少量负重站立扶双拐练习行走4）开始本体感觉训练,四、康复治疗,四、康复治疗,术后
14、第4周（ 4周以后）（1）康复治疗目标：以增强肌力为主，提高患侧负重能力，加强本体感觉训练，髋关节控制训练改善步态（2）基本方法 1） 肌力训练：增加抗阻力的主动关节运动2）关节活动度训练：站立下主动屈髋,角度小于903）负重、步行训练：骨水泥固定者可以完全负重，非骨水泥固定者6周,四、康复治疗,（四）注意事项：1.正确的翻身方法：向术侧翻身 伸直术侧髋关节向健侧翻身 伸直术侧髋,两腿之间夹软枕正确的下床 健腿先离床并使足部着地 患肢外展屈髋离床,四、康复治疗,（四）注意事项：2.正确的穿袜方法伸直健侧膝关节,术侧髋关节外展外旋,膝屈曲,用足跟沿健侧下肢前方向近端滑动3.正确的上下楼梯法上楼时健侧先上下楼时术侧先下,四、康复治疗,（四）注意事项：4.拐杖的使用骨水泥固定型假体 术后用双拐46周，然后改用健侧单拐34周非骨水泥固定型假体 双拐8周后改用健侧单拐4周,四、康复治疗,（四）注意事项：患者需要注意以下问题：术后3个月内防止髋关节屈曲90 卧位时保持双下肢外展位 不要交叉双腿，不将患腿放在另外腿上 保持身体不会前屈，髋关节屈曲不90卫生间的坐便器必要时应加高不要下蹲取物不要在短时间超强度训练，不可以髋关节承受反复冲击性运动,
