1、欢迎全市骨科同仁参加,北京积水潭医院任丘市人民医院,骨科手外科中心,成立揭幕庆典时间：2004年4月2日上午10点,桡骨远端塌陷粉碎性骨折的支撑植骨与超关节外固定治疗,河北省任丘市人民医院骨科 张双喜 等,桡骨远端塌陷粉碎性骨折属高能量损伤，稳定性极差，复位及固定难度大。,近年来，超关节外固定架的应用在治疗桡骨远端粉碎性骨折中取得了一定的疗效。但对于伴有明显塌陷者，则显得力不从心，即使勉强切开撬拨复位，甚至予以内固定，术后所遗留的骨缺损将造成骨折愈合时间延长或复位难以维持，最终导致腕关节僵硬、畸形、创伤性关节炎，功能受限。,我院自1998年7月至2003年6月共收治桡骨远端塌陷粉碎骨折患者26
2、例，在应用超关节外固定架的基础上，依骨缺损范围支撑植骨，恢复桡骨长度，关节面平整，掌倾角、尺偏角，均获良好疗效。显示出支撑植骨在治疗桡骨远端塌陷粉碎骨折中的作用。,资 料 与 方 法,一般资料本组26例，男11例，女15例；年龄2372岁；左侧9例，右侧17例；闭合骨折24例，开放骨折2例。按病名分类：Colles骨折23例，Smith骨折3例。按AO分类：C2型12例，C3型14例。尺偏角-1219，平均7.6。掌倾角及纵轴短缩情况： 23例Colles骨折掌倾角-64 -28，平均-43.6；与对 侧相比较，桡骨纵轴掌侧短 缩36mm，平均4.1mm,背侧短缩 613mm，平均7.2mm。
3、 3例Smith骨折掌倾角1842，平均26.3；掌侧 短缩 411mm，平均6.1mm，背侧短缩38mm，平 均4.8mm。术前4例伴有正中神经损伤。受伤至手术时间3-84h，平均43.2h。,手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，患者仰卧位，患肢外展于台旁手术桌上。 先自背侧经桡骨和第二掌骨各拧入2枚Schanz钉。行腕部桡背侧纵切口长约8cm，在桡侧腕长短伸肌腱与拇长伸肌腱之间切开伸肌支持带，将桡侧腕长短伸肌腱向桡侧、拇长伸肌腱向尺侧牵开，充分显露桡骨背侧关节面及骨折断端，包括断端近侧的35cm桡骨。 安装外固定架主体连接杆，纵向牵引拉开关节间隙，将腕关节固定于尺偏轻度屈腕位，探查桡骨远端塌陷
4、及粉碎情况。 对于背侧塌陷严重的Colles骨折，自骨折断端背侧插入骨刀，撬拨复位，恢复桡骨纵轴长度，关节面的平整，掌倾角及尺偏角，此时，骨折断端出现掌侧窄、背侧宽的较大范围的三角形骨缺损，依骨缺损的范围及形状取自体髂骨块嵌入支撑植骨，重建桡骨远端的解剖形态。,而对Smith骨折撬拨复位后所呈现的骨缺损呈不规则型，依骨缺损范围及形状嵌入植骨块；对于植骨块稳定者，不行内固定，直接缝合切口；对于稳定性欠佳者，予以一枚直径1.5mm的克氏针简单固定。术后3周松开万向球锁钉，鼓励患者积极活动腕关节，56周拆除外固定。,结 果,26例患者均获得随访，随访时间323个月，平均8.1个月。 X线片显示骨折全
5、部愈合，关节面平整；与对侧比较桡骨纵轴无短缩；掌倾角615，平均9.4；尺偏角1825，平均21.1。 依据Dienst标准进行功能评价：优19例，良7例，优良率达100%。本组无针道感染，无神经血管损伤，4例术前正中神经损伤患者术后感觉明显改善，3个月随访时支配区痛觉均恢复正常。X线片未见创伤性关节炎改变 。,Dienst功能评定标准,桡骨远端塌陷粉碎性骨折 术前X线照片,术后一周X线照片支撑植骨超关节外固定,骨折愈合拆除外固定架 术后二个月x线照片,术前X线照片 桡骨远端塌陷粉碎性骨折,支撑植骨超关节外固定 术后二天X线照片,术后二个月x线照片骨折愈合拆除外固定架,桡骨远端塌陷粉碎性骨折
6、术前X线照片,术后三周X线照片支撑植骨超关节外固定,骨折愈合拆除外固定架 术后三个月x线照片,术前X线照片 桡骨远端塌陷粉碎性骨折,支撑植骨超关节外固定 术后九天X线照片,术后二个半月x线照片骨折愈合拆除外固定架,讨 论,桡骨远端正常解剖关系的维持，对腕关节功能的恢复至关重要。桡骨远端塌陷粉碎性骨折，使其解剖结构遭受严重破坏，重建桡骨远端的形态是治疗中的关键。 然而，对于桡骨远端塌陷粉碎性骨折而言，由于高能量伤所造成的桡骨纵轴短缩，关节面的粉碎，掌倾角及尺偏角的改变，重建工作谈何容易。 近年来，“T”型钢板内固定及超关节外固定架的应用在治疗桡骨远端粉碎性骨折中取得了很大的进展，但是，对于伴有明
7、显塌陷的粉碎骨折，复位及再造桡骨远端正常解剖关系成为十分棘手的问题，即使勉强撬拨复位，断端所形成的骨缺损将难以维持骨折的稳定并妨碍骨折愈合。,我们的体会是，只有在撬拨复位的同时，行镶嵌支撑植骨，才能有效的维持骨折稳定，恢复桡骨远端的形态，促进骨折愈合，提高治疗效果。 本组26例，全部在采用超关节外固定架的基础上，切开撬拨复位，依骨缺损范围及形状支撑植骨，不仅增强了固定的稳定性，而且可更早的进行功能锻炼，全组无一例出现再移位，功能评估优良率达100%。 可见桡骨远端塌陷粉碎性骨折的治疗，支撑植骨是必不可少的手段。,纵轴短缩是桡骨远端塌陷粉碎性骨折的共存现象，也将成为首要解决的问题。Aro等研究提
8、示，即使不伴有关节面对和不良，桡骨纵轴轻度短缩也将引起永久性伤残，因此提出石膏固定后纵向短缩者应采用外固定架治疗，肯定了外固定架在治疗不稳定性桡骨远端骨折中的效果。 但纵轴长度的恢复还将依赖于手术撬拨复位，由于塌陷的缘故，复位后所形成的较大范围的骨缺损还要靠植骨予以解决。,影像学对桡腕关节的测量将其分为三型：桡低型： 桡骨远端关节面尺侧缘低于尺骨远端关节面桡侧缘，占28.4%，最多低5mm；等高型： 桡骨远端与尺骨远端的关节面相邻缘相等，占44.2%；桡高型： 桡骨远端关节面尺侧缘高于尺骨远端关节面桡侧缘，占27.4%，其中相差最多达5mm。 依据上述理论，对所有桡骨远端塌陷粉碎性骨折患者，我
9、们采取拍摄对侧腕关节X线片作对照的办法，使复位有参照，复位后的腕关节解剖形态更趋于正常，更有利于功能的恢复。,正常桡骨远端关节面平整，掌倾角1015，尺偏角2025，桡骨茎突较尺骨茎突长12mm。这些结构均与腕关节的功能密切相关，在骨折复位时应尽可能予以恢复。Baratz等认为，关节面移位超过2mm，局部应力将增加2751%，同时应力中心部位将转移到尺骨，产生腕关节的位置及运动变化，并导致创伤性关节炎，影响腕关节的功能。,桡骨远端塌陷粉碎性骨折，类似胫骨下端的Pilon骨折，桡腕关节面的压缩、粉碎、骨缺损，单纯依靠手法复位或外固定架牵引复位，恢复关节面的正常结构几乎是不可能的。 而单纯的切开复
10、位内固定，由于该部位的粉碎骨折可提供的固定块较少，且骨折块较为疏松，加之复位后的骨缺损，使固定十分艰难。超关节固定架与植骨巧妙结合，将复位固定难的问题得到解决，外固定架的纵向牵引，使关节囊紧张，牵动骨折块对合复位，再通过腕背侧关节囊的切口伸入器械予以复位，终达关节面平整。 与此同时，通过支撑植骨，使桡骨远端的掌倾角、尺偏角都得到纠正。对26例患者的术中观察及术后X线片测量，关节面平整，错格移位无超过2mm者，掌倾角达615，尺偏角1825，为功能恢复奠定了良好的基础。,依据桡骨远端解剖结构变化对腕关节功能的影响，结合本组治疗效果观察，复位应以恢复桡骨纵轴长度、关节面的平整、尺偏角及掌倾角为序。对伴有三角纤维软骨盘破裂嵌入关节间隙的那部分应切除，以免影响关节活动，但不可将三角纤维软骨盘全部切除，以免影响腕关节的稳定。 对于下尺桡关节连接三角纤维软骨和关节间韧带的桡骨碎片应予以复位，对复位后稳定性差的骨折块予以直径1.5mm的克氏针固定。术后预防针道感染，在应用抗生素的基础上，及时清除针孔周缘干痂，保持局部清洁，本组无针道感染发生。及时调整外固定架，3周松开万向球锁钉，积极主动的早期腕关节活动，对功能恢复至关重要。,谢 谢,
