1、住院病历书写规范及评价标准,医务部,侵权责任法的颁布实施对病历书写提出了更高的要求医疗事故鉴定司法鉴定病历具备的法律效应亦进一步加强,住院病历质量评价标准,存在问题,病历中常见出现书写错误时，先涂改，后划二横线，原有的书写不清晰。修改后，修改人未签字，未注明修改时间。字迹不工整，潦草，辨认不容易。未按规定标注页码。,常见错误,车祸致全身多处外伤1小时腰部外伤疼痛活动受限三小时右上腹胀痛阵发性发作十一小时外伤致左上腹疼痛27小时腰痛发作五小时肛周疼痛、红肿半月右中指外伤出血疼痛半小时余,常见错误,主诉不能导致第一诊断。主诉与现病史的描述（时间和内容）不相符。主诉用诊断名词（特殊情况外）。一般项目
2、填写不完整。,举例,主 诉：腹痛三天现病史：患者三天前高脂饮食后出现腹部钝痛，以左上腹为重，阵发性加剧，伴恶心，腹胀，排气少，无明显发热与恶寒，大便尚可。在XXX卫生院做B超诊断为“胆囊炎”，给予抗炎（头孢噻肟钠）及对症治疗，效果不佳，并出现发热，腹痛加重，今来我院求治，门诊以“腹痛待查”收入院。 病程中患者神志清楚，精神纳食较差，小便量可、色淡黄。,常见问题,现病史未体现“五要素”，尤其是关键的诊疗经过；再者是患者的一般状况未描述。现病史与主诉的描述不相符。主要体现在：病程时间不相符 症状描述不相符 两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录,规定,现病史必须围绕主诉进行描述，体现“五要素”。
3、现病史描述结束时，将一般状况提头书写,规定,围绕现病史描述体格检查。体格检查要系统、条理化除原有的要求写专科检查的科室外，医院的重点专科：肝病专科、心血管专科、脑病专科、骨伤科必须进行“专科检查”一项的书写,常见问题,与现病史和既往史有关的鉴别阴性体格检查遗漏，如：描述神志异常，却无瞳孔的检查情况描述有中风病史，却无四肢肌力的检查情况女性患者描述有下腹痛及附件炎的表现，却无妇科检查。体格检查内容过于简单，对阳性结果的描述不系统,不规范体检描述,皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，HR87次/分，心肺未闻及异常，腹软，上腹部可见一包块，腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出。
4、,正确描述,皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大，双肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，HR87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，腹软，剑突下可见一包块，拳头大小，质地硬，无压痛，表面光滑无溃烂，活动度好。腹水征阳性，双下肢压陷性浮肿，各生理反射存在，病理反射未引出。,常见问题,入院前对诊断有支持的特异性的辅助检查结果未书写，导致院前或入院后的诊断依据不充分。中西医诊断不规范，尤其是中医诊断及证侯分型不规范出院诊断与入院诊断不相符时，未进行补充和更正诊断,首次病程记录格式,首 次 病 程 记 录记录时间：xx年xx月xx日xx时xx分患者基本信息及主诉病例特征： 1、与本次疾病相关的既往病史 2、现症状
5、： 3、体检：（阳性体征及有鉴别意义的阴性体征） 4、辅检资料：中医辨病辩证依据：中医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路西医诊断依据：西医鉴别诊断：拟鉴别诊断思路（诊断明确的可不用书写）中医诊断：西医诊断：诊疗计划： 医师签名：,案例,首 次 病 程 记 录2010年2月15日16时20分 患者xxx,男，62岁，因“阵发性心前区闷痛不适5年、加重4小时”于2010年2月15日16时20分门诊以“真心痛”收住院。病例特征： 1、既往有高血压病史10年余，长期口服药物（具体不详）治疗。 2、现症状：于4小时前晚饭后突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。无发热、腹痛、腹泻。舌下
6、含服消心痛、速效救心丸等药症状无缓解 。 3、体检： P 96次/min R 34次/min BP 70/50mmHg。神清，端坐体位 ，面部大汗 ，口唇发绀，肝颈静脉回流征阳性，双肺呼吸运动增强，叩呈清音，并可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大，心率100次/分，律不齐，心尖第一心音减弱，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软， 无压痛。舌暗红，苔薄白，脉代。 4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。,中医辨病辩证依据：患者以“心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射”为主症，伴有大汗淋漓，口唇发绀，结合舌脉诸症诊断为“真心痛 ”；患者因年老体虚，心气亏虚，行血无力，致心血瘀阻而发本病。心血瘀阻，心
7、阳暴脱，故有大汗淋漓。舌质暗，脉代亦为血瘀之象。中医鉴别诊断：本病应与痹症相鉴别西医诊断依据： 1、患者XXX，男，62岁，既往有长期高血压病史， 2、阵发性心前区闷痛不适5年，于4小时前突然心前区剧烈疼痛，并向左肩部放射，伴呼吸困难、大汗淋漓、恶心呕吐。 3、体检： R 34次/min BP 70/50mmHg。肝颈静脉回流征阳性，双肺可闻及中、小水泡音及散在哮鸣音。心界稍向左扩大。 4、辅检资料：心电图：急性广泛前壁心肌梗死。西医鉴别诊断：目前还应与胆囊结石、急性胰腺炎、胃穿孔相鉴别。中医诊断： 真心痛 气虚血瘀西医诊断：1、急性前壁心肌梗塞（广泛性） 2、急性左心功能不全 3、心源性休克
8、,诊疗计划： 1、内科护理常规，特护，告病危，绝对卧床，低流量持续吸氧，心电监护。 2、完善相关辅检（心肌酶谱，血生化）。 3、扩容（低分子右旋糖酐），营养心肌（能量合剂） 4、密切观察患者生命体征（血压、脉搏、呼吸）、心律（率）随症调整用药。 医师签名：xxx,举例2,首次病程记录2010年10月3日10时30分 患者王志军，男，42岁，因“间断乏力5年，黄疸一周”于2010年10月3日10时30分由门诊以“黄疸”收入院。病例特征 1、患者有慢性乙型肝炎5年，未作系统诊治。 2、此次以黄疸为主要症状，伴纳差、腹胀、恶心、乏力。,3、体格检查：T36.5 P72次/分 R18次/分 BP120
9、/75mmHg 精神差，皮肤巩膜黄染，颈胸部可见2枚蜘蛛痣，腹软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性。 4、辅助检查：肝功能：TBIL171umoL/LALT485U/L,HBsAg阳性 中医辨病依据： 中医鉴别诊断： 西医诊断依据： 1、患者有慢性乙型肝炎病史5年。 2、以黄疸为主症，伴随明显消化道症状。 3、皮肤巩膜黄染，可见蜘蛛痣 4、肝功能严重异常。 西医鉴别诊断：应该排除甲型、戊型、丙型等肝炎病毒的重叠感染 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划：,举例3,病例特征：1、患者因车祸发病1小时2、左膝关节疼痛剧烈，伴随大汗3、查体:T P R BP表情痛苦，左下肢强迫于伸直位，左关节可见皮肤挫伤 ，
10、肿胀变形，压痛明显。4、X片提示。,常见问题,病程记录完成不及时。造成较多的 医疗隐患。上级医师查房的次数不够。格式不规范,规定,病程记录按一般文件格式进行记录：即段落首行按“两个字符”收缩,格式,记录时间某某上级（技术职务）医师查房记录_ _ _上级医师签名医师签名_,副主任医师查房举例,2008年3月12日 XXX副主任医师查房纪录 需补充的是患者XXX有家族性乙肝病史，其本人以前未进行规范的抗病毒治疗，脾脏轻度肿大，结合其他资料，目前的诊断为： 中 医：黄疸 阳黄-湿热并重,副主任医师查房举例,西医诊断：慢性病毒性肝炎 乙型 重度 诊断依据： 1、患者为青年男性患者，既往有乙肝病史 2、
11、患者以黄疸进行加重半月入院，伴有明显的消 化道症状。查体身目高度黄染，颈部可见散在蜘蛛痣，肝浊音界缩小，脾脏肿大。,副主任医师查房举例,3、辅助检查：肝功能总胆红素105umol/L、ALT1325U/L，HsBAg 阳性 鉴别诊断： 1、阻塞性黄疸：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微，辅助检查未发现胆道阻塞现象，ALT升高不明显，可排除。 2、淤胆性肝炎：其胆红素可明显升高，但消化道症状轻微， ALT升高不明显，但AKP应明显升高，可排除,副主任医师查房举例,需进一步排除的是，是否有合并感染甲肝、戊肝的可能，检查甲肝抗体及戊肝抗体加以排除，要严密注意病情向重症肝炎发展，中医以清热利湿解毒为
12、法，方以甘露消毒丹化裁，西医进一步加大支持治疗，注重改善肝脏微循环，可加用静点肝素。 上级医师：XXX 医师：XXX,常见问题,对症状、体征等病情变化缺乏分析。对治疗效果缺乏分析。新开医嘱、停用医嘱的依据在病程中无反映。治法、方药变化没随时记录并作出分析中成药没有辩证使用。辅助检查的 结果无记录和分析,要求,所有的辅助检查结果都必须在病程中记载。漏掉一项结果扣1分。对异常的结果必须进行原因分析。对一项异常结果未进行分析的扣2分。入院异常的检查结果，出院前应复查。没有进行复查又无特殊原因的，扣3分。有更正、补充诊断时，必须在 诊断的当天病程记录中 详细地说明原因并列出诊断依据。未进行说明的扣3分
13、，未列出诊断依据的扣3分。,普通沟通书的填写要求,宜都市中医院医患沟通书与 （患者或委托代理人）沟通记录 时间 地点 参加人员： 患者目前基本的病情为： 目前的诊断为： 可能发生的病情变化及医疗风险： 拟行诊疗方案： 其它注意事项： 患者的要求 沟通医师签名 沟通患者（或委托代理人）签名,规定,管床医生或病历书写者为主治医生或副主任医生时，病程记录按普通格式书写，签名时写明“副主任医师XXX”即可。,例如（张三为主治医师）,2008年7月2日 患者发热明显好转，精神饮食可，无咳嗽与气喘.。 主治医师：张三,疑难病例讨论记录的要求,(1)疑难病例讨论记录,应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职
14、务任职资格医师主持,主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录. 其“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的具体意见以及主持人小结意见,.讨论记录由经治医师书写,主持人审阅并签名.(2)疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者,疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论,也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加.在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称.(3)疑难病例讨论内容包括病情分析,诊断意见,进一步检查意见,治疗方案,疗效分析以及预后的评估.(4)我院疑难病例讨论记录一律另页书写,.疑难病例讨论记录在第一页居中书写。,举例,患者王志军，男，42岁讨论时间：2010年11月
15、4日10时记录时间： 2010年11月4日13时主持 人：杨达平副主任医师参加人员：李智勇副主任医师 刘丰平主治医师。讨论意见： 病情分析：患者以黄疸半年入院，伴随皮肤瘙痒。,诊断： 黄疸原因待查 原发性硬化性胆管炎？ 胆管癌？ 胰头癌？ 胆管结石？ 进一步检查意见：鉴于患者目前的辅助检查为发现梗阻原因，需进一步做一下检查 ERCP以明确梗阻部位和原因 检查胆管癌、胰头癌相关指标,目前的治疗方案：鉴于诊断尚未明确，目前的治疗以对症治疗为主，主要是缓解其皮肤瘙痒，可使用导泻剂如乳果糖，大黄等，降低肠道胆汁吸收，待诊断明确后再制定相关方案预后评估：目前考虑为胆管结石的可能性较低，其他三种疾病均预后
16、差，应该与患者或家属进行沟通。,疑难病例讨论记录的要求,抢救记录的格式,抢救记录 记录时间 年 月 日 时 分 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况、抢救时间及措施 医师签名 ：,抢救记录的要求,(1)抢救记录,应由经治医师及时记录,如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记;含其他专业或其他医疗机构参加抢救,其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明.记录时间,抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起止时间.如是补记记录应记录抢救时间和补记时间。(2)抢救记录内容重点记录其病情发作情况,演变,抢救治疗措施,效果,相关检查结果,主持抢救的医师等。(3)书写抢救记录应在
17、第一行居中注明抢救记录一项。,抢救记录的要求（四要素）,反映生命体征的变化。反映主要体征的变化。反映出主要药物的使用。反映出抢救的思路或考虑（包含对病情的简要分析）,会 诊 记 录,姓名_性别_年龄_科别_病区_床号_住院病历号_病情及治疗情况:_申请会诊理由和目的:_ _ 会诊科室_申请科室_申请医师签名 _申请时间_年_月_日_时_分会诊意见及建议:_会诊医院_会诊科室_会诊医师签名_ 会诊时间 年 月 日 时 分,会诊记录要求,(1)会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录,会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写,下部分由会诊科室医生书(2)书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充,会
18、诊体检,对病情的分析,应有较明确的诊疗意见.(3)多专业学科同时会诊时,其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写.(4)会诊记录单应另页书写,申请会诊科室医师应对会诊意见及执行情况记录在病程记录中.并在病程录中日期后面注明会诊记录.(5)会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见.(6)会诊时间要求:急会诊可电话通知,10分钟到位,平会诊48小时到会,点名会诊不超过72小时到位.,术前讨论记录,姓名_性别_ 年龄_科别_病区_床号_住院病历_讨论时间 年 月 日 时 分 主持人姓名: 参加人员姓名及专业技术职务: 讨论意见(主持人小结意见：包括:术前准备情况,手术指征,手术方案,
19、可能出现的意外及防范措施)： 主持人签名： 记录医师签名 ： 年 月 日 时 分,术前小结,术前小结是经管医师对小手术术前患者病情所作的总结 小手术缺术前小结单项否决(丙级病历）急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救手术记录”记录术前术中抢救情况急诊抢救手术缺 “急诊抢救手术记录”单项否决(丙级病历）,术 前 讨 论 (1) 中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的,要进行术前讨论并有记录.(2)要在上级医师主持下,对拟实施手术方式,术中可能出现的风险,不良后果和应对措施进行讨论.(3)讨论意见现要求书写具体各人的意见及主持人小结意见,包括:术前准备情况,手术指征,手术方案
20、,可能出现的意外及防范措施. (4)术前讨论要求另页书写,于术前完成.进行术前讨论的,不再书写术前小结.(4)在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例,在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前,术中的抢救情况.在记录时间后,注明是急诊手术抢救记录.(5)择期中等以上手术缺术前讨论记录单项否决（丙级病历）,要求,凡住院手术者均要求有手术记录,病历容易出现的错误,在病历中反映出医生的医疗水平和医院的总体医疗水平，如医疗原则、基本的医疗思路。容易出现的错误是：1、病历中的体现的治疗原则是错误的：如禁食的患者只补充液体1000ml；急性心肌梗塞没有告病重，没有对心肌酶谱和心电图及进行动态的监测；外
21、科出现外伤出血时还在使用血塞通等扩管药等等。,病历容易出现的错误,2、病情出现加重或重大变化时，在病程中没有加以分析和及时调整治疗方法。3、重要的辅助检查结果异常或出现变化时，在病程中没有分析原因。4、诊断依据不充分或不准确。5、鉴别诊断的目的性和水平不高。6、所制定的治疗方案的依据不充分。,要求,努力学习，掌握牢固的基础医学知识。熟练掌握本科疾病的诊断与鉴别诊断依据。书写病历的态度应该认真，仔细，一丝不苟，决不能敷衍塞责。病历应该及时完成。及时履行各项义务。,各科主任、质控员要求,认真检查和审核科室医生的病历，及时发现问题并认真解决。对不合符要求的病历坚决整改和重写。对每一份病历对照标准进行
22、严格评分。,相关医疗文书,授权委托书 姓名_性别_年龄_科别_病区_床号_住院病历号_入院时间： 年 月 日 时 分 初步诊断： 本人现授权委托 代理本人签署本次在医院住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书.自签名之日生效 1.代理人（姓名）与本人的关系: 联系方式：手机 2.代理人（姓名）与本人的关系: 联系方式：手机 电话 代理权限:1.全权委托 2.部分委托 全权委托包括:代理本人执行知情,同意,选择,放弃或拒绝的权利,签署所有知情同意书. 部分委托:代理本人执行 权利,签署相应 部分知情同意书.(注明具体内容) 患 者 签 名: 被授权人（委托代理人）签名： 年 月 日,授权委托书
23、的填写要求,1.患者基本情况由经治医师填写。2.授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定,其目的在于保护患者的合法权益,避免导致患者不必要的心理,生理负担;同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷之中。3.授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况,以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况.,授权委托书的填写要求,4.保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定,并结合患者本人的心理,生理承受能力予以判断.5.授权委托书格式系根据中华人民共和国民法通则有关条款制定,因生命权,健康权为患者的基本民事权利,故患者授权委托书均应为特
24、别授权.6.委托书要求由委托人(患者或监护人)亲笔签名(如属文盲者以右拇指按压指印),被委托人签名(可为1人或2人以上),并注明二者的关系.为保证委托代理人签署知情同意书的合法性,经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书.7.被委托人如为2人,其中任何人单独或共同签署知情同意书,均视为有效.非患者签名的应签属授权委托书，无授权委托书扣10分（乙级病历）,宜都市中医院治疗方案知情同意书姓名_性别_年龄_科别_病区_床号_住院病历号_目前诊断: 相关治疗方案:1. 2. 3. 医师推荐治疗方案: 医师签名: 年 月 日 时 分 患者或代理人选择治疗方案:医师已向我交代了以上治疗方案的优缺
25、点,我决定选择第 方案,即 。 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系:,宜都市中医院特殊检查（治疗）知情同意书,特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情,需进行_检查(治疗).本医师已针对患者病情,向患者说明该检查(治疗)的必要性及优缺点.由于病情的关系及个体差异,在现有医学科学技术的条件下,施行该检查(治疗)可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果.本医师已充分向患者(患者近亲属,代理人)交代并说明,一旦发生所述情况,可能加重原有病情,出现新的病变(损害)甚至危及生命,医务人员将按医疗原则予以尽力抢救,但仍可能产生不良后果.是否同意检查(治疗),请书面表明意愿并签字.
26、 医师签名: 年 月 日 时 分,本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,需行上述检查(治疗).医师已告知实施此检查(治疗)的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容我已充分理解,且愿意承担相应的风险和后果,同意接受此检查(治疗),并授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理.因系本人意愿,目前及以后不再对上述问题提出异议. 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系: 年 月 日 时 分本人系患者(代理人),(患者)因患 疾病,需行上述检查(治疗).医师已告知实施此检查(治疗)的必要性,可能发生的医疗风险和不良后果,以
27、及拒绝检查(治疗)的医疗风险.对医师以上说明及本页背面举例讲解的共 条告知内容,我已充分理解,且明确知道接受检查(治疗)和拒绝检查(治疗)应承担的风险,决定拒绝接受该检查(治疗),由此导致的风险和不良后果由本人承担.因系本人意愿,目前及以后对此不提出异议. 患者(代理人)签名: 患者近亲属签名: 与患者的关系: 年 月 日 时 分,特殊检查(治疗)不良后果及医疗风险告知内容 特殊检查(治疗)前准备,特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果（告知）的基本内容列举如下： (1)特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中可能出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停。 (2)由
28、于特殊检查(治疗)前后转运途中,特殊检查(治疗)中的环境条件限制,在原有病情加重或出现隐性疾患突发,甚至呼吸心跳骤停时,将会影响抢救措施的实施。 ( 3)检查中无法查出病因或出血部位,治疗效果不满意甚至无效。 (4)麻醉意外(麻醉药过敏,呼吸心跳骤停等)。 (5)出血,血肿形成。 (6)感染;瘢痕形成。 (7)可能无法实施检查(治疗),或治疗后复发,需进一步治疗。 (8)血胸,气胸。 (9)神经损伤。 (10)栓塞;谜走神经反射性心脏抑制。 (11)因解剖变异或特殊检查(治疗)路径的原因,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官， (12)因治疗药物的不良反应,引起组织器管的损害， (13)各专科特殊检查(治疗)特有的并发症及不良后果等。 (14)其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。（ ）,
