1、肺癌的外科治疗进展,东直门医院普外科 滕占庆主任医师,Company Logo,,肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮，因此也称支气管肺癌。在欧美某些国家和我国大城市中，肺癌的发病率已居男性各种肿瘤的首位，女性发病率也有迅速增长。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌与下列因素有关： 吸烟：是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种 致癌物质，如苯并芘为致癌的主要物质。职业致癌因子：如长期接触石棉、铬、镍、铜等。空气污染电离辐射癌基因 抑癌基因的改变,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,中心型起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门，占3/4,临床按部位分类,周
2、围型起源于肺段支气管以下，占1/4,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,中心型肺癌,周围型肺癌,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,大细胞癌,细支气管肺泡癌,腺癌,小细胞癌,临床常见组织学分类,鳞状细胞癌,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,临床表现 发生发展 表现 肺癌形成 无症状 累及小支气管 咳嗽 累及粘膜微血管 血痰 侵及胸膜胸壁 胸闷胸痛 阻塞支气管 气促发热 胸膜播散 胸水非特异性症状：食欲不振，体重下降,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌转移症状： （1）纵隔淋巴结转移 （2）膈肌麻痹 （3）上腔静脉综合征 （4）胸膜转移 （
3、5）压迫食管非转移性全身症状： 骨关节病综合征、重症肌无力、男性乳腺发育、多发性肌肉神经痛。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌的转移和扩散,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌诊断： 肺癌的治疗效果取决于肺癌的早期诊断。对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌： 1.无明显诱因的刺激性咳嗽,持续治疗无效 ;或原有 慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。 2.持续痰中带血而无其他原因可解释者。 3.反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。 4.原因不明的肺脓肿,无中毒症状，无大量脓痰，无 异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。,Company Logo,,肺癌
4、的外科治疗进展,5.原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾）。 6.X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张 ;孤 立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。 7.原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发 生改变者。 8.无中毒症状的胸腔积液,血性、量大、增长快, 抗结核试验治疗无效。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,辅助检查1. X线检查,右中叶中心型肺癌,左上叶周围型肺癌,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,2.电子计算机体层扫描（CT）CT的优点在于能够显示一些普通X线检查所不能发现的病变，包括小病灶和位于心脏后、脊柱旁、肺尖、近膈面及肋骨头部位的病灶。还可显示早期肺门和纵隔
5、淋巴结肿大。,左上叶周围型肺癌,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,3.纤维支气管镜检查对中心型肺癌的阳性率较高，可在支气管腔内直接看到肿瘤，并可采取小块组织作病理切片检查。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,4.痰细胞学检查痰液中找到癌细胞可明确诊断，准确率为80%以上，临床上对肺癌可能性大者，应连续数日重复送痰液进行检查。5.肿瘤标记物检查肿标对肺癌的辅助诊断、估计预后、评价疗效、靶向治疗等均具有重要指导意义。目前常用的有癌胚抗原（CEA）、神经元特性烯醇化酶(NSE)、细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)、肺癌相关抗原(LTA)等。,Company Logo
6、,,肺癌的外科治疗进展,6.经胸壁细针穿刺活检对周围型阳性率较高，但可能产生气胸、癌细胞针道播散等并发症，应严格掌握适应症。7.纵隔镜检查中心型阳性率较高，检查阳性者，说明病变范围大，不宜手术治疗。8.胸腔镜检查9.开胸肺活检,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,治疗方法,Company Logo,,治疗原则手术为肺癌综合治疗的首选方法。分类型治疗、分期治疗 SCLC（小细胞肺癌）： 期：化疗、手术 期以上：化疗、放疗 NSCLC（非小细胞肺癌）: -A期：以手术为主综合治疗 B期：以放疗为主的综合治疗 期：化疗+放疗,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,1.手术治疗肺
7、癌的姑息性切除和根治性切除的含义 姑息性切除 凡手术切除时胸腔内仍有残存癌，或手术时认为切除彻底,支气管残端虽肉眼观察正常,但显微镜下仍见有残存癌细胞者,则称为姑息性切除,癌组织残存处术中标记,术后补加放疗。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,根治性切除 将原发病灶及其转移淋巴结完全切除干净。根治性切除是理想的外科治疗手段。只要条件允许尽力争取根治切除，以便为更多肺癌患者创造长期生存机会。肺癌根治术不仅要求术者肉眼判定达到根治，更重要的是清除的淋巴结和切断的支气管残端在镜下无癌细胞残留。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,常见手术方式1. 常规肺叶切除 肺叶切除加肺
8、门、纵隔淋巴结廓清术是当前肺癌外科最常用的术式，约占肺切除总数的60%-70%。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,2.全肺切除 由于期肺癌和中心型肺癌在临床上仍占较大比例，目前全肺切除术还是肺癌外科治疗的主要方式。占肺切除总数的，居第二位。在绝大多数情况下，全肺切除术必须能达到彻底根治时才进行，否则尽量避免。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,3.支气管袖式成型肺叶切除 袖式成型肺叶切除治疗肺癌的术式1956年最早报道以来,目前已在肺外科领域被广泛应用,取得了满意的临床效果。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,其优点是： 使不能接受全肺切除且心肺功能
9、损害的肺癌患者，或肺功不良的高龄患者得以手术治疗，从而扩大了手术适应证，提高了手术安全性，降低了手术死亡率； 部分中心型肺癌病例获得与全肺切除同等的肿瘤切除彻底性，并能最大限度地保留同侧正常肺组织，5年生存率明显优于全肺切除术；,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,, 为近年来发病率逐年上升的第二原发性肺癌、双侧肺癌和肺转移癌的患者提供了再次手术的机会。 另：手术时支气管残端病理检查应列为常规，以确保肿瘤切除彻底和预防术后吻合口复发。必要时增加支气管切除长度，行肺段支气管成型或隆突成型术。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,4.肺部分切除（楔型肺切除术） 只限于早期周围
10、型肺癌，或因心肺功能不全难以耐受常规肺叶切除的病例，手术应严格遵循无癌操作原则，术中应常规行胸腔淋巴结廓清术。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,对于早期周围型肺癌病例，此术式能否替代常规肺叶切除术，大家看法不一，国外已有研究机构进行前瞻性研究。局限性肺切除术只适于高选择性的病例，选择得当可预防局部复发，并获得良好效果而又几乎无损于原有肺功，近年来胸腔镜手术（VAST）治疗肺癌的报道日渐增多。,肺癌的外科治疗进展,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,胸外转移（锁骨上淋巴结、腋部淋巴结）,1,远处转移（脑、骨、肝等器官）,2,3,广泛肺门、纵隔淋巴结转移，无法清除者,4
11、,心、肝、肾等脏器功能不全，全身情况差,5,手术禁忌症,胸膜转移（侵及胸壁及肋骨）,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,2.放射治疗单独放疗3年生存率10%。小细胞癌敏感性高，鳞癌次之，腺癌最低。晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗减轻症状。临床上常采用手术后放疗。对癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除者，术中以金属标记，便于术后放疗准确定位。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,放疗反应： （1）消化道反应 （2）骨髓抑制 （3）放射性肺炎 、放射性皮炎禁忌症： （1）恶病质者 （2）高度肺气肿 （3）全身或胸膜、肺广泛转移 （4）病变范围广泛 （5）癌性空洞或巨大肿瘤,Comp
12、any Logo,,肺癌的外科治疗进展,3.化学治疗对小细胞癌疗效较好，临床上可以单独应用于晚期肺癌，以缓解症状，或与手术、放疗等综合应用，以防止癌肿转移复发，提高治愈率。常用的化疗药物：环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、表阿霉素、甲氨蝶呤、长春新碱、紫杉醇等。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,4.中医中药治疗中医学认为正虚是肺癌发生发展的基础，邪正相搏而致癌肿，依据辨证论治原则应治以扶正祛邪。目前临床上常用的中药注射制剂有鸦胆子油乳注射液、消癌平注射液、苦参注射液、艾迪注射液、康莱特注射液、榄香烯乳等。中成药物：复方斑蝥胶囊、西黄丸等。扶正药物：如参芪扶正注射液等。,Compan
13、y Logo,,肺癌的外科治疗进展,5.免疫治疗 （1） 特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗。此外尚可应用各种白介素、肿瘤坏死因子等生物制品。 （2） 非特异性免疫疗法：用胸腺肽、卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌外科治疗的技术进展（一）胸腔镜在肺癌治疗中的应用 1993年在美国召开了国际VATS（电视胸腔镜）第一届会议，经过十几年的飞速发展，胸腔镜已成为一门成熟的微创手术技术。其提高了肺癌确诊率，减少了手术创伤，扩大了肺癌适应症，在肺癌诊断和治疗方面已取得重大进展。,Compa
14、ny Logo,,肺癌的外科治疗进展,随着内镜切割缝合器的应用，胸腔镜已成功地用于肺叶切除甚至全肺切除等高难度的肺部手术,同时辅助小切口可作为胸腔镜的必要补充。 在恶性胸水的治疗中，胸腔镜胸膜固定术有很好的疗效，文献报道其有效率达90%96%，被列为治疗恶性胸水的首选方法。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,目前公认的胸腔镜肺癌手术的适应症是Ia期和部分Ib期,对于该期患者肺叶切除可以达到与开胸手术相当的根治效果。对于II期以上的患者,手术的治疗价值还存在争议,分歧的焦点主要是经胸腔镜手术是否易造成切口和胸膜的种植性转移,以及是否能彻底地清扫淋巴结,达到手术根治的目的。这一分歧的
15、解决有待于严格的大组患者临床研究和完善的随访资料验证。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,（二）体外循环技术用于晚期肺癌手术 将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,体外循环用于肺癌手术的优点是： （1）心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血； （2）术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复
16、杂的气管、隆凸和支气管重建手术； （3）可防止术中肿瘤细胞的血行播散。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,（三）肺癌的扩大切除1.扩大胸壁切除,在以肺叶切除为主的基础上，施行受侵组织和器官的扩大切除。对侵犯胸壁的肺癌应尽量行整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨。前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除。包括肋骨、胸膜、肋间肌和/或浅层胸壁肌。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,2.扩大上腔静脉切除,肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦出现SVCS，绝大多数在3个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，
17、虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或SVCS的复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌伴SVCS的患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证的选择应慎重。目前学者较为推崇的标准是：内脏功能能耐受本手术； 经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；非小细胞肺癌者； 无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌伴SVCS的患者，行外科手术应给予抗凝
18、治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.21.5倍。一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,3.扩大左心房切除术 肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择应遵循下列原则：内脏功能耐受本手术者； 经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查
19、，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧胸腔和远处转移者； 非小细胞肺癌； 无癌性心包积液者；估计左心房切除范围小于1/3者。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌外科治疗的展望 肺癌外科治疗已有60多年的历史，随着社会的进步和科学技术的发展，一些新理论新技术不断地被发现并在肺癌外科中应用，使外科治疗有了新的发展。但我们必须清醒的认识到肺癌外科治疗的总治愈率、术后5年生存率仍不尽人意，有待提高。,Company Logo,,肺癌的外科治疗进展,肺癌外科治疗要求规范化、标准化。随着科学技术的发展、人们对肺癌生物学行为、分子病因学认识的不断加深，以及新技术在肺癌外科手术中的应用，未来以外科手术和基因治疗为主的新的综合治疗模式，必将成为人类最终战胜肺癌的新手段。,谢谢大家,
