1、血栓弹力图检测的临床应用,主要内容,TEG报告解读,1,3,血栓弹力图概述,TEG是什么？TEG 5000 血栓弹力图仪原理,杯体震荡旋转，周期为10秒钟杯盖和悬垂丝附着在一起血块使杯子和盖耦合在一起杯盖的运动就是反应血块的强度系统将检测到信息进行分析,临床需要有效的检测手段检测复杂的凝血状态！常规凝血检测难以评估凝血全貌,4,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,凝血因子,纤维蛋白原,血小板聚集功能,纤维蛋白溶解,6,TEG 是什么？TEG图形介绍,主要内容,TEG在ICU的应用,8,9,TEG在急诊能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,10,TEG在急诊能做什么？目前TEG实
2、验种类和主要用途,TEG 指导成分血输注管理,11,输血/麻醉指南,美国麻醉医师联合会-输血指南-2006术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。,中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR 以及血小板功能评估、血栓弹性图（TEG）、纤维蛋白原水平等以指导输血。,美国红十字会-输血指南-2010 TEG，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能， 从而指导最合理用血，减少不必要
3、的输血。,严重创伤出血处理-欧洲指南(2010年） 诊断和监测失血程度监测创伤后凝血病的常规指标包括INR 、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。不应单独以INR 和APTT 来指导止血治疗。(1C ) 推荐应用血栓弹力图评估凝血病的特征和指导止血治疗。(2C) 出血和凝血病处理如果出血明显且血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ) 如果有可能, 应根据血栓弹力图指导抗纤溶治疗。一旦出血得到有效控制, 应停 止使用抗纤溶药物。(2C),创伤指南,14,严重创伤出血处理-欧洲指南(2013年） 监测凝血功能监测创伤
4、后凝血病的常规指标包括PT、APT T 、纤维蛋白原和血小板计数。(1C ) 推荐应用血栓弹力图，评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此凝血功能异常而常规检测可能正常与常规检测相比，血栓弹力图检测时间缩短30-60分钟；快速TEG检测时间进一步缩短血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用 出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C ),创伤指南,美国心脏病协会（ACCF/AHA) 心
5、外科手术指南-2011 围术期出血、输血管理 IA:输血算法，床旁检测，节约用血策略联合应用减少血制品的使用。（引用证据是TEG指导输血的文献）,15,欧洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指导术后输血研究证实采用TEG算法，可以减少血制品的使用,心胸外科,TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量,16,J Card Surg 2009;24:404-410,224例患者,110例患者基于临床医生判断和传统检测输血,114例患者基于TEG结果指导输血,随机,前瞻性随机对照研究,入选标准：拟行CABG的患者；排除标准：癌症术前血液动力学不稳定有出血史使用
6、低分子肝素至手术当天使用IIb/IIIa拮抗剂至手术前5天肾功能不全肝功能受损,临床组当血小板计数小于100,000/L时给输血小板当PT14s、APTT1.5倍正常值时给予FFP在中和肝素后，根据ACT的值(ACT在120-150s之间，给予25 mg；超过150s，给予50mg)决定是否追加鱼精蛋白,TEG组R14mm21mm28mm 4FFPMA7.5% 抑肽酶,TEG指导临床输血-择期搭桥手术应用TEG输血方案，减少血液制品用量,17,P=0.181,P=0.038,P=0.033,J Card Surg 2009;24:404-410,北京阜外医院心外科血液管理的成功经验,20082
7、011年手术量与输血量的比较,TEG不仅能指导临床成份输血，还可能降低患者的死亡率,19,2002-2003年间采用传统方法选择输血产品和用量；2005-2006年间采用TEG作为输血指导。选择此间大输血的患者，比较其输血后30天，90天的死亡率,P=0.0002,P15%,判断为纤溶亢进结果：在大输血的患者中有34%有原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进明显与死亡相关（P=0.027）原发性纤溶亢进在外伤后平均1h发生（1.2-95.9min）G值每下降1个单位，原发性纤溶亢进的风险增加30%，死亡率增加10%,23,Ann Surg 2010;252: 434444,诊断纤溶亢进：外伤患者中需早期
8、诊断纤溶亢进,随着纤溶程度的逐步加重，其死亡率也显著增加,24,经多因素回归分析，LY30增大是死亡的独立风险因素,该院目前的处理方法：对于外伤后3h内，Ly303%的患者即给予氨甲环酸；,J Trauma Acute Care Surg, Volume 73, Number 2,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术；既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史；术前给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天；术前检测PT，APTT，INR，D-二聚体均正常，肝功能正常术中失血1000ml，给予2个单位悬红液,25,
9、Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术前检测TEG：显示凝血状态正常术中监测TEG：R时间、K时间延长、角减小、MA正常，提示患者处于低凝状态,26,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,术后30min ICU监测TEG：提示纤溶亢进,27,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。给予抗纤溶治疗,Anaesth Int
10、ensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,TEG快速准确判断髋关节置换后大出血原因-一例案例报告，TEG对纤溶亢进的诊断,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,28,5h后，TEG恢复正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,DIC的协助诊断,29,导致DIC的临床疾病类型,Experimental&Lab MedFebruary 2008,Vol 26,Nol,TEG在不同类型的DIC下的不同的表现,哪个指标检测纤溶的程度？DIC高凝期：如果仅仅是高凝，是什么表现？如果是高凝+纤溶,31,如果病人
11、出现这种图形，毫无疑问，它是继发性纤溶亢进,说明这个患者，目前不存在显著的纤溶亢进，即便D-二聚体，FDP可能升高,TEG在不同类型的DIC下的不同的表现,DIC的低凝期（凝血成份的消耗）如果是单纯表现为低凝如果是低凝同时伴有显著的纤溶亢进,32,1.目前不存在显著的纤溶亢进，2. 需补充相应的凝血成份,1. 存在显著的纤溶亢进，可谨慎抗纤溶，但需要密切监测病情变化；,TEG 筛选血栓高危患者,33,TEG检测的MA值与术后血栓并发症密切相关,240例进行外科手术的患者，术后2h内进行TEG检测；TEG检测发现MA68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管
12、事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）；,34,Anesth Analg 2005;100:1576 83.,- 筛选肺栓塞高风险患者,快速TEG (RapidTEG)可用于预测外伤患者的肺栓塞(PE)的发生。,研究要点1225 名外伤患者接受快速TEG (r-TEG) 检测2.7% 的患者出现 PE（33 人）最大凝块强度 (MA) 预示着出现 PE最大凝块强度 (MA) 大于 65 mm 的患者出现 PE 的几率是其他患者的 6 倍,35,2011年美国外伤协会年会的报告Cotton BA、Radwan ZA 以及 Holcomb JB 德克萨斯
13、大学,36,TEG在急诊能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,TEG 能做什么？肝素酶杯测试,37,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH)黑色 = 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,临床病例1-不明原因出血,患者刘某，男性，57岁，肾内科诊断：慢性肾功能不全临床症状：气管插管处出血不止、皮下瘀斑、动脉穿刺点出血未进行抗凝治疗,凝血检测结果：APTT：40.2SPT:12.4STT:22SFIB:4.05g/LPLT:165109/LHb:82,已进行的输血治疗：输注红细胞 6U输注新鲜冰冻血浆 1200mL输注单采血小板 2
14、U血液成分输注治疗后出血症状未改善,临床申请情况：红细胞 4U血浆 1500mL血小板 2U,临床病例1-不明原因出血,血栓弹力图普通杯检测,R值：24.2min，凝血因子缺乏？输注新鲜冰冻血浆400mL，出血症状无改善,临床病例1-不明原因出血,肝素酶杯检测,普通杯检测,检测结果：肝素残留,临床病例1-不明原因出血,给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗给予200mL血浆气管插管处出血量减少,普通杯检测,肝素酶杯检测,检测结果：肝素残留+凝血因子缺乏,临床病例1-不明原因出血,再次给予30mg鱼精蛋白进行中和治疗给予200mL血浆气管插管处出血量明显减少,检测结果：体内肝素残留，残余量减少,临床病
15、例1-不明原因出血,继续给予20mg鱼精蛋白进行中和治疗气管插管处有少量出血,检测结果：无肝素残留，凝血功能正常,44,TEG在急诊能做什么？目前TEG实验种类和主要用途,TEG指导管理PCI患者血栓及出血风险,氯吡格雷（波立维/泰嘉）反应具有个体差异性,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,47,TEG血小板图检测原理,ADP (Adenosine diphosphate) 检测ADP抑制剂氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient)噻氯吡啶 (Ticlid)AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂阿司匹林Full (ADP & AA)
16、,血小板功能,48,方法:选择225例择期PCI的患者，连续观察术后3年内缺血性及出血性事件患者用药情况：所有病人在PCI当日均给heparin 所有病人在PCI当日均给ASA 325mg，然后 QD（81-325mg）66 患者PCI术后给Plavix（300/600mg） ，然后 75mg，QD123 患者给 Eptifibatide (Integrilin)检测方法:LTA and TEG 时间点: PCI术后18 -24 小时 (非Integrilin 患者) 5 天 (Integrilin 患者)终点:主要事件 ：心脏病死亡，支架血栓，MI，缺血脑梗，非计划的血管再造次要事件 ：出血
17、,观察使用药物后剩余的血小板功能-MAADP（ ADP诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度）,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,MAADP预测PCI术后长期的缺血及出血事件,Gurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.,缺血风险,出血风险,合适的治疗范围,缺血事件组,非缺血事件组,MAADP=47,MAADP=31,案例：术后一周出现支架内血栓,急性心梗入院，PCI术后常规剂量两联血小板药物，出院后三天再次发病，发现支架内血栓。二次入院时，加测血栓弹力图,无论ADP抑制率还是AA抑制率均47mm,TEG 指导手术时机的选
18、择,51,根据入院时的MAADP的值，预估停药时间,目前2011年ACCF/AHA，推荐CABG术前停抗血小板药物5天；2012年发表在美国“Circulation，Cardiovascular interventions”杂志的文章，由美国sina中心，Gurbel医生进行的研究在CABG术前采用TEG指导停药天数，研究发现按照此种停药方法，不会增加患者术后出血量。同时减少了患者等待手术的时间平均为2.7天，相比指南的5天减少了近50%。,52,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;261-269;,TEG血小板图检测在围手术期术前应用,患者，男性，79岁诊断：股骨头坏
19、死拟行手术：股骨头置换术用药史：阿司匹林停药4天,Hb:106g/LPLT:209109/L,阿司匹林抑制率：99.5%专家建议：暂停手术，继续检测阿司匹林抑制率,TEG血小板图检测在围手术期术前应用,患者，男性，79岁诊断：股骨头坏死拟行手术：股骨头置换术用药史：阿司匹林停药12天,Hb:113g/LPLT:156109/L,阿司匹林抑制率：0.7%专家建议：可以手术,TEG 判断术后患者出血原因,55,TEG检测可以分析患者出血原因,By Prof. Ji,TEG 评估二次手术几率,连续监测了270例手术后的ICU的患者；通过TEG 检测发现其中35例TEG表现为正常图形，但是持续有输血的
20、需求（考虑为血管原因的出血）均给予再次手术，其中34例均证实了确是血管原因的出血。并且证实：ICU的患者通过TEG检测为低凝，根据TEG的输血建议给予血制品，将TEG图形纠正为正常图形，能够达到成功止血（外科原因引起的出血除外）。,ISBT Science Series(2007)2, 159167,基线,rFVIIa 治疗后,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309,TEG监测rFVIIa治疗,疾病危重程度评估,59,TEG对ICU严重脓毒血症的患者进行连续性监测，其结果与28天死亡率的相关性：前瞻性研究Journal of
21、 Critical Care (2012),研究设计50名被诊断为严重脓毒血症或者感染性休克的ICU患者，分别作TEG和传统凝血监测根据TEG MA 值分组：MA69mm高凝组， 51mm MA69mm正常组，MA 51mm低凝组,结论：低凝的患者28天死亡率高，生存期短,用TEG检测出低凝的ICU患者，30天的死亡率显著升高Blood Coagul Fibrinolysis21:168 174,247名ICU患者基本情况,APACHE : Acute physiology and chronic health evaluationSOFA: Sequential organ failure
22、assessment,TEG检测结果,高凝： R4min, 78或MA 69mm低凝： R8min, 55或MA 51mm,TEG检测低凝组的机械通气比率、30天死亡率和一年死亡率与其他两组存在显著性差异,TEG检测低凝组的30天生存率和一年生存率最低,30天生存曲线,一年生存曲线,TEG 检测低凝状态是ICU患者发生死亡的独立危险因素，是其他患者的3.5倍,传统检测和TEG检测与ICU患者30天死亡的相关性,TEG检测结果比传统检测更能评估ICU患者30天死亡的风险，尤其对于内科病因的ICU患者。,主要内容,报告病人和标本的信息包括注释在屏幕上显示图形和具体的数据诊断结论和签名报告具体数据并用实验室标准 和提示超过范围的异常,血栓弹力图常规检测报告,69,总 结,TEG 是目前唯一能够整体评价病人血凝状态的检测项目，对于成分输血的指导作用已经成为共识。使用TEG 评价患者凝血状态，对于深静脉血栓及肺栓塞的高危患者分层是有效的。TEG检测可以有效地帮助判断患者术后出血原因，为排除凝血障碍引起的术后出血提供依据。,70,TEG 写入诊断学教科书,71,十二五普通高等教育本科国家规划教材 诊断学 人民卫生出版社 第8版 万学红、卢雪峰,72,谢 谢,
