1、第十二章 创伤与战伤,创伤: 指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍。致伤因子：机械、物理、化学、生物因素（虫、蛇、犬咬伤）等。战伤：在战争条件下所发生的损伤。,第一节 创伤分类,（一）按致伤原因和有无伤口分类1.开放性损伤：皮肤或粘膜有破损（1）擦伤：致伤物与受伤表面切线运动,渗出、轻度炎症反应。（2）撕裂伤：皮肤受强作用力牵拉。伤口不规则，潜行性剥脱，创面暴露，沾染重。（3）挫裂伤：钝性暴力冲击组织破裂。伤口呈放射状，组织细胞挫灭伤重。,（4）切伤和砍伤：锐器，伤口整齐，深部血管、神经、肌腱受伤，可并发骨折。（5）刺伤：尖锐器具，伤口小而深，可伤及内脏、大血管、神经干，伤情隐
2、蔽。（6）火器伤：伤道有特征性病理区。,2.闭合性损伤： 皮肤、粘膜完整（1）挫伤：钝器或钝性暴力，青紫、肿胀、血肿，肠壁挫伤、脑挫伤。（2）挤压伤：重物长时间挤压，肿张严重、循环障碍、肾衰。（3）扭伤：机体动力失衡，关节受牵引力所致。青紫、肿胀，关节半脱位、关节囊、韧带、肌腱损伤。（4）关节脱位：暴力牵引或动力失衡。（5）冲击伤（爆震伤）：高压、高速冲击波。,（二）按受伤部位分类：颅脑、颌面、脊柱脊髓、胸腹、骨盆、 上下肢。多发伤：同一致伤原因造成两个系统以上的组织或器官的严重创伤。复合伤：两种或两种以上原因引起的创伤。（三）按伤情分类：重伤：严重休克、呼吸、循环、意识障碍。中等伤：四肢骨折
3、、广泛软组织伤。轻伤：轻撕裂伤、扭伤等，不影响生命，不需住院。,第二节 创伤的病理与临床,病理 1.局部变化：各种细胞因子参与下所发生的创伤性炎症、细胞增生和组织修复。2.全身反应：机体对各种刺激因素的防御、代偿、应激反应，调节主要器官功能、恢复内环境的稳定，加速损伤的修复。,（一）局部反应,1.组织损伤局部充血、渗出红、肿、热、痛。2.渗出液：纤维蛋白原、白细胞 纤维蛋白原：纤维蛋白 充填裂隙、细胞增生的网架。 白细胞： 肥大细胞炎症介质早期炎症。 嗜中性粒细胞化学趋化、渗出、舌噬清除细菌、 坏死组织。 单核细胞巨噬细胞舌噬：坏死组织、异物生物清 创。,（二）全身性反应,1.神经内分泌：创伤
4、下丘脑-垂体轴、交感神经-肾上腺髓质轴应激反应：促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素. 低血容量肾血流量 肾素-血管紧张素肾 上腺皮质醛固酮.2.代谢变化：创伤机体静息能量消耗 糖原、蛋白质、脂肪分解：提供能量、蛋白质。 创伤消瘦、体重.体液代谢：尿量、钠排出维持细胞外液容量. Vitc、b1、p从尿中排出.,（三）免疫反应变化,1.免疫功能：免疫球蛋白、补体.2.严重创伤休克抑制体液和细胞免疫、抑制巨噬细胞和嗜中性粒细胞的吞噬作用.创伤后防治并发感染、败血症.,临床表现,1.疼痛：活动，制动，2-3d ，疼痛不减轻或加 重可能并发感染，严重创伤、休克疼痛不明显.2.肿胀：皮下瘀斑、血肿，挤
5、压伤肿胀范围大，皮肤紧张度高，2-3w后消退。3.功能障碍：骨折、关节脱位肢体功能障碍，脑外伤意识，肠穿孔腹膜炎呕吐、腹胀、肠麻痹。4.组织损伤：伤口、创面，注意合并神经、血管、内脏伤。,（二）全身表现,一般表现：低热渗血、组织分解产物。高热脑损伤、感染。 并发症1.感染：开放伤：化脓性感染，闭合伤：肠道、呼吸道、肺部感染. 特殊感染：破伤风、气性坏疽.2.创急性体克：重度创伤常见的死亡原因，低血容性休克。3.挤压综合症：挤压肌肉缺血、坏死肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰。,4.多糸统器官衰竭：急性肾衰、ARDS、应激性溃疡、中枢神经糸统衰竭。死亡率高，预防为主。诊断（一）病史：1.致伤原因、时间
6、、部位、姿势。2.伤后出现的症状及演变。3.处理及处理时间。4.既往史。,（二）全身检查,1.体温、呼吸、脉搏、血压，神志、面色、体位。2.危重、多发伤病人（1）ABCDEF程序：Airway气道. Breathing呼吸.Circulation血容量、心脏功能.Disability神经糸统.Exposure暴露 Fracture骨折（2）撞击诊断计划程序CRASH PLANCardiac心脏、Respiratory呼吸、Abdomen腹部、Spine脊柱Head头颅、Pelvis骨盆、Limp肢体、Arteries动脉、Nerves神经,（三）局部检查：,1.注意局部形态改变、解剖差异、功能
7、丧失。2.确定部位、性质、程度、范围。3.伤口、创面，形状、大小、深浅、出血、渗出物、外露组织、沾染、异物、伤道位置。 （四）辅助检查1.化验检查2.穿刺和导管检查3.影像学检查4.其它 （五）严密观察伤情变化,创伤严重程度的测定,1创伤指数记分法：最常用2CRAMS记分法3创伤简明定级标准4创伤严重度记分法,第三节 创伤的救治,一.急救：ABC支持 Airway-气道. Breathing-呼 吸.Circulation-心脏.（一）解除窒息、呼吸机能障碍（二）立即有効止血、维持循环功能（三）严密包扎伤口、保护脱出的脏器（四）固定骨折、防止继发性损伤,二.一般处理,（一）体位和局部制动（二）
8、软组织损伤的处理（三）防治感染：抗生素、T.A.T（四）营养支持（五）维持体液平衡（六）对症处理,三.伤口处理,开放伤的处理原则：早期清创变开放伤为闭 合伤.1.清洁伤口： 缝合后可一期愈合。2.污染伤口 ：指沾染细菌但未发展成感染.目的：清除坏死失活组织、异物、血块，彻底止血，将污染伤口变清洁伤口，防感染，争取伤口一期愈合。 时机 ：争取6-8h内清创，头面部可延至 8-12h.,3.感染伤口：最常见的感染：化脓性感染，保持引流通畅，小伤口换药可愈合，大伤口感染控后，肉芽组织新鲜,可作二期缝合或植皮.特殊感染：破伤风、气性坏疽.,（二）影响创伤愈合的因素,1.抑制损伤性炎症：抗癌药、激素、放
9、射线。2.破坏或抑制胞增生：感染、缺血。3.干扰胶元纤维形成：感染、贫血、维生素c 缺乏、肝功低下。4.抑制伤口收缩：糖尿病。 全身因素：年龄、营养、内分泌、药物。 局部因素：感染、异物、血运、制动及处理措施。,第四节 清创术,1. 目的： 清除坏死失活组织、异物、血块，彻底止血，将污染伤口变清洁伤口，防感染，争取伤口一期愈合。2. 时机 ：争取6-8小时内清创，头面部 可延至8-12小时。,术前准备,1）全身、局部检查，辅助检查2）休克、重要脏器伤优先处理3）早期应用抗菌素、T.A.T4）备血5）选择麻醉 （6） 选用充气止血带,步骤与方法,（1）皮肤清洗、伤口冲洗,（2）扩大和清创伤口,伤
10、口延长：沿皮纹、纵轴一致，关节部“S”形切开。清创由浅入深、先外而内、分片分层切除、彻底止血，远离伤道的金属异物可暂不取出。,（3）组织处理原则,皮肤： 皮缘切除2-3mm，头、面、手、外阴可不切除。,皮下组织筋膜 ： 切除失活组织，筋膜作 “十”字或“I” 形切开.,肌肉：失活的肌肉颜色暗红、失去张力、无刺激收缩、不出血。,（4）缝合伤口：6-8h内清创作：一期缝合. 皮肤缺损：植皮、引流48h.火器伤：除头、面、手、外阴作定点缝合外，不作一期缝合，留作延期或二期缝合.,骨骼 ：去除游离小骨片，原位放回大骨片简单有效的内固定，火器伤不宜作内固定。肌腱： 伤口整齐的切割伤作肌腱缝合术，火器伤不
11、作初期缝合术。神经： 处理原则同肌腱。血管： 修复四肢主要动脉，结扎非主要血管。,1）骨与关节，血管、神经、肌腱 伤用石膏国定。2）维持适当体位，抬高伤肢。3）抗菌素、T.A.T。4）观察全身情况，防治并发症。 （5）观察伤肢血管情况。,术后处理,（五）复合伤、多发伤及处理原则,1.分清主次，按ABC顺序.2.按照对生命威胁的程度，合理安排手术次序：a.开放胸部伤、大出血、颈部伤、严重脑外伤应紧急处理.b.不致立即威胁生命的严重伤，可待走命体征平稳后手术.C.一般外伤择期处理 （六）功能锻炼 不影响组织修复的前提下，积极功能锻炼，促进早日康复.,第五节 战伤分类和急救,战伤分类1.按致伤武器：
12、火器伤多见、刃器伤、化学武器伤、核武器复合伤。2.按受伤解剖关系：颅脑、颌面颈、胸背、腹腰、阴臀、上肢、下肢、多处伤，颅脑伤和多处伤多见。3.按伤口、伤道形态：（1）闭合伤和开放伤：皮肤和粘膜的完整（2）非穿透伤和穿透伤：体腔是否与外界相通。（3）贯通伤、盲管伤、切线伤：伤道形态,4.按受伤严重程度：（1）轻伤：未伤及重要脏器，无生命危险，1个月内治愈归队。（2）中等伤：无生命危险，1-2个月治疗，遗留功能障碍。（3）重伤：重要脏器伤或多系统脏器衰竭，生命危险，2个月以上治疗，严重残废。,战伤救治（一）伤员分类：分类的依据：伤因、伤部、伤型、伤情。区别轻重缓急，确定救治和后送次序。（二）分级救
13、治：1.战术后方（作战区）救治：连、营救护（1）寻找伤员，临时安置。（2）实施基本急救：防治窒息、止血、包扎、固定。（3）辐射、化学毒剂沾染作初步清洗。（4）准备安全后送。,团、师（旅）救护所：（l）接回前方伤员、继续急救。（2）留治1-2周内可治愈归队伤员。（3）专人早期救治核武器、化学毒剂伤员。2.战役后方（兵站区）救治：组织军、兵种医院和部分地方医院，设一、二线医院，多个专科，基本完成伤员治疗。3.战略后方救治：组织战略后方医院和地方医院，治疗来自战役后方的伤员。,（三）火线的急救处理,1.通气：原因：血块、泥土、呕吐物、昏迷舌后坠。方法：（1）指抠口咽法（2）击背法（3）托颌牵舌法：用
14、于昏迷伤员舌后坠。2.止血：（l）指压法：临时使用，用手指压迫动脉近端。（2）加压包扎法：用于一般的伤口止血。（3）填塞法：用于肌肉、骨折端等部位渗血。（4）止血带法：用于四肢暂不能用其它方法控制出血。（a）压力适当（b）标志明显，注明时间（c）部位：大腿-上1/3，上臂-中上1/3,3.包扎：保护伤口、减少沾染、固定敷料、止血、固定（1）绷带卷包扎法：螺旋形包扎、螺旋反折包扎、“8”字形包扎、帽式包扎。（2）三角巾包扎法：风帽式、燕尾式、蝴蝶式。4.固定：用于骨与关节损伤。（1）骨折有畸形应尽量矫正（2）固定范围：包括骨折处远、近两个关节（3）固定材料：夹板、木板、树枝、枪枝，自体固定法。5
15、.搬运：（l）背（2）夹（3）拖（4）抬a保持呼吸道通畅 b保持骨折处稳定,第六节 火器伤,一.火器伤的致伤原理及伤道特点（一）致伤机制1.直接损伤：低速投射物-穿透、挤压、撕裂. 高速投射物-直接损伤+间接损伤.2.间接损伤：冲击波和瞬时空腔作用 弹道周围组织损伤冲击波 挤压周围组织形成空腔，负压出人口污物、细菌吸入,（二）伤道特点,a.原发伤道区：血凝块、坏死组织、血性渗液、 异物、细菌.b.挫伤区：紧靠原发伤道，数h后组织坏死，2-3d坏死组织脱落，原发伤道扩大形成继发伤道。c.震荡区：围绕挫伤区，血循环障碍组织变性、水肿、血栓形成或小灶状出血.实质性脏器原发伤道周围的组织坏死和变性较空
16、腔脏器更为典型、明显.,4.伤道形态,a盲管伤：有入口无出口. b贯通伤：有入、出口c切线伤 d反跳伤5.是否穿透体腔：穿透伤、非穿透伤6.损伤程度：轻、中、重、特重7.战伤特点：a.收容分类 b.治疗分类 c.后送分类,二.火器伤的救治,1.野战外科救治组织机构：分级救治（阶梯治疗） a.战术后方：连、营、团、师救护所 b.战役后方：一、二线医院、中转医院 c.战略后方：后方医院、专科医院、总医院2.各级救治机构的救治任务和范围,二）火器伤的初期外科处理 8-12h内清创，早期应用抗菌素，无明显感染24-32h仍可清创，已感染则引流、换药.特点：1.扩大伤口，充分切开深筋膜、肌膜。2.骨折不作内固定，用外固定和牵引。3.肌腱、神经伤不作初期缝合，留作二期修复。4.除头、面、手、外阴作点定缝合外，不作初期缝合留作延期或二期缝合。,（三）火器伤的后续处理,1.延期缝合： 清创术后4-7天对伤口所做的缝合。2.二期缝合 ： 清创术后8天以上的缝合，早二期8-14天，晚二期15天以上。3.早期游离植皮4.皮瓣移植,
