1、,肱骨干病理性骨折辩证施护,2014年2月份护理查房,查房人：周玺嫔,基本资料介绍,18床 患者郑毅 ，男性，15岁，于2014年01月25日入院。中医诊断：疾病诊断：骨折病 疾病证型：气滞血瘀西医诊断：右肱骨干病理性骨折,现病史,患者自述因打羽毛球挥拍时出现右上臂部疼痛，活动受限2小时入院，症见：患者神志清醒，精神欠佳，右上臂部肿痛，右肘及右肩关节活动受限，患肢末端血运、皮肤感觉可，右腕关节及手指屈伸活动正常。入院后医生予患肢小夹板外固定，松紧度适宜。于2月6日上午10:00在手术室行右肱骨干病理性骨折病灶清除、骨折复位锁定钢板内固定+异体骨植骨术，术中留取病理组织送检；术后三天内患者出现2
2、次发热，体温在37、537、8，予补液治疗后，现体温正常；手术部位伤口敷料外观干洁，患肢肢端血运正常、皮肤感觉麻木，右腕及右手指背伸活动无力，目前指导患者行患肢被动活动功能锻炼，患者现纳寐可，二便调。,既往史：既往体健无药物过敏史,分析病人的生理、心理、社会：,患者未成年学生， 性格开朗，家庭和睦，与医护人员的沟通良好。 患者及家属担心预后情况，存在焦虑、担心恐惧心理。通过我们平时的 治疗、护理及家属的关心，患者能够理解并积极配合治疗及护理。,查：T、36.1，P、82次/分，R、20次/分，BP、128/71mmHg，身高：185CM，体重：65kg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏
3、，皮肤巩膜未见黄染，营养良好，发育正常，平素纳寐可，伤后二便调。 专科：右上臂部中度肿胀，压痛明显，骨擦感（+），右肘及右肩关节活动受限明显，右手指末端血运、皮肤感觉及活动正常。,护理体检：,异常理化检查,MRI示：考虑右肱骨中段骨囊肿伴病理性骨折，周围软组织损伤 。,CT示 ：右肱骨干中段见囊状骨质密度减低影及斜行清晰骨折线，病变范围11cmX2.8cm，周围骨皮质变薄。,白细胞总数(WBC) 高 12.41*109/L、 X线片：右肱骨干病理性骨折,病检报告结果示：右肱骨干）倾向动脉瘤样骨囊肿。,影像检查,影像检查,中医辨证依据 病机：气血损伤，不循于经，气滞血瘀，不通则痛，故见右肩部疼痛
4、明显，骨折筋伤，其支撑连接之用丧失，故活动受限 ，舌红，苔黄，脉弦为气滞血瘀之象。病位：右上臂部 病性：属实证属 ：气滞血瘀。,根据病人病情和收集的资料，对该病人依次提出以下护理诊断,1P、舒适状态改变 与骨折伤筋、气滞血瘀有关2P、焦虑 与骨折病变难愈，担心功能障碍有关3P、患肢远端血运循环障碍 与骨折伤筋有关4P、知识缺乏 对本病饮食、治疗、预后认识不清与未受过相关教育有关5P、生活自理能力下降：与骨折活动受限有关6P、功能锻炼的需要：与肌肉废用性萎缩有关PC、潜在并发症 ：骨筋膜综合征术后增加以下护理诊断1P、桡神经麻痹：与术中骨折复位牵拉伤有关2P、体温过高 体温37、8 ， 与术后炎
5、症吸收热有关PC潜在并发症 感染、关节僵硬PC有骨折延时不愈、骨囊肿复发的可能,1P、舒适状态改变 与骨折伤筋、气滞血瘀有关,护理措施休息：疼痛严重者应卧床休息，以减少全身活动，缓解肌肉痉挛，避免诱发疼痛，卧床休息期间给予必要的生活护理，减轻负担，缓解疼痛；患肢抬高，使其高于心脏水平，以利于淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。注意保护患肢，在进行各种检查、治疗、护理时，动作应轻柔，尽量减少疼痛刺激；,指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。如深呼吸、握拳头、听音乐等有助于分散注意力的方法，减轻疼痛；物理治疗：骨折早期用冷疗，中后期利用中药进行热敷、针灸、按摩等方法，使
6、其行气消瘀，通经活络而起到止痛作用。必要时遵医嘱给予镇痛药物。,1P、舒适状态改变 与骨折伤筋、气滞血瘀有关,患者因骨折病变难愈，恢复时间长，担心患肢功能障碍，生活不能自理，影响学业，思想负担重，存在恐惧和精神紧张，所以我们应重视患者心理护理。予其介绍该病的成功病例，树立战胜疾病信心，与病人及家属进行有效沟通，解除顾虑，了解患者所需，共同制定护理计划，使病人积极配合治疗，防止并发症。并指导患者进行有效功能锻炼，应动静结合，以健带患，使之早日恢复正常功能。,2P、焦虑 与骨折病变难愈，担心功能障碍有关,1、伤后观察生命体征的变化，做好血运观察记录。在小夹板外固定1-3天内，应注意肢端的温度、颜色
7、、手指的主动活动、动脉搏动及肿胀是否加剧。如发现手部肿胀及疼痛严重，手指麻木，皮肤颜色发紫、苍白，肤温低等，应立即通知医生重新调整夹板，防止发生缺血性肌挛缩，甚至肢体坏死等不良后果。2、小夹板外固定3-5天后，肢体肿胀消退，容易造成骨折再次移位，应调整夹板松紧度。3、注意有无固定的疼痛点，检查夹板压力垫下的皮肤，防止压疮。,3P、患肢远端血运循环障碍 与骨折伤筋有关,4P、知识缺乏 对本病饮食、治疗、预后认识不清与未受过相关教育有关,向病人及家属加强健康知识宣教，介绍各项治疗的目的及注意事项，使其正确认识疾病减轻压力，促使病人及家属积极配合治疗。,1早期（1-2周）：饮食配合原则上以活血散瘀、
8、消肿止痛，健脾胃、清淡易消化食品为主如：冬瓜、淮山、莲藕炖汤、蔬菜、水果、鱼汤、瘦肉等，忌食酸辣、燥热、油腻之食物。2中期（2-4周）：瘀肿大部分已吸收，饮食上由清淡转为适当的高营养补充，以满足骨痂生长的需要，以红枣、杞子、党参、黄芪、炖烫、田七煲鸡、动物肝脏之类，以补气血及给更多的维生素及A、D、钙及蛋白质。3后期（5周以上）：骨折部瘀肿已吸收,已经开始有骨痂生长。饮食宜强筋壮骨、补益肝肾、气血之食物，可以解除禁忌。如：老母鸡汤、骨头汤、筋类汤等。配合中药口服十全大补汤、补阳怀五汤，作用补肝肾、养气血，温筋活络药物为主。,4P、知识缺乏 对本病饮食、治疗、预后认识不清与未受过相关教育有关,5
9、P、生活自理能力下降：与骨折活动受限有关,1、协助患者生活所需，将日常生活用品放在便于取放的地方，鼓励病人锻炼左手独立完成力所能及的自理活动。2、做好患者晨晚间护理。,保持功能位：卧位时患肢予垫枕抬高，肩外展位放置；坐位或下床时用前臂吊带悬挂于胸前。1、早期1-2周：固定后，开始练习伸屈指、掌、腕关节的活动，并做上臂肌肉的主动舒缩活动锻炼，以加强两骨折断在纵轴上的挤压力。但禁止做上臂旋转活动，以免再发生移位。2、中期：在伤后2-3周，除继续早期的功能锻炼外，还应逐渐练习肩、肘关节的活动3、后期：骨折临床愈合后，行举臂摸头、反臂摸腰、双臂轮转等功能锻炼。,6P、功能锻炼的需要：与肌肉废用性萎缩有
10、关,1、骨折固定后卧床时应抬高患肢，以利于肿胀消退；2、遵医嘱使用消肿药物，如：甘露醇、甘油果糖、七叶皂等。3、注意观察生命体怔、尿量等。重点观察患肢是否有“5P”征，剧烈疼痛：一般止痛剂不能缓解，晚期严重缺血后神经麻痹即可转为无痛。患肢苍白或发绀。肌肉麻痹：患肢进行性肿胀，肌腹处发硬，压痛明显；手指处于屈曲位，主动或被动牵伸手指时，疼痛加剧。感觉异常：患肢出现套状感觉减退或消失。无脉：桡动脉搏动减弱或消失。如出现上述症状，应立即放松过紧夹板或者敷料，将肢体放平，并及时通知医生进行处理，同时做好切开减压的准备。,PC潜在并发症 ：骨筋膜综合征,术后增加以下护理诊断,1、 药物治疗：遵医嘱予促进
11、神经恢复药物，如甲钴安注射液肌注，中药口服补阳怀五汤温筋活络，外用患肢中药熏洗舒筋活络等。 2、推拿治疗：（1）常用穴位及部位曲池、手三里、合谷、外关、阳池诸穴，前臂背侧。（2）常用手法滚法、拿法、指揉法、捻法、抹法、摇法、擦法等。 3、指导患者行伸腕伸指被动活动锻炼，或应用支具使腕背伸30、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。,1P、桡神经麻痹：与术中骨折复位牵拉伤有关,2P、体温过高 与术后炎症吸收热有关,术后严密观察生命体征，术后体温超过37、5 ，每天测量4次，如体温超过39 ，每4小时一次，应采取有效的降温措施，物理降温：温水擦浴、冰袋冷敷法等。化学降温：
12、赖氨匹林、复方氨基比林等。应用退热药物时，注意观察患者的病情变化，做好护理记录；出汗较多时，应及时更换衣被，保持患者清洁、舒适，注意保暖，防止着凉。嘱患者多饮水或果汁，及时补充液体，维持水及电解质平衡。,PC、潜在并发症 感染、关节僵硬,感染:严密监测体温，观察切口渗血情况,保持敷料及床单元干洁，按医嘱予抗炎补液治疗；术后保持尿管通畅，定时夹闭尿管行膀胱排尿功能锻炼，会阴冲洗每天2次，拔管后嘱其多饮水，加强营养，以增强机体抵抗力。,PC、潜在并发症 感染、关节僵硬,关节僵硬内固定术后，督促患者麻药过后尽早行患肢功能锻炼。（详见P6护理诊断功能锻炼）,向患者及家属介绍该病的相关知识，活动患肢时动
13、作应轻柔，患肢勿负重，避免剧烈运动。交代患者定期复查，不适随诊 。做好随访登记，定期随访。,PC 有骨折延时不愈、骨囊肿复发的可能,病理性骨折,桡神经损伤,疾病相关知识,一、病理性骨折,定义：在发生骨折以前，骨骼本身即已存在着影响其结构坚固性的内在因素，使骨结构变得薄弱或骨的完整性受到破坏，在并不足以引起正常骨骼发生骨折的轻微外力作用下，即可造成骨折。,病因,1、骨发育障碍 成骨不全、石骨症、蜘蛛样指（趾）等。2、代谢性疾患 维生素C缺乏（坏血病）、佝偻病、肾性佝偻病、骨软化症等。3、内分泌平衡失常 甲状旁腺功能亢进、垂体功能亢进或减退、肾上腺皮质激素长期应用后、老年性骨萎缩、性腺功能减退等。
14、4骨髓炎 多发生于亚急性期。,病因,5、原发骨肿瘤或骨转移瘤 骨囊肿、内生软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨血管瘤、骨肉瘤、尤文瘤、骨髓瘤、骨转移瘤等。6、原因不明之疾患 骨纤维异样增殖症、畸形性骨炎、嗜伊红肉芽肿等。7、血液病。8、骨寄生虫病 骨包囊虫病。9、放射线治疗后。,诊断,1、病史中的线索2、体格检查（全身、局部）3、化验检查4、核素骨扫描5、X线检查6、病理检查,根据病变的性质与范围，在可能的条件下，可进行彻底的手术治疗，这一原则适用于相对局限的良性病变，手术治疗包括刮除植骨术、异体半关节置换术等。,治疗原则,桡神经解剖：由第58对颈神经和第1对胸神经的前支进入后束发出而形成。是臂丛神经中最大
15、的分支。它来自于臂丛神经后束，在腋动脉后方，即向下延续为桡神经。在大圆肌平面分出肌支支配肱三头肌和肘肌，然后主干进入肱骨的桡神经沟。在肘关节上方发出分支到肱桡肌和桡侧腕长伸肌，在肱骨外上髁平面分为深支和浅支继续下行，深支在前臂支配除桡侧腕长伸肌以外的前臂所有伸肌，浅支负责传导腕、手背部桡侧2个半手指皮肤的感觉。,二、桡神经损伤,解剖图,桡神经损伤的原因,1、肱骨干骨折2、腋杖压迫3、上肢置于外展位的手术4、桡骨颈骨折5、大量骨痂生成,桡神经损伤的临床表现,畸形：由于伸腕、伸拇、伸指肌瘫痪手呈腕下垂畸形。肘以下平面损伤时，由于桡侧伸腕肌分支已发出，故腕关节可背伸，但向桡偏、伸拇伸指不能。感觉:
16、损伤后在手背桡侧、上臂下半桡侧的后部及前臂后部感觉减退或消失。运动:桡神经在上臂损伤后，各伸肌广泛瘫痪，因此出现腕下垂，拇指及各手指均下垂，不能伸掌指关节；前臂不能旋后，有旋前畸形，拇指内收畸形,手皮肤神经的分布,1.垂腕（桡神经）；2 .“爪形手”（尺神经）；3.正中神经损伤时的手形；4.“猿手”（正中神经与尺神经合并损伤）,非手术治疗解除骨折端的压迫防止瘫痪肌肉过度伸展 保持关节活动度 理疗、按摩及适当电刺激锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。,治疗原则,手术治疗神经松解术神经吻合术神经转移术和移植术肌肉转移术,康复训练,防止瘫痪肌肉过度伸展选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板。 （1）纠正下垂 （2）锻炼腕、指活动,谢谢！,
