1、第九讲 合理用药,合理用药,合理用药是医院医疗的一个重要方面，是临床用药的理想境界， 过去一提到合理用药，主要涉及两方面：一是安全，二是有效。 在长期的合法的用药过程中，医务工作者一直在追求最佳、最理想的用药境界，什么样的用药境界才是最佳、最理想的用药境界呢？有没有具体的标准来界定呢？下面我将从以下几个方面对合理用药进行介绍。,合理用药,影响药物作用的因素,5,一、合理用药的概述-使用药物的前提条件和目的,用药前提：合法性 用药首先必须合法 人类的合法用药主要为达到广定的医学目的，包括：预防、诊断和治疗疾病。调节机体生理机能。增强体质，增进身体和心理健康。有计划地繁衍后代。 此外，药物还在非医
2、学的领域得到广泛应用，有些国家甚至用药物作为执行死刑的合法工具。,一、合理用药的概述合理用药观念的发展过程,合理用药思想是人类在接受惨痛教训，认真反思之后，为控制自己创制的“魔鬼”的正确反应，体现了人类新的医学和药学观念。,沙利度胺（反应停） 致海豹肢畸形,20世纪最大的药害事件！反应停是1957年首先在德国上市的，因它能治疗孕妇的妊娠呕吐，上市后不久就被推广到十几个国家。1961年10月，三位德国医生在当时西德的妇产学科会议上报告了一些海豹肢畸形儿的病例，引起了大家的重视，以后其它地方也有报告。通过长时间的流行病学调查，证明这种畸形与患者的母亲在怀孕期间服用反应停有关。调查发现，该药在17个
3、国家里共引起海豹肢畸形1万多人，仅当时的西德就有6000多人。致出生前死亡的约有7000例。史称“反应停”事件。,一、合理用药的概述合理用药观念的发展过程,用药管理是一个集知识、理解、判断、技术、管理和伦理为一体的系统，旨在保证药物使用具有理想的安全性。从药师的角度，对合理用药的理解和做法经历了3个发展阶段。,自20世纪60年代起，随着几起严重的药物不良反应事件的爆发，药师开始认识到，仅仅调配制备出质量合格的药品，并不能保证发挥预期的药物作用，药师必须将临床用药管理作为药房业务工作的主流。,一、合理用药的概述合理用药观念的发展过程,1、临床用药管理阶段在临床用药管理阶段，药师开始突破单纯供应药
4、品制剂的传统职能的限制，积极参与到临床用药过程之中，药师关注的焦点是用药过程的合理化。药师主要通过对药品的获得(采购、制备)、开方、配发和用药监测进行有效的管理，实现临床用药管理。,一、合理用药的概述合理用药观念的发展过程,药师固守自身的职责，在用药过程之外开展合理用药，所能发挥的作用极其有限。即便药师对医护人员用药进行监测，第三方的位置也不利于药师实施必要的干预。2、临床药学阶段到了70年代，随着临床药学的兴起和发展，药师逐渐涉足临床用药的领域。临床药师的主要任务包括参加查房和会诊，对病人的药物治疗方案提出合理建议；对一些药物进行治疗药物监测，确保这些药物的有效性和安全性；向医护人员和其他药
5、学人员提供药物信息咨询服务；直接对病人进行用药指导，提高病人对药物治疗的依从性；监测和报告药物不良反应和药物相互作用；培训药房在职人员和实习学生等。临床药师的常规工作是直接接触患者，监测药物使用过程和结果。由于药动学理论和技术的成熟，可以采用先进的方法和手段监测用药过程，以实际检测到的血药浓度等数据作为评价用药合理与否的指标，进而调整和控制药物治疗的实施。这一阶段，合理用药由监测用药过程进化到优化用药过程。(药敏试验),一、合理用药的概述合理用药观念的发展过程,80年代末萌芽，90年代开始药师的工作模式发生根本性的转变，由以供应药品、治疗疾病为主的传统模式转变完全以患者为中心的模式。3、药学保
6、健阶段药品供应工作作为药学保健的组成部分，向患者提供药学保健的物质基础，逐渐转移给药士之类的药学技术人员完成。药师向患者提供药学保健的主要任务是发现、防止和解决用药过程中出现的问题。这种新型的药学服务模式，把药师从繁琐的事务性工作中解放出来，强化了药师在临床医疗实践和用药中的地位和作用。(药房、医疗机构)药师不仅对所提供的药品质量负责，而且要对药品使用的结果负责。无论医院药师，还是社区药房药师，药师群体对合理用药的贡献正逐步由监测和优化用药过程推进到确保用药结果，而且要求从医疗结果、经济学结果和人道主义结果(改善用药者的生存质量)三方面全盘考虑。在药学保健阶段，药师作为直接面 对患者和社会用药
7、者的医疗保健人 员，参与到药物治疗的设计、实施 、观察、调整和结果评价之中，因 此，合理用药将不仅是对处方医生 的要求，也将成为考核药师工作质 量的关键技术指标。,监测用药,优化用药,确保效果,供应药品,一、合理用药的概述国际上对合理用药的界定,内罗毕国际合理用药专家研讨会曾提出，“合理用药”要求：对症开药，供药适时，价格低廉，配药准确，以及剂量、用药间隔和时间均正确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害 。二十世纪90年代以来，国际上药学届的同仁已就合理用药这个概念达成共识，给合理用药赋予了更科学完整的定义：合理用药就是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物
8、 。这就是合理用药。,一、合理用药的概述,合理用药的意义合理用药的直接目标是保护患者和药品使用者的切身利,体现“以人为本”的现代药物治疗学思想。,一、合理用药的概述,合理用药的基本要素合理用药的含义是综合的，目前主要包括4个方面：安全性、有效性、经济性、适当性。离开这4个要素，用药的合理性便没有实质内容，把安全、有效、经济、适当与合理并列起来是不合适的。合理用药的每一方面都包含深刻的内容，从理论上讲，合理用药必须兼顾这4个方面，光考虑其中一两个因素的用药，不能算真正意义上的合理用药。,二、合理用药概念的特征,（一）、是动态发展的,（二）、是相对的。,从合理用药概念的来源和发展可以看出，合理用药
9、的概念具有两个鲜明的特征：,二、合理用药概念的特征,一、动态发展。因时间、地点而异评价药物选用和药物治疗过程是否合理，主要依据当代的药物与疾病知识和理论。 不同时期的合理用药评价标准具有不同的内涵，随着人类对疾病和药物认识的深化，医药学理论的不断丰富，合理用药的标准也会逐渐趋于完善。（如抗生素用药的评价，过去主要是依据药敏试验再结合药物的药动学参数来考虑，随着抗生素后效应和“超MIC时间”的深入研究，就可以根据各种抗生素的后效应和超MIC时间，来确定适当的给药时间和用药间隔，可以减少给药次数，降低毒性作用，提高抗菌效应，减轻病人的经济负担）。,二、合理用药概念的特征,二、相对性。 相对于其他治
10、疗方案；权衡其他因素。评价某种治疗方案的合理性，是与其他供选的治疗方案以及非治疗方案来比较得出的结论，某种药物的安全性、有效性、经济性及适当性都是在目前条件下，相对于其他药物或疗法而言的，实际上是不存在绝对有效、完全无不良反应的药物的，药费的不断上升也是一个客观现实。 就安全性和经济性而言，不是一个量或度的概念，而是比值的概念。所以说合理用药的概念是相对的。,1、用药过程,三、合理用药应考虑的因素,2、用药结果,三、合理用药应考虑的因素 - 用药过程,用药过程是合理用药的一个重要方面，要想达到合理用药的目的，就要考虑用药的适当性。 但是强调适当性也要尊重客观现实，要立足当前医药科学技术和社会发
11、展水平，不能不切实际地一味追求高水平药物治疗。,三、合理用药应考虑的因素,世界卫生组织强调我们合理用药有七个适当：适当的药品、适当的剂量、适当的给药时间、适当的给药途径、给予适当的病人。适当的疗程适当的治疗目的“七个适当”：是最基本的要求，七个适当哪一个少了都称不上合理用药。,适当的治疗目标,三、合理用药应考虑的因素 - 用药过程,用药过程,适当的途径,适当的剂量,适当的时间,适当的药物,适当的疗程,适当的病人,三、合理用药应考虑的因素 - 用药过程,1、适当的药物,3、多种药物联用时，选择适当的合并用药的品种和方式。4、对于小儿、老年人等特殊人群，应对病人生理、病理情况结合药物综合考虑，审慎
12、选药。,1、根据疾病与患者的机体条件，选出最适当的药物，使药物的药效效应和药动学特点都能满足治疗的需要。2、要注意药物与机体及药物之间的相互作用，最大限度地发挥其作用。,选择的药物最适合治疗某一病人的这种疾病。正确选药是合理用药的首要环节，在治疗过程中至关重要。,三、合理用药应考虑的因素 - 用药过程,2、适当的剂量 剂量恰当是指药物治疗时，使其在最小的毒副作用下发挥最佳疗效。 药物剂量适当与否直接关系到用药安全和治疗效果。 药典、药品集或药品说明书中的推荐剂量一般为常人平均用量，对于心血管药物等作用强、治疗指数小的药物，必须强调因人而异的个体化给药原则。 所谓个体化给药指以医药典籍推荐的给药
13、剂量为基础，根据患者的体重(或体表面积)、身体条件以及病情轻重，确定对特定患者适宜的用药剂量。对于儿童、肝肾功能不全者，应当按实际体重和肝肾功能计算出合适的给药剂量。有些药物还应精心设计适当的初始剂量和维持剂量，密切观察患者的用药反应，及时调整给药剂量。,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的剂量 比如，大家熟悉的阿司匹林，用于解热镇痛，一般每次0.30.6克，一日3次；用于治疗风湿性关节炎，可以用到每次0.61克，一日34次；用于预防心肌梗死，每日1次，每次50100毫克；用于预防脑梗塞时，每次150300毫克，每日1次。,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 适时用药应该有两方面的含
14、义：一是按用药间隔用药，二是对特殊的疾病按发作规律和机体自身的代谢规律用药。用药间隔时间的长短主要取决于药物的半衰期，用药时应严格按规定的用药间隔按量应用。但是有些抗生素是时间依赖性的，其抗菌效应取决于T大于MIC的时间，还有的抗生素是浓度依赖性的，还有的具有抗菌后效应，所以还要根据其药动学和药效学的特性具体分析制定；如果用药间隔时间过长或没有严格按用药间隔用药，血药浓度就会长时间低于有效治疗水平，严重的症状就难以控制。有些药物有发挥作用的最佳时间，机械地按照3次/d，每次1片 的常规服用，反而不能收到满意的效果。 例一，地塞米松之类的糖皮质激素，每天早晨78：00一次性给予全天剂量，疗效最佳
15、，不良反应也最小。,合理用药应考虑的因素 用药过程,适当的时间 例二，一婴儿腹泻，伴有脓血便，经化验和细菌培养证实是细菌性痢疾，医生给予磺胺等药物治疗，同时使用乳酶生和复合维生素 B。从诊断和治疗用药看，并没有什么明显的错误，但由于在给药时， 没有告诉病人家属，磺胺与乳酶生应间隔一定时间服用，结果因乳酶生被磺胺杀灭，而未能发挥正常的药理作用，而磺胺也因耗损在杀灭乳酶生上面， 降低了它自身的药物浓度，使一个本来很快可以控制的婴儿腹泻迁延达 40 多天之久。要不是后来发现了并加以纠正，还可能酿致更为严重的后果。,合理用药应考虑的因素 用药过程,4、适当的途径 正确的给药途径是合理用药的一个重要组成
16、部分，直接关系到病人用药的依从性，所以要综合考虑用药目的、药物性质、病人身体状况以及安全、经济、简便等因素。 不同的药物具有不同的药效学和药代学的特点，不同的用药途径也各有利弊，用药方式的简便对于一些特殊病人群来说尤其重要。适当的用药途径是增强病人用药依从性的重要因素,合理用药应考虑的因素 用药过程,发挥吸收作用的给药途径:按其吸收速率的慢快,可依次排列如下:口服直肠给药舌下给药皮下注射肌肉注射吸入静脉注射 同一药物的不同制剂和不同给药途径，会引起不同的药物效应。 比如说，硫酸镁注射给药产生镇静作用，而口服给药则导泻。由此可见，给药途径与药物治疗效果有很密切的关系。,合理用药应考虑的因素 用药
17、过程,5、适当的病人强调用药必须考虑用药对象的生理状况和疾病情况，首先遵循对症用药的原则，区别对待。（乌鸡白凤丸） 对于经济条件虽差但需要用药的病人，尽量满足其基本的医疗需要；应当尽量避免安慰用药或保险用药。 对特殊病人，如老人、儿童、妊娠和哺乳期妇女、肝肾功能不良、过敏性体质和遗传缺陷病人，要充分考虑其用药禁忌。 对一般病人，也要考虑其个体差异，不能按一种治疗方案实施。（支气管扩张选药）,合理用药应考虑的因素 用药过程,6、适当的疗程按照治疗学的原则，应规定药物治疗的周期。如单纯为增加保险系数而延长给药时间，这样不仅造成浪费，而且也容易产生蓄积中毒或使细菌产生耐药性、导致药物依赖性等不良反应
18、，但是仅为了节约药费开支，病情一得到控制就停药，就不能彻底治愈疾病，使疾病更容易复发，既给病人造成痛苦，又耗费更多的医药费用，有时还造成撤药反应，造成药源性疾病。所以， 既不能盲目延长给药时间，又不能不顾病情擅自停药，以免造成不应有的损失。如洋地黄、苯巴比妥 ，易产生蓄积中毒，为防止蓄积中毒等用到一定量以后 即应停药或给以较小量(维持量)。 有机磷农药中毒阿托品化,合理用药应考虑的因素 用药过程,7、适当的治疗目标 受现阶段医疗和药物发展水平的限制，某些疾病不可能做到药到病除，彻底根治，要求药物没有一点毒副作用也是不现实的。客观的讲，某些疾病的药物治疗只能起到减轻症状或延缓病情发展的作用。 治
19、疗过程中，作为医患双方都应该采取积极、客观和科学的态度，正视现状，并通过不懈努力，达到适当的治疗目标。,温岭袭医事件,2013年10月25日，温岭市第一人民医院发生一起患者刺伤医生案件，3名医生在门诊为病人看病时被一名男子捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。国务院总理李克强对浙江温岭医生被刺身亡事件十分关注并作出重要批示，要求有关部门高度重视因医患矛盾引发的暴力事件，采取切实有效措施维护医疗秩序。2014年1月27日，台州市中级人民法院一审判处被告人连恩青死刑，剥夺政治权利终身。2015年5月25日，浙江温岭杀医案凶犯连恩青被执行死刑。,行凶原因,犯罪嫌疑人连恩青，此前为该院患者
20、，对其之前在该院的鼻内镜下鼻腔微创手术结果持有异议。连恩青曾于2012年3月20日到温岭市第一人民医院进行鼻内镜下鼻腔微创手术，主刀医生为该院耳鼻咽喉科副主任医师蔡某，手术成功。但连恩青在术后时常感到鼻子通气不畅，2012年12月28日，连恩青第一次到温岭市第一人民医院医务部投诉，此后又陆续投诉多次。医院组织医生为连恩青先后两次进行会诊，但未找出原因。连恩青又前往台州市中心医院、浙医一院就诊，两次诊断结果都表明不需要再动手术。2013年5月14日，温岭市第一人民医院邀请浙江大学邵逸夫医院五官科副主任医师汤某为连恩青会诊，会诊结论为：手术良好，不需再做手术。2013年10月17日，连恩青曾到温岭
21、市卫生局反映情况，据接待投诉的工作人员回忆，连恩青自己也承认，多家医院的复诊结论都说手术没问题，但他坚持认为，是多家医院串通一气在骗他。,合理用药应考虑的因素 用药过程,权威解疑！慢性乙肝或者乙肝病毒携带者用药目标慢性乙肝或者乙肝病毒携带者说，我们一定要明确抗病毒治疗的目标是什么减少肝硬化、肝癌、肝功能失代偿。能够在控制的范围，不影响他们的工作和生活，这是目标。某些一味钻牛角尖，追求澳抗转阴，是不现实的。医生不是科学，不能解决所有的问题，但是医学离开科学什么也解决不了，所以我们要相信科学、相信医学，我们要有符合目前在过去很长的一段时期里，由于种种误导，人们一直以为乙肝治疗的最佳目标是清除病毒，
22、但随着高效抗病毒药物如拉米夫定、干扰素等的广泛应用，人们发现，这种以清除病毒为治疗目的的治疗方法，不仅不能彻底清除病毒，反而带来了病毒变异抗药，药物毒性损伤等等一系列新的问题近年的研究发现，威胁慢性乙肝患者生命的真正危险是肝硬化和肝癌等乙肝的严重并发症，据此专家们进一步指出，阻止乙肝向肝硬化和肝癌发展才是患者的最大需求，抑制病毒复制，减轻肝组织炎症只是必要的手段之一，而不是最终目的实际的期望值。,合理用药应考虑的因素 之二 用药结果,安全,有效,过去一提到合理用药，其结果,合理用药应考虑的因素 用药结果,但现在的要求则是,合理用药应考虑的因素 用药结果,1、安全性用药难免要承受一定风险。从用药
23、者的感受和人身安全的角度出发，用药风险的表现形式和程度千差万别，轻者稍有不适，严重的致残、致命。从用药效果出发，用药者对风险的承受能力差别很大。 对于挽救生命的药物治疗(如抗肿瘤化疗)，病人能够耐受比较严重的药物不良反应。 而对于调节正常生理机能的用药(如药物避孕)，人们往往拒绝任何轻微的不适。,合理用药应考虑的因素 用药结果,安全性经历过几次世界范围的 “药害”，用药的安全性已 经成为评价用药合理性的首 要指标，增强了对病人和公 众切身利益的保护意识。安全性不是药物的毒副作用最小，或者无不良反应这类绝对的概念，而是强调让用药者承受最小的治疗风险（risk），获得最大的治疗效果（benefit
24、）。 即获得单位效益所承受的风险(风险/效益)应尽可能小。,合理用药应考虑的因素 用药结果,用药安全一般情况下，应按照规定的剂量严格用药。（超重）特别是对于毒、麻、精神药品都有其极量限定，若超出极量会引起严重的不良反应，甚至危及生命。（安定）对于一些毒副作用大，治疗指数小的药物，必须强调因人而异的个体化给药方案。特殊情况和特殊病人还要特别考虑。（洋地黄）如对儿童和肝肾功能不良的者，应当按实际体重和肝肾功能的实际情况，经药物浓度的监测，详细计算后确定出合适的剂量。 （抗生素）,合理用药应考虑的因素 用药结果,2、有效性是用药的首要目标 人们使用药物，就是要通过药物的作用达到预期的目的。不同的药物
25、用于不同的目的，其有效性的外在表现不尽相同 ；对于医学用途的药物治疗，要求的有效性在程度上也有很大差别，分别为：根除致病原，治愈疾病。 （阑尾炎） 延缓疾病进程。（抗癌药物）缓解临床症状。 （便秘、咳嗽） 预防疾病发生。（维生素、钙剂、铁剂）避免某种不良反应的发生。 （吗丁啉） 调节人的生理功能。（激素）至于非医学目的的用药，要求的有效性更是千差万别，如避孕、减肥、美容、强壮肌肉等。判断药物有效性的指标有多种，临床常见的有治愈率、显效率、好转率、无效率等，预防用药有疾病发生率、降低死亡率等。,合理用药应考虑的因素 用药结果,有效性是用药的首要目标这是药物治疗追求的目标，因为用药的目的就是为了治
26、病。 但这个目标是有前提的，即：在达到治疗目的的同时，应该让病人承担最小的风险，花费最低的成本，即：疗效/风险（E/R）和疗效/成本（E/C）的比值尽可能大。,合理用药应考虑的因素 用药结果,3、经济性强调以尽可能低的治疗成本（cost），取得较高的的治疗效果（effectiveness），C/E比值尽可能小。经济性并不是指尽量少用药或使用廉价药品，而是指获得单位效果所支付的费用尽可能少，并获得最满意的治疗效果。用药经济性的提出是基于用药的需求供给矛盾而应运而生的，因国民生产总值的增加速度赶不上药品费用的增长速度，高额的药费开支给国家、集体和个人造成了沉重的经济负担，有时还可能造成严重的药品浪
27、费（如公费医疗造成），使药品的分配更加不公。应经济地使用药物，合理控制有限的医疗资源，以减轻病人及社会的负担。,合理用药应考虑的因素 用药结果,4、适当性 不合理用药是相对于合理用药而言的，现实中，不合理用药现象屡见不鲜，轻者给病人带来不适，严重者甚至酿成药疗事故，造成社会性的药物灾害，给当事人乃至社会带来无法弥补的损失。,合理用药的原则,1、确定诊断，明确用药目的2、制订详细的用药方案3、及时完善用药方案4、少而精和个体化,合理用药的原则,1、确定诊断，明确用药目的诊断明确是合理用药的一个前提。“算命式”、“撒网式”疗法不可取。但不能过于刻板、教条。 应该尽量认清病人疾病的性质和病情的严重程
28、度，并据此确定当前用药所要解决的问题，从而选择有针对性的药物和合适的剂量，制订适当的用药方案。在诊断明确以前常采取对症治疗，但应注意不要因用药而妨碍对疾病的进一步检查和诊断。,合理用药的原则,2、制订详细的用药方案根据药理学知识，并结合临床实际选药不可滥用、不合理联用不可纯粹从经济利益出发选用较贵的药品。急则对症，缓则对因。对严重感染、肿瘤等，要对因对症并重重视利用自身的“卫士”免疫功能注意患者的年龄、肝肾功能等基本情况注意并发症。注意药物过敏史。 根据初步选定拟用药物的药效学和药动学知识，全面考虑可能影响该药作用的一些因素，扬长避短，仔细制订包括用药剂量、给药途径、投药时间、疗程长短，以及是
29、否联合用药等内容的用药方案，并认真执行。,合理用药的原则,3、及时完善用药方案注意监测治疗效果根据患者的治疗情况调整合理的方案注意患者的危险状况并及时采取应对措施用药过程中既要认真执行已定的用药方案，又要随时仔细观察必要的指标和试验数据，以求断定药物的疗效和不良反应，并及时修订和完善原定的用药方案，包括在必要时采取新的措施。,合理用药的原则,4、少而精和个体化 任何药物的作用都有两面性，既有治疗作用，又有不良反应。药物的相互作用更为复杂，既可提高疗效，对病人有利，也可能增加药物的不良反应，对病人造成损害。 不同病人可因病情不同对药物作用的敏感性不同。因此用药方案要强调个体化。除认为必要的联合用
30、药外，原则上应抱“可用可不用的药物尽量不用”的态度，争取能用最少的药物达到预期的目的。“少用药”并非考虑节约或经济问题，主要的是要尽量减少药物对机体功能的不必要的干预和影响。,不合理用药的后果,1、延误疾病治疗2、浪费医药资源3、产生药物不良反应或药源性疾病4、酿成药疗事故,不合理用药的后果 延误疾病的治疗,用药不对症，给药量不足，疗程短，合并使用药理作用相互拮抗的药物等，直接影响到药物治疗的有效性，轻者降低疗效，重者加重病情，延误最佳治疗时机，或导致治疗失败，或使疾病得不到根治，容易复发，增加病人痛苦和治疗的难度。 如滥用抗生素，极易使病原微生物产生耐药性，降低治疗效果，更为严重的是破坏了人
31、类生存微环境的和谐，人为制造出危害人类生命而且无法有效对抗的顽敌。,不合理用药的后果 浪费医药资源,不合理用药可造成药品乃至医药资源有形和无形的浪费。有形的浪费如无病用药、多开不服、重复给药和无必要的合并使用多种药物等不合理消耗。 无形的浪费可以包括处置药物不良反应和药源性疾病，这些都会增加医药资源的耗费，也往往容易被医药人员和病人所忽视。,不合理用药的后果产生药物不良反应或造成药源性疾病,1，不良反应： 副作用、毒性作用、过敏反应、继发反应、 特异性遗传反应、三致作用、细菌病毒寄生虫等致病菌的耐药性，二重感染、后遗反应、药物依赖性等。2，药源性疾病： 指治疗用药和诊断用药过程中，因药物或者药
32、物相互作用所引起的与治疗目的无关的不良反应，致使机体某一个或几个器官、某一个或几个局部组织产生功能性或器质性损害而出现各种临床症状。,不合理用药的后果 酿成药疗事故,因用药不当造成的医疗事故被称为药疗事故。药疗事故有两方面的原因造成一是用药不当发生了严重的甚至是不可逆的损害。二是由于人为的原因如责任心不强等造成严重的危害。如报纸上披露的梅花K事件，就是因为在药物中加入了过期的四环素而导致了严重的肾脏损害。,药物,机体,剂型,剂量,给药次数,药动学相互作用,药效学相互作用,年龄,性别,体型,遗传,种族,疗效,五、影响药物作用的因素,55,療 效,药物,机体,1. 药物剂型,剂量：过小则无效；过大
33、则易发生毒性反应。 剂型：注射剂、胶囊、片剂、栓剂等 给药途径：静注吸入肌注皮下口服 给药次数：一般根据半衰期而定 给药时间：饭前，还是饭后？早晨，还是晚上？2. 联合用药与药物相互作用 （1）药动学相互作用： 四环素+Fe2+、Ca2+发生络合: 吸收 （2）药效学相互作用： 生理性拮抗和协同 咖啡因+催眠药 兴奋或镇静作用,药物因素对疗效的影响,一,药物相互作用所占比例示意图,58,1. AGE（年龄）,小儿的药物代谢清除率较高 小儿对药物较敏感 发育阶段，易受药物影响,老年人的器官功能降低 对药物敏感性增高,机体方面的因素,二、,59,药物反应和药物代谢酶活性有性别差异。,2. GEND
34、ER（性别）,酒精在女性代谢较男性慢（女性更易发生中毒反应）; 女性对特非那定（terfenadine，抗组胺药）的心脏毒性更敏感,激素作用： 雌、孕激素抑制药物代谢女性对药物的清除能力多比男性弱，如女性利眠宁T1/2为男性的2倍,60,3. SIZE / OBESITY（体重和肥胖）,影响分布容积,影响清除率,61,肝脏疾病：,肝实质损伤 酶活性降低 肝组织结构紊乱 血流量改变,4. DISEASE（疾病）,肾脏疾病：,降低肾脏血流量/GFR 减少肾排泄,62,药理学 效应,安慰剂 绝对效应,非特异性药物作用,非特异性医疗效应,自然恢复,无治疗,安慰剂,总效应,5. PLACEBO EFFE
35、CTS（安慰剂效应）,安慰剂对所有疾病都有效吗？,安慰剂通常只对一些与精神、神经相关的疾病有一定的疗效，而不是所有疾病。如：慢性疼痛、焦虑、紧张、高血压等。安慰剂效应不一定需要安慰剂。如：医生的言语、手势等可能给患者一定的暗示，加速痊愈。治疗中出现的一些暗示也可能引起对疾病的加剧，称为“负安慰剂效应”。安慰剂不可在临床试验中滥用。,64,致敏反应：药物性变态反应 耐受性：机体对药物反应性耐药性：病原体或肿瘤细胞对化疗药物药物的敏感性,6. Variation in response to drugs（药物反应的变异）,65,遗传是药物反应的决定因素，可影响PK、PD,7. Genetic fa
36、ctors（遗传因素）,66,种族（ETHNICITY）,基因,社会文化 环境,内因,外因,67,中国人与白种人普萘洛尔血药浓度的比较,不合理用药的案例,泰能,一例行冠状动脉搭桥术患者，术后即开始给予“泰能”0、5静脉点滴6小时一次。5天后患者出现发热，咳嗽，临床医生加用解热镇痛剂，继续原医嘱静脉应用“泰能”。2天后，患者体温增高、咳嗽加重、痰液粘稠、气喘、口腔颊黏膜出现白色斑点。停用泰能，口腔内涂抹“制霉菌素糊”等治疗，体温逐渐正常。本例手术后不适当的预防性应用抗菌药物，既引发了二重感染，又增加了患者的经济负担。,妥布霉素,患者因发热、咳嗽入院治疗，给予妥布霉素240mg静脉点滴一日一次。治
37、疗9天，患者出现耳鸣，医生未有给予重视，继续静脉点滴妥布霉素。后耳鸣加重，并伴有听力下降。请耳鼻喉科会诊后考虑为药物引起的神经性耳鸣，嘱停用妥布霉素。此时妥布霉素已静脉点滴治疗16天。,尿激酶,一例腔隙性脑梗塞患者，因间歇发作右侧上下肢无力就医。入院查体：神志清，精神好，言语清晰，伸舌略偏右，右侧上下肢肌力级。MRI示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞。收入院治疗后，临床给予静脉点滴甘露醇、低分子右旋糖酐、维脑路通、丹参、川芎嗪及胞二磷胆碱。入院后3小时，在病情无明显改变、未进行凝血机制检查的情况下，应用尿激酶150万单位静脉点滴，致患者发生大面积脑出血死亡。,卡马西平,男性患者，有乙型病毒性肝炎病史
38、。因视神经脊髓炎就医，医生给予卡马西平0、2一日三次口服等药物治疗。在长达4个月的治疗过程中，患者多次来医院复诊。医生继续原治疗，没有对患者进行肝脏、肾脏功能检测。最终患者因药物中毒性肝病、肝功能衰竭再次入院。中国药典中规定：卡马西平有导致肝肾功能损害的作用，对有肝肾疾病的患者禁用；用药过程中应该定期对肝脏、肾脏功能进行检测。本例中的医务人员对患者有乙型病毒性肝炎的病史不了解；在选择卡马西平治疗前，未向患者及家属讲明临床选择此种药物的必要性、不良反应及患者应当注意的事项；在用药过程中，未能对患者进行必要的辅助检查，未能及时发现问题及时停药，酿成不可挽回的严重后果。,白蛋白,一老年患者有高血压病
39、、高血压肾病史。因胸闷、活动后气喘、双下肢浮肿就医。医生在门诊给予连续3次静脉点滴“白蛋白”10g。患者在治疗过程中胸闷、憋气、呼吸困难逐渐加重。本案医务人员在药物应用过程中，没有密切监测患者的生命体征，盲目应用，增加了患者心脏、肾脏负担，导致病情恶化。,使用率达70%以上，,甚至出现二联、三联以上，最常见滥用为上呼吸道感染，入院给予23种抗生素治疗。,抗生素各科均广泛应用,其中联用率高达40%，,十三种不合理用药的表现,一、滥用或盲目应用抗生素,十三种不合理用药的表现,滥用或盲目应用抗生素,1、无指征的治疗用药 ：这类不合理用药主要表现在普通感冒、水痘、带状疱疹、病毒性肝炎等病毒性感染者，在
40、未合并细菌感染，无应用抗生素的指征下用药。抗生素不能控制病毒感染，对于病毒性肝炎患者反而增加肝脏负担。,十三种不合理用药的表现,滥用或盲目应用抗生素,2、无指征的预防应用 包括未合并感染的预防用药和手术前后的预防用药，很多症状如：昏迷、休克、中毒、心力衰竭等未合并感染的情况下，预防用药不仅增加患者的经济负担，而且可能引起耐药菌感染和不良反应。,十三种常见不合理用药的表现,滥用或盲目应用抗生素,3、手术前后的预防用药在临床上比较普遍。正确的预防用药可防止术后感染的发生，还可避免术后长期应用抗菌药物可能发生的一些不良反应和二重感染。不合理的手术预防用药主要表现在手术后长时间使用抗菌药物预防感染，不
41、符合抗生素应用指南的“分类选用、短程应用”的原则。,十三种不合理用药的表现,二、使用无明确疗效的药物 也就说药物的疗效根本就还不明确（比如过去一些保健品如百消丹也允许在医院经营，并与药品混淆，说明书中的作用用途一大堆，百病皆治，其实并没有明确的疗效，也就是说根本就不能治病）。,十三种不合理用药的表现,三、 有病症未得到治疗: 病人患有需要进行药物治疗的疾病或症状，但没有得到治疗，包括得不到药物和因误诊而未给予需要的药物。,十三种不合理用药的表现,四、选用药物不当:指病人存在用药病症，但选用的药物不对症，对特殊病人有用药禁忌或者合并用药配伍失当等。例如：临床上，以抗生素药物的滥用最为严重。往往是
42、有了症状，既不管是否由细菌感染引起，也不管病原菌的种类，一律统统首选强效、广谱抗生素，而忽视抗生素选用的基本原则，即首选药物一定考虑细菌对药物的敏感性。,十三种不合理用药的表现,五、用药量不足:包括剂量太小和疗程不足，多发生在因畏惧药物不良反应，预防用药，或以为病情减轻过早停药的情况下。如阿莫西林胶囊，成人3次/d，一次025 g，药物浓度达不到有效血药浓度，从而起不到治疗的效果。,十三种不合理用药的表现,六、用药过量或过分:给病人使用了对症的药物，但剂量过大或者时间过长;给轻症患者用重药，联合用药过多等医生在使用药物时不知道其药物剂量，或者是在用药时未对患者的生理、病理情况具体化（儿童、老人
43、、肝肾功能不全、孕妇），老年人一般用药在成人的2/33/4为宜，儿童则应根据体质量、体面面积使用，如：甲钴胺片3次/d，一次20 mg，而甲钴胺每片05 mg，以此来服用，一次则要使用40片，完全超出剂量，这正是医生对药物剂量、规格的不熟悉的结果。 。,十三种不合理用药的表现,七、不适当的合并用药，发生不良的药物相互作用不是根据治疗需要和药物特性设计合理给药方案，无必要或不适当地合并使用多种药物，致使发生不良反应或药源性疾病速效杀菌药物与速效抑菌药联用，如-内酰胺抗生素+大环内酯类抗菌药，-内酰胺抗生素属繁殖期杀菌药，作用机制在于干扰细菌粘肽的合成，使细菌细胞壁缺失，细胞液泄出而死亡，对繁殖期
44、的细菌有强大的杀菌作用，大环内酯类抗生素、氯霉素、林可霉素，为速效抑菌药，抑制细菌蛋白的合成，使细菌由繁殖期进入静止期，从而减弱-内酰胺抗生素的杀菌作用，但近来有报道，-内酰胺抗生素+大环内酯二者在治疗非典型肺炎上有明显的作用，在这种情况下，建议如果确实要联用，首先使用杀菌药，然后使用抑菌药，即在输液的前后顺序上要注意。,十三种不合理用药的表现,八、无适应证用药: 病人并不存在需要进行药物治疗的疾病或不适，医生安慰性给病人开药，病人保险性用药。,九、无必要地使用价格昂贵的药品:例如单纯为了提高医疗单位的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。,十三种不合理用药的表现,十、给药时间、间隔、
45、途径不适当。用法不合理 服药时间不合理。某些药物如：头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素以及大多数胃药多潘立酮、维霉素等，还有部份降血糖药的吸收受胃内容物的影响，餐后服用使其吸收减少，血药浓度降低，故在餐前服用；给药次数不合理。如：罗红霉素015 g，3次/d，但口服T1/2为84155 h，故应为成人一次015 g，2次/d；氨氯地平5 mg，3次/d，因氨氯地平属于长效钙离子拮抗剂，故只需5 mg，qd。,十三种不合理用药的表现,十一、重复给药:包括多名医生给同一病人开相同的药物，并用含有相同活性成分的复方制剂和单方药物，或者提前续开药方。重复使用同类药物主要表现在溶栓、活血化瘀类药物，
46、改善脑细胞代谢类药物或氨基酸制剂，如血栓患者使用维脑路通、血栓通、血塞通、红花、丹红、丹参、冠心宁、银杏达莫等两种以上的药物联用，有可能导致出血，因此，临床可根据情况选择一种最多两种进行治疗。,十三种不合理用药的表现,十二、作用于同一受体的药物联用 主要表现在-内酰胺抗生素+头孢菌素类，罗红霉素+阿奇霉素；抗高血压药物：心痛定+非洛地平；解热镇痛药：消炎痛+布洛芬。,十三种不合理用药的表现,十三、使用了未证明病情严重到值得一试的有毒副作用的药物。,此种药物毒副作用大，用后可能引起大的不良反应，而病人的病情还没有严重到不顾这些不良反应而必须用这种药物。（如儿童使用喹诺酮类抗菌药后可能对软骨发育有影响，一般情况下不选用，但如果需要，非用不可，可考虑选用，否则应权衡其利弊，不可轻易选用）。,
