1、病例分享,主诉,女性，28岁剖宫产术后3年，停经34+5周，气促、胸闷3天。既往无特殊病史。,现病史,患者于3年前因“胎位不正”行剖宫产术。今停经34+5周，3天前患者无明显诱因出现气促、胸闷、呼吸困难及声嘶，伴咳嗽、咳痰，痰少色黄，步行12分钟即觉气促，夜间难以平卧入睡，需垫3个枕头方可入睡，偶有夜间憋醒史，昨夜无明显诱因出现发热，体温最高达38.5，就诊安海医院，予物理降温及抗感染治疗（具体不详）后体温稍下降。今为进一步治疗，急诊我院，急诊以“G2P1 34+5周妊娠ROA，呼吸困难原因待查，发热原因待查，疤痕子宫”收入院。,入院查体,T：37.7，P：120次/分，R：20次/分，Bp：
2、122/70mmHg。 平车送入院，神清楚，呼吸急促，双肺可闻及散在湿性罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹可见长约14cm的陈旧性手术疤痕，无压痛。双下肢无水肿。,急诊血常规,血红蛋白90g/l、中性粒细胞比值89.1%、血小板计数173109/L、白细胞计数6.39109/L。,2014.3.4 00:10,目前诊断,G2P1 34+6周妊娠ROA 呼吸困难、发热原因待查：大叶性肺炎，扁桃体炎 羊水过少 疤痕子宫,2014.3.5 5:06,继续待产可能出现胎儿窘迫、宫内感染、胎死宫内、败血症等。家属要求立即剖宫产终止妊娠后转ICU治疗并签字。,2014.3.5 5:52
3、术后入住中心ICU,起病急、进展快，白细胞水平不高，淋巴细胞计数低，有发热、全身酸痛，可予奥斯他韦75mg bid。PCT高，有黄痰，可予“莫西沙星”+“美罗培南”重拳猛击及早控制感染。静脉激素预防ARDS。右下肋膈角实变明显，行床边B超了解有无胸水，必要时可引流缓解压迫及送检明确感染。,2014.3.5 8：00,无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，PEEP8mmHg，给氧浓度100%，SPO2波动在79-94%左右。血气分析： PH值7.228、二氧化碳分压39.5mmHg、氧分压61.1mmHg、剩余碱-7.6mmol/l、二氧化碳总量21.7mmol/l、氧饱和度86.7%、实际碳酸氢根20
4、.2mmol/l、标准碳酸氢根18.2mmol/l，目前氧合指数61.1。目前诊断考虑：1.重症肺炎，型呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，3.扁桃体炎，4.G2P2 34+6周妊娠分娩ROA，5.羊水过少，6.疤痕子宫，7.胎儿宫内感染？8.脐带缠绕，9.低蛋白血症。,2014.3.5 10:56胸片结果提示：双肺见斑片状高密度影，较前范围增大，肺门影模糊。心脏形态大小未见异常，右侧膈面及肋膈角显示不清，左侧膈面及肋膈角尚清楚,2014.3.5 15:00,考虑患者ARDS，12:00给予地塞米松10mg静推。不能配合耐受无创通气，给予经口气管插管行机械通气，但患者仍躁动，故加用咪
5、达唑仑3mg+芬太尼0.03mg镇静，立即接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，给氧浓度100%，潮气量380-420ml，PEEP8-11mmHg。插管后气道分泌物可见较多粉红色泡沫痰，考虑合并急性心衰，予西地兰强心。留置胃管胃肠减压呈血性液体，考虑应激性溃疡，给予暂禁食，加强抑酸治疗。,2014.3.5 16:50,气管插管，BIPAP模式机控，人机对抗明显，已使用咪达唑仑静脉镇静，泵注量10mg/h，血压105/68mmHg，心率122次/分，SPO2为63%，考虑使用肌松药消除自主呼吸，以更好地进行机械通气，可用罗库溴胺20mg静推，使用后更改通气模式为IPPV。,2014.3.5 18:00
6、,给予肌松药后，呼吸机改IPPV模式辅助通气，自主暂时阻断，SPO2波动在82%(较前略回升)，但氧合仍不理想，复查血气分析：氧饱和度75.8%、二氧化碳分压42.6mmHg、氧分压43.6mmHg、PH值7.323血气分析结果进一步恶化。考虑患者ARDS病情加重，合并急性心功能不全，有行持续性血液净化治疗指征(改善内环境，平稳脱水，清除炎症介质)。给予持续肌松治疗。可予罗库溴胺3-10ug/kg.min，视人机对抗情况酌情调整。右美托咪定加强镇静，用量0.2-0.7ug/kg.h维持，视情况调整。,2014.3.5 22:41床边胸片提示：双肺肺炎，右肺呈大片状炎症影,2014.3.6 09
7、:18,患者ARDS有改善趋势，血气分析结果明显改善，氧合指数逐渐回升(仍低于100)，继续维持持续性血滤，维持内环境稳定、清除炎症介质、稳定缓慢脱水，配合输注白蛋白治疗(今日继续维持30g/d白蛋白输注)。继续给予地塞米松5mg/d*2天抗炎。无明显人机对抗表现，今日停用肌松药，镇静药根据病情变化逐渐调整剂量。患者肠鸣音弱，昨日出现应激性溃疡，故继续暂禁食、抑酸护胃，行肠外营养支持(暂以葡萄糖为主)，适当给予营养心肌治疗。,2014.3.7 08:34,患者术后第2天。停用肌松药，镇静药物逐渐减量，患者仍维持小剂量去甲肾上腺素升压，血压波动在93-133/63-90mmHg，心率波动在57-
8、83次/分左右。给氧浓度70%，吸气压力24mmHg，PEEP13-14mmHg，SPO2波动在92%-97%，气道仍有粉红色泡沫痰。24小时入量2269.4ml，出量4635ml(尿量500ml，CRRT超滤3600ml，与前片(2014.03.05 22:41)对比，双肺斑片影较前减少吸收，密度较前减淡，两膈面及肋膈角较前变清晰。心脏形态大小未见明显异常。治疗上继续维持高PEEP辅助通气，逐步下调呼吸机给氧浓度观察补液量适当增加以求增加肾脏灌注，同时继续给予持续CRRT治疗，适当增加脱水，减轻肺水肿并维持内环境稳定、清除炎症介质。继续补充白蛋白。,2014.3.6 20:45,2014.3
9、.8 08:32,术后第3天。仍维持小剂量去甲肾上腺素升压，血压波动在88-125/55-81mmHg，心率波动在61-103次/分左右。持续呼吸机BIPAP模式辅助呼吸，给氧浓度下调至50%，吸气压力24mmHg，PEEP12mmHg，SPO2波动在95%-98%昨晚CRRT滤器凝血下机后，考虑病情尚未控制，故再次给予行CRRT治疗。CVP波动在9-12cm水柱。24小时入量2710ml，出量4854ml(尿量330ml，CRRT超滤4364ml，阴道出血10ml，胃肠减压100ml，右胸腔引流50ml)。07/03胸水培养未见细菌生长。突发心率增快，CVP较前有所回降，气道泡沫样分泌物有减
10、少，治疗上继续给予CRRT维持内环境稳定、清除炎症介质，今日适当减少超滤量，适当增加液体入量。,2014.3.8 11:00,2014.3.9 09:27,开始出现发热，体温波动在37.0-38.0。CRRT持续进行中。CVP波动在13-8cm水柱。24小时入量2732.5ml，出量2848ml(尿量470ml，CRRT超滤2297ml，09/03血常规：淋巴细胞比值9.0%、中性粒细胞比值66.0%、白细胞计数14.95109/L。C-反应蛋白112.79mg/l血气分析：剩余碱7.9mmol/l、二氧化碳总量33.2mmol/l、实际碳酸氢根31.9mmol/l、氧饱和度98.2%、二氧化
11、碳分压42.5mmHg、氧分压105.8mmHg、PH值7.493、标准碳酸氢根31.7mmol/l。逐步下调呼吸机支持水平，昨日开始心率增快趋势，CVP较前略回降，今日CRRT治疗上继续减少脱水量，以清除炎症介质为主。右胸腔引流观察一天，若仍无引流量，则考虑给予拔除胸腔引流管。,2014.3.9,2014.3.10 10:23,持续呼吸机BIPAP模式辅助呼吸，给氧浓度下调至35%-40%，吸气压力20-16mmHg，PEEP11-7mmHg，SPO2波动在94%-99%，白细胞计数17.13*109/L。C-反应蛋白104.19mg/l患者血白细胞水平进一步升高，发热，考虑肺部感染未控制，
12、根据病情给予停用莫西沙星，改用万古霉素针对G+球菌抗感染，并继续维持美罗培南+甲硝唑针对G-杆菌和厌氧菌广谱覆盖抗感染。胸水引流为0，予拔除右侧胸腔引流管。患者肠蠕动可，患者自诉有排气，今日可开放胃肠道，先予温糖盐水胃管入，促进肠功能恢复。24小时出入量正平衡，给予补充白蛋白，适当加强利尿，尽量维持出入量平衡。患者目前能配合治疗，今日可给予停用镇静药。,2014.3.11,2014.3.11 11:32,停用镇静药，神志转清楚，问答切题，患者今晨诉饥饿感，肛门排气，可开始给予肠内营养剂逐步开放胃肠道营养，辅以肠外营养支持。昨日调整抗感染方案后，患者今晨血白细胞水平和CRP有回降趋势，发热程度减
13、轻，考虑目前抗感染方案有效，因患者肌酐和尿素氮水平有持续走高趋势，故万古霉素暂维持半量给予，动态监测肾功能。昨日继续下调呼吸机，目前呼吸机支持条件相对低，可考虑逐步调整为CPAP模式辅助呼吸，锻炼自主呼吸，根据病情尽早脱离呼吸机。血压尚可，今日停升压药(去甲肾上腺素)。继续补充白蛋白促进肺水排出。适当加强利尿处理,2014.3.13 10:00,停呼吸机，拔除气管导管，改面罩给氧5L/min，SPO2波动在95%左右，给予无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，PEEP4mmHg，给氧浓度50%-40%。血常规：红细胞压积24.9%、血红蛋白77g/l、淋巴细胞比值6.8%、中性粒细胞比值87.5%、血
14、小板计数691109/L、红细胞计数2.721012/L、白细胞计数16.38109/L。C-反应蛋白103.35mg/l血白细胞水平和CRP较昨日升高，抗厌氧菌的甲硝唑改为口服0.2g tid。目前肾功能尚可，万古霉素抗G+球菌的加量至1g/q12h。头孢哌酮/舒巴坦抗非发酵菌加量至3g/q8h。患者纤维蛋白原高、血小板计数高，存在高凝危险因素，目前氧合欠理想，可考虑给予低分子肝素抗凝治疗。,2014.3.13,2014.3.14 09:44,体温最高升到39.0，血常规：淋巴细胞比值6.7%、中性粒细胞比值86.9%、白细胞计数17.79109/L。C-反应蛋白196.76mg/l、胆碱酯
15、酶3010u/l、降钙素原18.46ng/ml。降钙素原和CRP突发升高，考虑细菌感染，目前明确的感染源在肺部，不排除血行感染，昨日高热时已抽血培养。给予查痰涂片找真菌、痰细菌和真菌培养、G-试验。待有真菌感染证据后再考虑给予抗真菌治疗。昨日无创呼吸机辅助通气后，目前血气分析结果尚可，今日给予尝试脱无创呼吸机，改面罩给氧，若不能维持，需再使用无创通气。今日给予加用小剂量地塞米松5mg静脉注射*3-4天，并继续给予预防抗凝治疗。低钾血症继续补钾。贫血加重，给予申请输血。,2014.3.16,2014.3.16 09:07,患者昨日至今晨未再出现发热，体温波动在36.5-36.9。血常规：红细胞压
16、积27.4%、血红蛋白88g/l、淋巴细胞比值13.9%、中性粒细胞比值79.7%、血小板计数847109/L、白细胞计数12.31109/L。急诊生化：白蛋白35.40g/l、碱性磷酸酶111.9u/l、二氧化碳18.7mmol/l、肌酐42.4umol/l、C-反应蛋白60.86mg/l、钾4.07mmol/l、胆碱酯酶3553u/l、降钙素原6.03ng/ml。降钙素原和血常规白细胞水平有回降趋势，目前抗感染方案有效，血小板水平逐渐升高，已有给予抗凝，考虑 与感染因素有关，,2014.3.18,3.21,3.21,3.21,2014.3.24 08:12,24小时体温正常(波动在36.3
17、-37.0)持续双鼻导管给氧3L/min，呼吸17-25次/分，SPO2波动在94%-98%。血压波动相对稳定，心率波动在86-117次/分。24小时入量2367ml，出量3450ml(尿量3050ml，阴道出血0ml，大便400ml)。24/03血常规：血红蛋白88g/l、淋巴细胞比值14.8%、中性粒细胞比值73.4%、血小板计数616109/L、白细胞计数7.79109/L。血气分析：剩余碱-2.90mmol/l、实际碳酸氢根20.7mmol/l、氧饱和度95.7%、二氧化碳分压31.2mmHg、氧分压74.7mmHg、PH值7.439。血常规提示白细胞水平回降，考虑抗感染方案有效，继续维持目前抗细菌+抗真菌治疗方案。鼓励患者下床活动，锻炼肺活量，积极咳痰。血小板水平有回降趋势，继续抗血小板治疗。,2014.4.8,2014.4.8,总结,积极治疗原发病早期机械通气，小潮气量、高PEEP的通气策略、必要时镇静肌松CRRT调整水电解质平衡，去除炎症介质。补充人血白蛋白，提高胶体渗透压,总结,在胃肠功能恢复后尽早肠内营养小剂量激素抗凝准确的抗生素选择,
