1、农垦那大医院 心内科 唐庆业,心包穿刺术,定义：心包穿刺抽液术(简称心包穿刺术)是采用针头或导管经皮心包穿刺，将心包内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心脏填塞或获取心包液，达到治疗或协助临床诊断的操作方法,一、适应证,1、大量心包积液出现心脏压塞症状者，穿刺抽液以解除压迫症状 2、抽取心包积液协助诊断，确定病因 3、心包腔内给药治疗,二、禁忌证,1、出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证2、拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者3、不能很好配合手术操作的患者,三、术前准备,常规操作时应做好各项术前工作，以保证心包穿刺安全顺利进行1、向患者及家属说明手术目的及方法，解除紧
2、张情绪2、签署手术知情同意书3、术前行超声心动图检査协助确定部位、进针方向与深度。同时测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度,三、术前准备,4、开放静脉通路，必要时用药5、药品：2%利多卡因及各种抢救药品6、器械：5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包。如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等7、心脏监护仪、除颤器,四、操作方法 心包穿剌抽液术,患者一般取坐位或半卧位裸露前胸、上腹部仔细叩出心浊音界，选好穿刺点选择积液量多的位置，但应尽可能地使穿刺部位离心包最近同时尽量远离、避免损伤周围脏器，必要时可由超声心
3、动图来确定穿刺方向,四、操作方法 心包穿剌抽液术,常用的部位有胸骨左缘、胸骨右缘、剑突下及心尖部。以剑突下和心尖部最常用消毒局部皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭，穿刺针在选定且局麻后的部位进针,四、操作方法 心包穿剌抽液术,具体方法为： 1、穿刺点进针 剑突下穿刺：在剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成30 45角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部 心尖部穿刺：在左侧第5肋间或第6肋间浊音界内2cm左右的部位进针，沿肋骨上缘向背部并稍向正中线进人心包腔 超声定位穿刺：沿超声确定的部位、方向及深度进针,穿刺部位,四、操作方法 心包穿剌抽液术,
4、2、缓慢进针，待针峰抵抗感突然消失时，提示穿刺针已进入心包腔， 感到心脏搏动撞击针尖时，应稍退针少许，以免划伤心脏，同时固定针体 若达到测量的深度，仍无液体流出可退针至皮下，略改变穿刺方向后再试,四、操作方法 心包穿剌抽液术,3、进入心包腔后，助手将注射器接于橡皮管上，放开钳夹处，缓慢抽液，当针管吸满后，取下针管前，应先用止血钳夹闭橡皮管以防空气进入。记录抽液量，留标本送检 如果使用的是套管针， 在确认有心包积液流出后，一边退出针芯，一边送进套管。固定套管，接注射器，缓慢抽取积液。记录抽液量，留标本送检,四、操作方法 心包穿剌抽液术,4、抽液完毕，拔出针头或套管，覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并以
5、胶布固定,四、操作方法 心包穿剌置管持续引流术,1、心电、血压监测2、取半卧位30，暴露前胸、上腹部 3、消毒剑突下皮肤，覆盖消毒洞巾，在穿刺点自皮肤至心包壁层做局部麻醉 4、一般选用剑突与左肋弓夹角处进针，穿刺针与腹壁成3045角，向上、向后并稍向左侧进入心包腔后下部 也可在超声心动指导下确定穿刺针的方向和位置 也可在心尖部穿刺,四、操作方法 心包穿剌置管持续引流术,5、沿穿刺针送入导丝，退针，尖刀切皮；可用扩皮器扩张穿刺部位 皮肤及皮下组织，沿导丝送入心包引流管，退出导丝，观察引流效果，必要时可适当调整导管的位置，保证引流通畅。封针固定，接引流袋，缓慢引流 6、覆盖消毒纱布，压迫数分钟，并
6、以胶布固定,五、并发症的预防和处理,常见并发症：1、刺破心脏或冠状动脉撕裂，引起心包积血或填塞加重。选择积液量多的部位，并尽可能地使穿刺部位离心包最近，术前超声定位，测量从穿刺部位至心包的距离，以决定进针的深度，同时缓慢进针,五、并发症的预防和处理,2、血管迷走反射。阿托品、多巴胺等使用3、心律失常：出现心律失常表明损伤了心肌。术中应缓慢进针，注意进针的深度。一旦发生心律失常，立即后退穿刺针少许，观察心律变化,五、并发症的预防和处理,4、损伤邻近脏器或组织导致气胸或血气胸、腹腔脏器损伤。最好有超声定位，选择合适的进针部位及方向，避免损伤周围脏器5、急性肺水肿：常于心包液抽吸过快，心包快速减压时
7、发生。故抽液要缓慢，首次抽液最好在100ml。持续引流者应均衡缓慢引流，第一天液体引流量可达10002000ml,五、并发症的预防和处理,6、感染：严格遵守无菌操作，穿刺部位充分消毒，避免感染。持续心包引流的患者可酌情使用抗生素 7、除非十分有把握肯定导引钢丝是在心包腔内，否则不要用扩张管或将导管送入，可以大大减少和避免脏器损伤,五、并发症的预防和处理,超声引导下穿刺可大大降低手术并发症，使其主要并发症发生率降为1.5%，应高度重视超声心动图的重要价值,五、并发症的预防和处理,抽出血性液体时应鉴别是来自血管内的还是心包内的积血，不可贸然继续操作或送入扩张管 鉴别要求如下： 1）血管内的血液为凝
8、固血，而心包内积血为不凝固的 2）继续抽出50-100ml，观看患者的心率和血压情况。如果症状改善，可以肯定液体来自心包腔，可以继续抽吸；相反，抽吸时有早搏出现，且血流动力学恶化，应迅速撤针。若症状改善不显著，则应超声或在X线下引导观察穿刺针是在心影内还是在心影之外的心包腔内,六、注意事项,1、严格掌握适应证，应由有经验的医师操作或指导，并在心电监护下进行穿刺。穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征的变化 2、为了避免损伤心肌和血管，最好用套管针进行心包穿剌3、向患者做好解释工作，嘱其在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽，麻醉要充分,六、注意事项,4、穿刺过程中如出现期前收缩，提示可能碰到了心肌，要及时外撤穿刺针5、引流液有血时，要注意是否凝固，血性心包积液是不凝固的，如果抽出的液体很快凝固，则提示损伤了心肌或动脉，应立即停止抽液6、严密观察有无心脏压塞症状出现，并采取相应的抢救措施,六、注意事项,7、抽液速度要慢，首次抽液量一般不宜过大8、取下空针前应夹闭橡胶管，以防空气进入9、为了防止合并感染，持续引流时间不宜过长。如果需要长期引流，应考虑行心包开窗术等外科处理，并酌情使用抗生素,谢谢!,
