1、无创正压通气临床应用,武汉大学人民医院呼吸科 陈雪芹,概念特点：无创通气和有创通气的比较适应症和禁忌症模式使用流程及注意事项,无创正压通气,无创通气的概念,什么是无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV）？除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气包括气道内正压通气和胸外负压通气等无创通气由来已久人工呼吸急救气囊面罩麻醉BiPAP 呼吸机,无创正压通气的概念,无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均
2、是正压通气无创的正压通气方法： -双水平正压通气，BiPAP -持续气道内正压，CPAP -其他，PAV等,无创负压通气的概念,无创负压通气（Non-invasive Negative Pressure Ventilation，NINPV）：体外连接能产生负压的装置，以负压来引起胸廓的运动，模拟正常生理的呼吸方式仅少量用于神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎,铁 肺,无创通气与有创通气有什么区别？, 有创通气 无创通气建立机械通气 复杂 简单病人界面 人工气道 鼻（面）罩 人工气道并发症： 有 无 出血 感染 气管坏死 喉头水肿 气压伤 可发生 无呼吸肌肉萎缩 可发生 无呼吸机依赖 可发生 无撤机 复杂
3、 简单护理工作量 很大 较小 带机时间 长 短费用 昂贵 经济,无创通气与有创通气有什么区别？,主要区别在于连接方式不同无创通气通过鼻/面罩等非侵入性方式与病人连接有创通气通过气管插管与气管切开的侵入性方式与病人连接实质上有创通气通过气管插管与气管切开使呼吸机通过管路与病人的肺形成相对密闭的回路无创通气由于无法从根本上杜绝漏气，鼻/面罩、管路与病人之间形成的是非密闭的回路,无创通气临床应用范围,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,有创通气上机时机,拔管脱机后,无创通气的生理影响,改善氧合改善肺泡通气,增大通气量减少呼吸肌作功，避免呼吸肌疲劳 改善呼吸系
4、统的顺应性对抗内源性PEEPi,防止肺泡萎陷,无创通气的优势,易于使用，也易于撤离，可间断使用避免上气道损伤 撕裂伤、出血气道防御机制完好 减少肺炎、鼻窦炎的发生减少镇静剂的使用更舒适，可交谈、进食和咳嗽更低的发病率、死亡率和费用,无创通气有什么副作用？无创通气的并发症,病人幽闭症：紧张胃胀气呕吐-吸入性肺炎难于持续维持气路的密闭性吸入氧浓度调节、监测不精确鼻粘膜、鼻窦充血、干燥眼刺激气道引流不充分容易面部压伤、鼻破损,目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准,与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关,也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有
5、关。 -中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组,无创通气适应症,无创通气用于哪些病人？无创通气的应用指征,临床表现呼吸困难动用辅助呼吸肌肉胸腹矛盾运动,血气表现PH7.35PaCO245mmHg 或SpO290%PaO2 60mmHg,COPD急性加重期COPD稳定期心源性肺水肿睡眠呼吸暂停免疫功能受损合并呼吸衰竭支气管哮喘急性严重发作（存在争议）NPPV辅助撤机ARDS（不建议常规使用）胸部外伤拒绝气管插管患者,无创通气用于哪些病人？无创通气的适应范围,绝对禁忌症心跳呼吸停止心律失常，心肌梗死血流动力学不稳定自主呼吸微弱、昏迷误吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部创伤/术后/畸形不合作,
6、相对禁忌症气道分泌物多/排痰障碍严重感染极度紧张严重低氧血症PaO245mmHg严重酸中毒pH90%上机1-2小时后，PaCO2改善,怎样判断病人无创通气做得不好？无创通气的失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安不能自行清除分泌物没有合适的鼻面罩血液动力学不稳定氧合状况恶化进行性高碳酸血症,Respiratory Care 1997; 42: 364-367,什么样的病人可以撤离无创通气？,患者舒适原发病得到控制临床稳定 6小时,1. 逐渐撤机：延长间隔时间，降低氧浓度，降低压力支持PS2. 马上撤机：单纯吸氧,无创通气对通气模式的选择,三种通气模式：持续气道正压（CPAP）通气模式：机器可以提
7、供3-20cmH2O的持续气道正压双水平气道正压（I/E PAP）通气模式：在该模式下，机器自动跟踪患者的呼吸运动，与患者呼吸同步，提供预设的吸气压和呼气压。吸气压较高，可调范围为3-30 cmH2O，呼气压较低，可调范围为3-20cmH2O辅助/控制（A/C）通气模式：在该模式下，具有与I/E PAP模式同样的功能，另外，可以调节3-30次/min的备用呼吸频率和1:1.0到1:4.0的吸呼时比（I:E）。当患者没有自主呼吸的情况下，系统会按照预设的吸气压、呼气压、呼吸频率和吸呼时比支持患者的呼吸,CPAP,鼻罩或面罩持续气道正压通气帮助病人打开气道耐受性好与使用PEEP相似减少呼吸作功改善
8、肺塌陷区域的通气,病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力,CPAP,CPAP 适应症,心源性肺水肿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征胸廓外伤导致低氧血症重症肺炎,BiPAP,双水平支持IPAP相当于气道峰压PIPIPAP帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功EPAP相当于呼气末正压PEEP或CPAPEPAP抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿,每一次吸气相提供一个较高水平的正压，即IPAP；每一次呼气相提供一个较低水平正压，即EPAP,BiPAP适应症,COPD急性加重并呼吸性酸中毒 胸廓畸形和神经肌肉疾病导致的 II 型
9、呼吸衰竭 CPAP失败肺炎伴呼吸性酸中毒ARDS, 术后呼吸衰竭,插管前,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP吸气相高压EPAP呼气末正压BPM/RR后备通气频率Ti后备吸气时间Rise Time压力上升时间RAMP压力延迟上升功能Min RAMP Pre最小延迟上升压力RAMP Time压力延迟上升时间,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式,BiPAP三种模式,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CP
10、AP用于自主呼吸良好的病人,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒
11、内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人,BiPAP（S/T）,使用及调整方法,最初通气设置: EPAP 2cmH2O & IPAP 5cmH20.给患者戴面罩增加压力直到潮气量为7ml/kg, RR90%.保持峰压25-30 cmH2O床头抬高,根据病情调整通气参数：IPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以潮气量足够，病人舒适为准；EPAP上调时，IPAP随即上调；IPAP一般12-20cmH2OEPAP设置为多少？每隔5-10分钟上调1-2cmH2O，以氧饱和度90%以上，病人不觉呼气困难为准；EPAP
12、一般4-8cmH2O；ARDS可达15cmH2OBPM如何工作？设置为多少？S/T模式的自动切换点就根据BPM后备通气频率对应的周期,根据病情调整通气参数：,如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式一般8-12次/分，低于病人呼吸频率4-6次/分Ti起什么作用？设置为多少？设置T模式机控呼吸的吸气时间，实际为调节吸呼比计算后备呼吸周期，按1:1.5-21的吸呼比调节Rise Time、RAMP：以病人舒适为准氧浓度：不能超过50-60%，以防氧中毒,BiPAP呼吸机如何连接?,选择最合适病人的鼻/面罩
13、,类型：鼻罩：神志清楚、配合好 优点 ：死腔小，幽闭恐惧感小，清除痰液等分泌物面罩：神志模糊、不配合、易张口呼吸， 死腔大材料：如有皮肤刺激，可先用热肥皂水清洗如仍存在刺激，换用其它材质的鼻/面罩,Position of exhalation port and mask design affect CO2 rebreathing during NIV,facial mask with exhalation port within the mask compared with port in the ventilator circuit smallest mask volume,less reb
14、reathed CO2inspiratory load,Crit Care Med. 2003 Aug;31,Aerosol bronchodilator delivery during NIV,optimum nebulizer position: between the leak port and patient connectionOptimum ventilator settings: high inspiratory pressure and low expiratory pressure.Optimum RR 20/mt. Rather than 10/mt.25% of salb
15、utamol dose may be delivered,Crit Care Med. 2002 Nov;30,BiPAP呼吸机如何设定潮气量?决定潮气量的因素：支持压力PS,750 850 1000,呼吸困难症状加重,原因：精神紧张、鼻/面罩恐惧过度用力呼吸过早屏气EPAP盲目过高，影响血流动力学支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸其它非医学因素（经济）,解决方法：加强病人辅导和训练调整合适的EPAP调整合适的PS仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因： 精神紧张漏气过大管道积水过多机器故障,解决方法：加强病人的辅导和训练调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道
16、是否漏气及时清除管道积水、调整合适的湿化温度维修,低氧血症改善不明显,原因：EPAP太高或太低氧源有问题吸入氧浓度太低分泌物过多、排出不畅漏气量过大治疗时间不足其它措施？,解决方法：适当调整EPAP水平，增大FRC。注意同时提高IPAP检查氧源提高吸入氧流量及时吸痰调整合适的漏气量延长治疗时间调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因：PS不够漏气量不够EPAP不够分泌物过多，排出不畅治疗时间不够合并OSA，夜间EPAP水平未调整其它治疗？,解决方法：增大PS适当增大漏气量打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩IPAP低于15cmH2O时采用PEV阀适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸及时吸痰延长治疗时间调整夜间EPAP水平调整其它治疗,谢 谢 ！,
