1、腹膜后腔 retroperitoneal space,境界 位于腹后壁腹膜与腹内筋膜之间.上界为膈,经腰肋三角和后纵隔相通.下界为骶骨岬,与盆腹膜后腔相续.两侧向前外和腹膜外腔相通.层次 由浅至深分3层.1.胰和十二指肠为主. 胰中部上缘有腹腔干及其分支等前行,胰下缘与十二指肠间有肠系膜上A.V等,十二指肠水平部下方为肠系膜下A.V等.2.正中部十字行血管架,腹主A和下腔V纵行,肾A.V横行,睾丸(卵巢)A.V斜向外下.大血管周围有植物性神经节和丛. 两侧部肾,肾上腺和输尿管.3.深层腰椎前有胸导管、乳糜池等,腰椎旁为腰升V、交感干及其分支.,腹膜后隙与临床,腹膜后间隙内因含有大量的疏松结缔组
2、织，易化脓感染并蔓延扩散，临床上亦可对受此疏松结缔组织包裹的重要脏器如肾、肾上腺等施行腹膜后充气X线造影检查。此外，间隙内各器官的手术，常采用腰、腹部切口于腹膜外进行。,胰 pancreas,位置: 网膜囊后方,横跨第1-2腰椎前方.体表投影:上、下缘分别在脐上10cm、5cm.分部和毗邻:1.胰头 被十二指肠环抱,向左突出与肠系膜上A.V后方的为钩突. 此处有胰的小V汇入肠系膜上V.胰十二指肠切除术要仔细处理. 胰头前为横结肠系膜根,后方为下腔V、右肾V和胆总管. 肿大的胰头可压迫胆总管、门V、十二指肠.2.胰颈 位胃幽门部后下方,后面有肠系膜上V,通过并和脾V合成门V. 此部无胰的小V,可
3、在胰的上下缘剥离,以切断胰(常在肠系膜上V左侧).3.胰体 长,横过第1腰椎前方,前隔网膜囊邻胃,胃癌或胃后壁溃疡常与胰粘连. 后有腹主A、脾V、左肾、左肾上腺.上缘为腹腔干和腹腔丛,脾A左行.4.胰尾 末端达脾门.脾切除时慎勿损伤胰尾.,胰头癌,胆总管在胰头与十二指肠降部内侧之间的沟内通过，并常埋于胰组织内，因此胆总管如被胰头癌压迫或结石阻塞时均可引起阻塞性黄疽。,胰,胰管 位胰实质内,自胰尾贯穿胰全长,在胰头右缘和胆总管合成肝胰壶腹,经十二指肠大乳头开口于十二指肠腔.副胰管 位胰头上部,引流胰头前上部胰液,开口于十二指肠小乳头.胰的动脉 胃十二指肠A胰十二指肠上前、后A 胰头肠系膜上A胰十
4、二指肠下A 前、后支 胰背A,(左支)胰下A脾A 胰支(4-6支) 胰颈和胰体 胰尾A 胰尾,胰的淋巴,回流到胰上、下LD和脾LD,再注入腹腔LD.,肾 kidney 位置,肾位脊柱两侧,贴附于腹后壁.与椎骨和肋的关系:右肾上端平T12,下端平L3,第12肋斜过其后面上部.左肾上端平T11,下端平L2,第12肋斜过其后面中部.肾门的体表投影:腹前壁第9肋前端.腹后壁第12肋下缘和竖脊肌外缘的夹角.肾区或脊肋角.,肾 邻接,上方:肾上腺.内下:肾盂和输尿管.内侧:右肾下腔V(手术时注意保护). 左肾腹主A.内后:腰交感干.前:由上而下 左肾胃后壁、胰(手术时注意保护)、 空肠袢和结肠左曲. 右肾
5、肝右叶、结肠右曲. 十二指肠降部(偏内,手术时注意保护).后:上部隔膈邻胸膜腔(切除第12肋时,注意保护胸膜). 下部为肋下血管神经,腰大肌和生殖股N, 腰方肌和髂腹下N、髂腹股沟N.,肾门和肾蒂,肾门 肾内侧缘中部的凹陷. 肾门深入肾实质围成的腔隙为肾窦.肾蒂 出入肾门的结构总称. 前后: 肾V、肾A、肾盂. 上下: 肾A、肾V、肾盂.肾A行程的变异:跨越肾V.压迫肾V,肾V血流受阻,压力升高,动脉血供也相对减少,站立位时更明显.可能是体位性高血压的原因.,肾动脉和肾段,肾A 第1-2腰椎水平起自腹主A侧壁,经肾门入肾.右肾A较长,横行于下腔V后方. 1支 85.8%, 2支 12.57%,
6、 3支 1.63%. 肾A 前干 上段A、上前段A、下前段和下段A(1级) 后干 后段A (2级) (3级)每一段肾A供给的肾实质区域,即肾段. 共5段.各段A间无吻合,血流受阻时会坏死.,副肾动脉,定义 不经肾门入肾的动脉称副肾A,部位 大多经肾的上、下端,分别称上、下极A.出现率 28.7%.起始 肾A63%,腹主A30.6%或腹主A和肾A夹角.意义 上、下极A与上、下段A供血区一致,手术时应足够重视,以免损伤. 偶尔右肾下极A起点低,越下腔V和输尿管前方到下极,与肾A主干形成下腔V周围动脉环.肾切除术时,如集束结扎肾蒂,会 形成一嵌闭环,压迫下腔V和输尿管.,肾静脉,肾内V广泛吻合,无节
7、段性.肾V多为1支,少数2-3支(多见于右侧).右肾V无属支.左肾V的属支:左肾上腺V和左睾丸(卵巢)V,且和周围的V吻合.门脉高压症时,可作大网膜包肾术分流.半数左肾V和左腰升V吻合.左肾V左腰升V腰V椎V丛颅内V窦是左肾和左睾丸(卵巢)恶性肿瘤颅内转移途经.,肾的被膜,由外向内3层:1.肾筋膜 分前后2层.在肾下方不 融合,与直肠后间隙相通,经此可 在骶骨前作腹膜后充气造影.肾 也可由此下垂.2.脂肪囊 成人厚约2cm.3.纤维囊 易从肾表面剥离.,肾与临床,1肾手术入路 因为肾的后方为第12肋所斜跨，而第12肋的中部与胸膜下反折线水平相交，故有关肾的各类腰部手术，均应注意避免损伤胸膜。肾
8、脏手术腰部入路的基本层次是：皮肤、浅筋膜、肌层（有背阔肌、腹外斜肌、下后锯肌、腹内斜肌、腹横肌）、腹内筋膜、腹膜后脂肪组织及肋下神经、髂腹下神经和可能遇到的髂腹股沟神经、肾筋膜、肾脂肪囊、肾纤维囊到达肾脏。,肾与临床,2肾移植 由于左肾静脉支数单一恒定，血管长度远比右侧者长，故临床肾移植供体多以左肾为宜。右髂窝作为受区的技术操作方便，故一般把供者左肾移植到受者右髂窝。肾动脉与髂内动脉端端吻合，肾静脉与髂外静脉端侧吻合，输尿管与输尿管端端吻合，或输尿管与膀胱吻合。,肾上腺 suprarenal gland,位置 肾的上方,脊柱两侧,平11胸椎.形态 左侧半月形,右侧三角形.动脉 膈下A肾上腺上A
9、 腹主A肾上腺中A 肾A肾上腺下A静脉 左肾上腺V左肾V 右肾上腺V下腔V 右肾上腺V短,手术结扎时注意保护下腔V.,输尿管 ureter 腹部,行程: 贴腰大肌表面下行,在腰大肌中点有 睾丸(卵巢)血管斜过其前方.邻接:右输尿管前邻十二指肠降部,升结肠、回结肠 和睾丸血管.右髂窝内近回盲部和阑尾,阑尾炎 可引起尿液中出现血细胞或脓细胞.左输尿管前为十二指肠空畅曲,降结肠和睾丸 血管.近左髂窝处有乙状结肠及其系膜跨过. 升降结肠手术时要保护输尿管.变异:异位于下腔V或髂总A后方,易受压而梗阻. 双肾盂双输尿管.血供:多源性,在其内侧进入管壁.狭窄:输尿管第1,2狭窄在腹段上下端.,腹主动脉 a
10、bdominal aorta,T12水平续自胸主A,沿脊柱左前方下行,L4分为左、右髂总A.脏支:不成对腹腔干(T12-L1水平) 肠系膜上A(L1水平) 肠系膜下A(L3水平) 成对肾上腺中A(L1) 肾A(L2) 睾丸(卵巢)A壁支:膈下A 1对 腰A 4对 骶正中A 1支,下腔静脉 inferior vena cava,左、右髂总V在L5水平汇成下腔V,沿脊柱右前方和腹主A右侧上行,穿肝的腔静脉沟和膈的腔静脉孔,注入右心房.主要属支: 髂总V 左肾V左肾上腺V,左睾丸(卵巢)V. 右肾V 右肾上腺V 右睾丸(卵巢)V 腰V(4对)腰升V奇V,半奇V上腔V 肝V 膈下V,肝门静脉 hepa
11、tic portal vein,组成:一般由脾V和肠系膜上V在胰颈 后方合成. 因肠系膜下V及胃左V汇入部位不同 而有多种类型.,肝门V,行程: 胰颈后方十二指肠上部后方 肝十二指肠韧带第1肝门 左、右支入肝.邻接:在肝十二指肠韧带内,前方右为总管,左为肝固有A,后隔网膜孔邻下腔V.属支:肠系膜上V 脾V 肠系膜下V 胃左V 胃右V 胆囊V 附脐V,肠系膜上V,伴行于同名A右侧,沿肠系膜根上行,越十二指肠水平部前方,在胰颈后与脾V汇合成肝门V.手术显露肠系膜上V,应将横结肠及其系膜提起,根据其和十二指肠及肠系膜上A的关系而确定.外科干:回结肠V与Henle干(右结肠V和胃网膜右V汇合支)间的肠
12、系膜上V. 门脉高压症时,可用此干作肠-腔分流术. 正常型:44.4%,有足够长度(2cm以上). 其余类型对手术有影响(短,缺如,和动脉重叠等),脾V,脾V起自脾门,接纳肠系膜下V、胰的V和胃后V.胃后V汇入脾V的类型:1.入脾V.46%.2.入脾V上极支.48%.3.2支,分别入脾V及其上极支.6%.门脉高压症上消化道出血,胃后V是导致出血的血管之一,断流术时应将之结扎.,胃左V,胃左V与同名A伴行.离胃壁后进入胃胰襞转向右下.食管V支注入转折处.汇入部位:1.门V 51.2% 2.脾V 40.0% 3.门V和脾V上角8.8%变异:缺如(胃右V代之), 胃底食管支型 肝内型(入门V左支)断
13、流术显露胃左V时,要先切开肝胃韧带,找到胃胰襞,将之切开后可发现食管V支汇入胃左V部.,门、腔V的吻合,腹壁上V 胸腹壁V门V 附脐V 脐周V网 腹壁下V 腹壁浅V,胃左V,食管V丛,奇V,上腔V,下腔V,直肠V丛,直肠下V,肛V,直肠上V,肠系膜下V,门脉高压症与解剖,1门脉高压症 肝门静脉压力增高，除出现腹水和脾肿大外，还导致门、腔静脉之间广泛侧支吻合的开放以分流减压，因而出现了4个主要吻合区的静脉曲张破裂引起呕血、便血和脐周静脉网曲张（呈“海蛇头”状）等临床症状。2脾肾静脉吻合术 脾静脉与左肾静脉之间关系极为密切，两者的走向，呈现出或平行、重叠，或交叉成角的邻近关系，故对脾肾静脉分流术，
14、具有重要意义。,腰交感干 lumber sympathetic trunk,位置:脊柱和腰大肌之间. 两侧腰交感干之间有交通支,作腰交 感神经节切除术时,需切断交通支.邻接:左侧腰交感干与腹主A左缘相邻. 右侧腰交感干前面被下腔V覆盖. 两侧腰交感干下段位髂总V后方, 外侧和生殖股N伴行.腰交感神经节:3-4个,数目有变异.,腰交感干神经节切除手术,（1）由于交感干不仅左、右之间有横的交通支相互连接，而且每侧交感干还有许多分支与邻接的神经丛和脊神经相连，故腰交感干神经节手术切除时，应将交感干神经节连同干间的各交通支一并切除，否则不能达到满意的效果。（2）在腰交感干神经节附近因有腰部淋巴结相邻，故术中应注意加以鉴别。,腰交感干神经节切除手术,（3）由于腰交感干神经节位置深在，术中常须用手指触摸辨认，需与位于其外侧附近腰大肌前面的生殖股神经相鉴别（两者均呈条索状，但后者易于活动）。否则误伤常可导致术后持久性神经痛。（4）右侧腰交感干的前方除有下腔静脉覆盖外，还可有l2支腰静脉跨过，因而术中必须防止损伤下腔静脉或撕裂腰静脉造成术中出血。,腰 丛,组成:T12-L4脊神经前支.位置:腰大肌深面.分支:髂腹下N 髂腹股沟N 自上而下出 股外侧皮N 腰大肌外缘 股N 生殖股N在腰大肌表面 闭孔N出腰大肌内缘,
