1、外科缝线的基础知识及整形缝合技术,一、外科缝线,缝线是外科手术必不可少的工具，具有非常重要的作用：（1）为切口愈合提供永久性或暂时性张力。（2）结扎血管或组织。（3）永久性或暂时性固定植入物（瓣膜、引流管）（4）美容整形手术中发挥塑形作用（埋线法重睑成形术、鼻整形等）,（一）. 缝合线的历史沿革,（二）. 缝合线的分类和规格,可降解性：A. 可吸收：可被酶消化或被组织液水解的缝线（如：肠线、人造聚合物制成缝线） B. 不可吸收：亚麻线、丝线、棉线、聚合物缝线 编织工艺：A.多股(编织) B.单股 材质： A.生物制品 B.化学合成,头发的直径 6-0,1. 非吸收性外科缝线的分类(YY0167
2、-2005 非吸收性外科缝线),表1,1.1按原材料分为：天然纤维、合成纤维、不锈钢等,使用最普遍是蚕丝材料 广泛应用于各类非吸收部位的手术缝合、结扎手术等。 a.选用优质天然蚕丝，因此其组织反应比普通丝线小。b.由脱去丝胶的天然蚕丝蛋白纤维编织而成，使其增加了张力强度，而不易折断。c. 经涂层工艺处理，每股纺织线表层均封一层蜜蜡，使线体手感好，减少组织拖拽，使组织损伤小，并减少毛细现象，降低术后感染。d. 柔韧性好，操作方便，缝合打结牢固可靠，耐高温灭菌。,1.1.1天然纤维：蚕丝、棉花或亚麻纤维,1.1.2合成纤维：尼龙缝线、涤纶聚脂缝线、聚丙烯缝线,a.尼龙缝线: (医用尼龙单丝线) 是
3、一种化学合成的聚酰胺聚合物NUROLON。其弹性较佳，特别适用于作减张缝合和皮肤缝合。在体内，尼龙缝线每年以15%20%的速度水解。单股尼龙缝线有恢复其原来的直线状态的倾向(“记忆”特性)，因此，与编织的尼龙缝线相比，结扎时应多打几次结，以确保安全可靠。 其中非常纤细的型号(9-0,10-0)染成黑色后常用于眼科和显微外科手术。,b.涤纶缝线：(医用涤纶编织线) 是由经处理的聚脂纤维 (poly ethylene terephthalate)紧密编织而成的多纤维缝线，较天然纤维更强韧，使用前湿化也不致削弱其强度，组织反映轻微。聚脂纤维缝线是缝合人造血管的最佳材料。 聚脂纤维缝线能持久地保留在体
4、内，提供精确而均一的张力，极少破损，术后无需因刺激性而考虑去除缝线残端。眼科手术后，缝线几乎不引起烧灼痛和瘙痒。,c.聚丙烯缝线: (医用聚丙烯单丝线) 聚丙烯缝线是一种羟基聚合物的立体异构体POLYPROPYLENE。聚丙烯缝线柔韧性，使用方便。不易 被组织酶类降解。组织反映轻微，抗张强度可在体内维持达两年之久。与其他类型的单纤维缝线相比，打结更为平稳、牢固。聚丙烯缝线已被广泛应用于普外科、心血管外科、整形外科及眼科。 这种缝线生物学活性较弱，不易粘滞于组织，易于拆除。,1.1.3不锈钢缝线：317L,外科不锈钢缝线:无毒、易弯、纤细等。单纤维和多股捻制两类缝线都具有抗张强度大、组织反应低、
5、打结便利等优点。 只要缝线不断裂，组织的抗张强度就极少改变。不锈钢缝线可用于腹壁、胸骨缝合、皮肤缝合、减张缝合，以及各种矫形外科和神经外科手术。,1.2 按结构分：,1.2.1单股或多股结构： 单纤维缝线由单一纤维制成，在穿过组织时所遇阻力较小，且可避免细菌在上附着。由于这些品质，特别适用于血管外科。单纤维缝线易于打结。1.2.2 按加工工艺分： 天然的单纤维蚕丝可用捻搓或编织两种工艺加工成丝线，其中以编织工艺丝线操作性能最佳。,表2不锈钢缝线、尼龙缝线、聚丙烯缝线区别,1.3非吸收性外科缝线的涂层,1.3.1非吸收性外科缝线涂层 a. 固体蜜蜡 b. 液态蜜蜡 c. 聚脂类涂料 d. 蜡和硅
6、酮混合物1.3.2 所用涂层使缝线变粗而不增加强度，其目的是为了使缝线抱紧不散头和表面光滑等作用。1.3.3涂层应无毒、无刺激性。一般使用白蜂蜡,2.可吸收性外科缝线（YY 1116-2002 可吸收性外科缝线）天然和合成的性能差异,天然的可吸收性缝线是由健康哺乳动物的胶原制备而成。天然的可吸收性缝线是通过人体内酶的消化来降解缝线纤维。而合成的可吸收性缝线则是由人工合成的多聚体制备而成。先通过水解作用，使水分逐渐渗透到缝线纤维内而引起多聚体链的分解。与天然的可吸收性缝线相比，合成的可吸收性缝线植入后的水解作用仅引起较轻的组织反应。,2.1天然可吸收性缝线 主要是动物的胶原蛋白、壳聚糖、海藻酸盐
7、等天然材料。,2.1.1 羊肠线： 在所有天然可吸收缝合线中，羊肠线是最传统的一种，从最早的医学记录开始中已使用了羊肠线，它取自羊肠黏膜下层加工而成。在体内的降解和吸收主要取决于给巨噬细胞的活动提供蛋白酶的存在。有较好的组织相容性，植入人体后无不良反应，无毒性，能被人的机体吸收。2.1.2 胶原纤维可吸收缝合线： 胶原是从动物骨骼、筋膜中经浸煮、水解等多道工序提炼，再经过加捻和交联剂的作用而制成。胶原的抗原性相当低，具有天然可降解性，并能促进细胞生长。胶原的这些性质使它能够成功地用来制备医用手术缝合线。,2.1.3肠线： 一般把包括胶原纤维的可吸收缝合线，统叫肠线或羊肠线，其可分为普通肠线（平
8、制）和铬制肠线，两者均由高度纯化的胶原加工而成。羊肠线的吸收速率取决于线的类型、组织类型、组织状况以及患者的全身状态等。 肠线经铬盐溶液处理后称为铬制肠线，可对抗机体内各种酶的消化作用，使吸收时间延长至90天以上。,以甲壳素为原料制作可吸收缝合线始于20世纪70年代，日本在该领域的研究处于世界前列。 甲壳素缝合线具有众多独特的优点： 1) 人体耐受性良好；2) 具有一定的抗菌消炎作用，能促进伤口愈合，疤痕小；3) 强度和柔韧性适中，表面摩擦系数小，易于缝合和打结；4) 可进行常规消毒，还可以进行染色、防腐等特殊处理； 5) 植入后吸收均匀，强度衰减速率适中，能满足伤口愈合全 过程对缝合线强度的
9、要求； 6) 原料来源广，加工简便，成本低。壳聚糖手术缝合线在机体内的吸收优于羊肠线；,2.1.4甲壳素、壳聚糖可吸收缝合线：,2.2 合成的可吸收性缝钱,由于天然肠线有抗原性、组织反应较强以及吸收速率难测等缺点，人们乃致力于研制人工合成的可吸收性缝线。主要有聚乙交酯类缝合线、聚乳酸类缝合线、聚对二氧杂环已酮缝合线等，应用范围广泛，从胸腹部伤口缝合以至眼科手术中的应用等。,表3 天然缝线与聚乙二醇酸合成线的区别：,表4 PGLA(910缝线乙交酯-丙交酯)与PGA的区别：,2.3 可吸收外科缝线的涂层,丙交脂和乙交脂(Polyglatin 370、460)共聚物的混合剂，加上硬脂酸钙所制成。聚
10、对二氧环已酮聚合物涂层。以羟基乙酸、或甲壳质对缝合线进行涂层。涂层中加入三氯生 成分的Polyglactin910缝线可以产生抑菌区域 。（三氯生添加在个人保健用品中被安全地使用已经超过30年）涂料具有显著的可吸收性、粘附性及不致剥脱的润滑性。使缝合线既柔软，又光滑，临床应用十分方便。,3. 人体自身毛发作为缝线,人发在体内无明显异物排斥反应，表面光洁，粗细适中，性质极稳定，弹性及生物相容性好，无毒无刺激性，是一种天然的人类自我修复的缝合材料。应用人发缝线缝合暴露部位伤口以求减小疤痕，国内也有报道1。在隐蔽部位进行手术，如处女膜修补，阴唇缩小等，有人用头发或阴毛行手术切口缝合，也取得良好的效果
11、2。人发丝与普通7/0 尼龙丝线相比，遇血不变硬，质地光滑，拆线无痛，且取材容易，成本低。实验表明，头发丝弹性好，在缝合切口后能减轻肿胀、甚至避免由于缝线勒紧肿胀皮肤，不易产生缝线疤痕，对提高皮肤愈合效果优于普通7/0尼龙丝线，因此可以适当使用头发丝代替普通尼龙丝线进行手术切口缝合。,1 闫瑞常，肖霞，曾加修，等. 人发缝线在美容整形外科的应用J. 实用美容整形外科杂志，1997，8（1）：19.2 张灵，朱志祥，王丽妮，等. 用阴毛做缝线行处女膜修补术30 例的报告J. 中国美容医学杂志，2001，1：37.,二、外科缝针,目的：以最小的创伤牵引缝线材料通过组织。要求：缝针应有足够的强度和锋
12、利度，可以最小的阻力穿过组织，需要有一定的韧性，确保在压力下不会断裂。材质：不锈钢组成：针尖部 针体部针尾部,针尖部,外科缝针,针体部,针尾部,针的分类,按针的横截面分: 1. 圆针 2. 角针(锋利,多用于缝皮) 3. 圆体角针 4. 铲针(主要用于眼科手术) 5. 钝针,按针的弧度分: 1. 弧 2. 3/8弧（多用于缝皮） 3. 5/8弧 4. 直针 5. 弧(多用于眼科手术),正三角缝针,圆针,圆角针,外科缝针的弧度,三、皮肤缝合器（Stapler）,各种缝合器与吻合器的工作原理与订书机相同，故总称为Stapler: 即向组织内击发植入两排互相交错的缝钉对组织进行双排交叉钉缝，缝合严密
13、，防止渗漏。 主要部件有钉钻、 钉匣、钉仓、缝钉驱动器，击发手柄，定位针，旋钮及标记尺等。,缝合器缝合皮肤的优点,1.由于小血管可以从“B”形缝钉的空隙中通过，故不影响缝合部及其远端的血液供应。2.所有的缝钉为金属钛或钽制成，与手工缝合线相比，组织反应小; 3.由于缝钉排列整齐，间距相等，缝合松紧度由标 尺控制，避免了手工缝合过疏过密和接扎过紧过松，因此保证了组织良好的愈合。,四、外科免缝胶带,为急性伤口愈合提供美观、低感染的解决方案；减少或避免伤口缝针，降低伤口感染机率，提高病人舒适感；增强伤口抗张力，减少伤口疤痕形成，大大改善伤口愈合后美观效果； 抗张力强，保证伤口闭合良好；,3M Ste
14、ri-Strip 外科免缝胶带（3M Steri-Strip S Surgical Skin Closures）,该产品是由聚亚安酯和非乳胶的丙烯酸酯皮肤粘合剂涂层的聚合薄膜构成。操作方法：1. 根据张力选择3-0至7-0的可吸收线皮下间断缝合，如浅层对合不好可应用比可吸收线细一个级别的尼龙线做皮内连续缝合：2.将弹力胶贴(Steri-Strip，美围3M公司，宽约1cm)中间剪开小口，用弹力胶贴将两侧切缘拉拢对齐，指压固定平整：3.切口表面放置与其长度一致的长方形纱布4层，宽度与弹力胶贴相当，外用透明贴膜(医用透明贴膜均可，可根据切口周围平面形状修剪成相应形状)固定，保证纱布和弹力胶贴不外露
15、；4.极少数对合较好的切口可不做缝合，直接应用弹力胶贴和透明贴膜固定，应用皮外缝合肯也可用本方法固定：,5.术后术区按压20min，减少出血，术后无需换药，面颈部10天打开包扎，其余部位14天，拆除时间适当延长不影响最终效果。撕除包扎要顺切口的方向，皮内缝合者需抽除皮内尼龙线，拆除包扎前术区因透明贴膜有防水功能，可以洗澡；6.如未到时间贴膜脱落者可随时按原方法重新固定：7.拆除包扎后，单独应用弹力胶贴3个月，可抑制切口变宽，减轻瘢痕形成，尤其在近关节部位更加明显。33常冬青，李蠡，隋志甫等. 弹力胶贴和透明贴膜在美容缝合中的联合应用. 中国美容医学J, 2010,19(12):1832-183
16、3,图1.弹力胶贴固定切口，中间 图2. 纱布条吸收渗液小口利于渗出,图3. 透明贴膜防水透气术后无需换药,图5. 左肩关节色素痣术后3个月,图4. 左肩关节色素痣于外院分期切除后,三、整形外科缝合技术,缝合(suture)是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。不同部位的组织器官需采用不同的方式方法进行缝合,（一）缝合的基本原则,1.保证缝合创面或伤口的良好对合。 缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须
17、均匀一致。,缝合的基本原则,2.注意缝合处的张力 结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。 3.缝合线和缝合针的选择要适宜,（二）常见缝合方法,1单纯缝合法： 使切口创缘的两侧直接对合的一类缝合方法。,根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合三种。,单纯缝合方法,1.1单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。,单纯缝合方法,1.2 连续缝合法(continous suture)：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结。,
18、单纯缝合方法,1.3 连续锁边缝合法(lock suture )：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。,单纯缝合方法,1.4 8字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于腱膜等的缝合。,2.内翻缝合法 使创缘部分组织内翻，外面保持平滑，常用于胃肠道吻合和膀胱的缝合。,内翻缝合法,2.1间断垂直褥式内翻缝合法：又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。,内翻缝合,2.2 间断水平褥式内翻缝合法：又称何尔斯得（Halsted）缝合法，多用于胃肠道浆肌层缝合。,内翻缝合,2.3 连续水平褥式浆肌层内翻缝合法：又称库兴氏（ Cushing ）
19、缝合法，如胃肠道浆肌层缝合。,内翻缝合,2.4 连续全层水平褥式内翻缝合法：又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。,内翻缝合,2.5 荷包缝合法：在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。,3.外翻缝合法 缝合后切口外翻，内面光滑常用于血管、腹膜、松弛皮肤等的缝合。,外翻缝合,3.1 间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于使皮肤外翻的缝合。,外翻缝合,3.2 间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤的缝
20、合。,外翻缝合,3.3 连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。,4. 皮内缝合法：可分为皮内间断及皮内连续缝合两种，皮内缝合应用眼科小三角针、小持针钳及0号丝线。常用于外露皮肤切口的缝合，如颈部甲状腺手术切口。,皮内缝合,缝合要领：从切口的一端进针，然后交替经过两侧切口边缘的皮内穿过，一直缝到切口的另一端穿出，最后抽紧，两端可作蝴蝶结或纱布小球垫。其缝合的好坏与皮下组织缝合的密度、层次对合有关。如切口张力大，皮下缝合对拢欠佳，不应采用此法。此法缝合的优点是对合好，拆线早，愈合疤痕小，美观。,（三）整形外科缝合的注意事项,1 美容手术涉及的多为表浅部位的皮肤，故宜选用三角针缝合，多选用6-
21、0无损伤缝合针线，张力大时选用3-0缝针。2 进针时针尖要与被缝合组织呈直角方向，沿针体弧度推进使针体穿出组织。皮下缝合时，采用内翻缝合：即缝针先从组织深部进针，斜向上出针，再从对侧浅部进针，深部出针，这样打结时线结在深部，不易显露。3 打结时因尼龙线易滑脱，故打第一结时主张打外科结。针距一般为3-5mm为宜，边距以与针距相近为好，可稍短。在不需要拆线的部位，如口腔粘膜，边距可适当减小，以利于线结的自然脱落。,4 进针的顺序应从不稳定侧向稳定侧穿过，在皮片移植时缝针先从皮片进入，再从受区皮缘出针并打结。5 对于较长的创口，可先定位缝合数针，再进行小距离的缝合，这样缝合后可保证两侧皮肤不会因缝合
22、而出现长短不等的现象。6 当一侧创缘比另一侧要低时，由高侧创缘浅层进针，然后在低侧创缘稍深位置出针缝合。这样向上牵拉打第一个结时，就会使低侧创缘向上与对侧创缘处于同一水平。,7 皮肤缝合时，皮下组织的缝合最重要，关键在于减张和封闭死腔，缝合完毕时应使皮缘完全平整对合良好，不应存在张力；8 皮肤的缝合可采用皮内或皮外缝合，打结不要太紧，以使皮缘刚好对合不裂开为度，以免针眼的切割形成日后的针眼瘢痕。对于初学者有个口诀：“一松二快三紧”：打第一个结的时候稍微松一点（尤其是尼龙线），第二个结要快，防止第一个结松掉，第三个结要稍微紧一点。,削切伤创口缝合,削切伤时，两侧厚度不一，为求缝合后皮肤平整，缝合
23、的边距也可不一致，即在较厚侧距离伤口边缘较近，在较薄侧距伤口边缘较远。,不规则创口缝合,三角形尖端缝合法：先从一侧皮肤进针，出针后再横行穿过三角形皮瓣尖端的皮下，然后由对侧创缘相应厚度进针，穿出皮肤，轻轻拉拢结扎，使三角瓣尖端与两边皮肤对合好。,植皮术打包缝合,植皮术有时出现打包缝线压迫影响血运或打包时受力不均匀，致使植皮效果不理想。可借鉴国外经验：植皮与切口正常组织的间断缝合线直接剪短，而在切口外围约1cm的地方以丝线再次缝合，留长线打包，他们认为这种方式对创缘正常组织和植皮的血供影响要小些，而且植皮打包后受力更均匀，对植皮完全成活很有利。,面部手术荷包缝合,由于皮肤具有爬行和应力弛豫的生物
24、学特性，因此对于较小的圆形浅表肿物，我们可以沿原肿物周缘梯形切除，然后行荷包缝合。起初外观不好看，长期形态满意，瘢痕不明显。4实验证实：创面可达到I期愈合。随访3-12月。术后1个月内创面皮肤周围呈放射状的皱褶，创面大的尤为明显。1个月后，切口区皮肤愈合良好，皮肤皱褶大部分消失，局部有类椭圆形瘢痕。3个月后创面周围皮肤的皱褶逐渐舒平，中心仍残留小块瘢痕。残留瘢痕未见明显凹陷或瘢痕增生，外形美观。5,操作方法,修正创缘，并将创面尽量修剪成圆形或类圆形。如创面过大，估计难以一次直接拉拢闭合的，可在创面皮下四周进行适当的潜行分离，减轻创面拉拢闭合时的张力。创面需要彻底止血，创面过大，估计难以一次直接
25、拉拢闭合的，先用4号尼龙线行皮下荷包缝合，缩小皮肤创面的宽度。减轻皮肤创面张力后，用 1-0 尼龙线在圆形或类圆形的皮肤创面皮内进行荷包式的连续缝合。具体方法是针尖在近进针处出针，缓慢收紧缝线的同时，需要助手将周边的皮肤向创面中心推挤，减少收紧皮肤创缘时缝线的切割作用，直至创缘闭合后迅速打结，尽量使创面缩小为一点。外涂抗生素软膏保护。术后3d换药，4周后拆线。,4 Cado. The “round block”purse-string suture : A simple method to close skin defects with minimal scarringJ. Plast Rec
26、onstr Surg,1997, 100(1):126一131.5 邓旭文. 荷包缝合法修复小面积外伤性颌面部圆形皮肤缺损的临床观察J. 微创医学, 2011, 6(3): 273-274.,皮下减张缝合技术,皮下减张缝合:即缝线挂住距切口1.0cm处真皮层以及切口下方的深层组织。缝合后切口两侧皮肤向中央隆起并可以在术后保持一个月以上使切口线的张力得到长时间充分的降低，从而使切口裂开的可能性降至最低。适用于扩张器植入术切口的缝合，从而避免切口裂开，扩张器外露。6 与之相比，传统的皮下间断缝合，仅仅是将切口两侧的皮肤拉拢对合，不能起到切口充分减张的目的。而传统的减张缝合多采用横褥式或纵褥式缝法，穿过橡皮管、橡皮片或纽扣，垫于结扎缝线的下方与皮面之间。但是，拆线后切口两侧的减张拉力即消失，如果切口没有完全愈合，或张力过大，都可以导致切口裂开。,6 王连召, 王化冰, 李斌斌. 小切口和皮下减张缝合技术在皮肤软组织扩张器置入术中的应用J. 中国美容医学, 2011, 20(5): 719-721.,请给予批评指导！ 谢谢！,
