1、1,杭州市基本医疗保障政策宣讲,2,主要内容,第一部分 杭州市基本医疗保障办法解读第二部分 杭州市基本医疗保险家庭病床管理试行办法解读第三部分 监督管理（协议解读）第四部分 定点医疗机构检查考核办法 解读第五部分 杭州市基本医疗保障违规行为处理办法 解读,3,第一部分,杭州市基本医疗保障办法解读,4,基本原则,城乡统筹、全民覆盖。对本市所有城乡居民作出基本医疗保障制度安排。一视同仁、分类享受。解决城乡居民不同的基本医疗需求，逐步提高保障待遇。适度筹资、合理分担。建立单位、个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。制度贯通、自愿选择。符合参保条件的人员可以按规定选择和转换不同的医疗保险。属地管理、因地
2、制宜。上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）和杭州经济开发区、西湖风景名胜区（以下简称市区），萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，负责基本医疗保障基金的筹集、使用和管理。,5,基本特点之一整合制度体系,新的杭州市基本医疗保障制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及医疗困难救助等多层次的医疗保障体系（即3+1医疗保障体系）。制度之间有层次，能选择，能衔接，能转换。城镇职工基本医疗保险待遇相对较高，主要覆盖本市所有用人单位的在职职工和退休人员，以及有一定缴费能力的法定劳动年龄内的本市城镇非从业人员和农村居民；城镇居民基本医疗保险
3、待遇次之，主要覆盖本市城镇老年居民、少年儿童以及缴费能力相对较弱的本市城镇非从业人员；新型农村合作医疗待遇较低，主要覆盖农村居民以及缴费能力更弱的本市城镇非从业人员。医疗救助主要针对困难家庭或医疗费负担过重的参保职工。,6,基本特点之二归并管理职能,市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作，医保经办机构负责具体实施工作。根据这个要求，原由卫生部门管理的新农合、民政部门管理的医疗救助工作将统一调整到劳动保障部门，从而有利于政事分开，管办分离，便于政策的衔接和各项具体制度之间的选择和转换，同时也可降低管理成本，防止财政资金的重复投入。,7,基本特点之三加强机构建设,为加强医疗保障经办能力建设，
4、市基本医疗保险管理服务中心工作人员增加至120名（原为62名），机构升格为副局级并更名为“杭州市医疗保险管理服务局”，内设12个处室。按照“人随事走、上下联动”、“先调整职能和机构，再逐步完善政策”的原则，市编委办公室要求在2007年底前划转管理和经办的职能，2008年1季度完成机构和人员的调整工作。整合管理经办资源后，将统一基础数据和技术标准，规范业务流程，有利于日常服务和监督管理，从而加大政策的执行力度。,8,主要做法之一扩大政策覆盖,一是允许本市农民参加职工医保。已参加城镇职工基本养老保险的本市农村居民也可参加城镇职工基本医疗保险。,9,扩大政策覆盖,二是降低农民工参保“门槛”。在职工医
5、保的框架内，按照“低缴费、保当期、保大病”的原则，建立农民工大病住院基本医疗保险。农民工医保费由用人单位以参加农民工医保的全部农民工工资总额为基数，按月缴纳3%。农民工个人不缴费，不建立个人帐户，普通门诊不纳入保障范围，住院和规定病种门诊的保障待遇与职工医保基本一致，统筹基金最高限额与农民工参保年限挂钩。,10,三是允许外地户籍人员以个人身份继续参加职工医保。非杭州市区户籍人员，与原单位终止解除劳动关系后，若已参加市区职工基本医疗保险并累计缴费满10年，允许其以灵活就业人员的身份继续参加职工医保。,扩大政策覆盖,11,四是降低老年居民参保户籍迁入准入门槛。对于2007年1月1日以后户籍关系新迁
6、入本统筹地区的老人，具有杭州市区非农户籍累计满5年的即可参加居民医疗保险。,扩大政策覆盖,12,五是扩大少年儿童的参保范围。原政策允许在中小学校就读的外来务工人员子女参加少儿医疗保险，新政策进一步扩大到“父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费年限满5年的外来务工人员子女中的学龄前儿童”。,扩大政策覆盖,13,主要做法之二体现政府责任,困难家庭成员以及重症残疾人将由各级财政全额补贴，免费参加基本医疗保险并享受医疗救助。同时，进一步加大了对居民医保的补贴，政府补贴不低于人均筹资标准的二分之一，其中对少年儿童每人每年补贴250元，对老年居民每人每年补贴500元。,14,主要做法之三打通制度通道,符
7、合参保条件的人员，在同一时期内可参加一种基本医疗保险，其中非从业人员可以按规定转换不同的基本医疗保险险种。即参加职工医保的非从业人员也可转为参加城居医保或新农合；参加城居医保的非从业人员也可转为参加职工医保或新农合；参加新农合的法定年龄内的农民也可转为参加职工医保；农民工可参加职工医保也可选择按照农民工办法参加医保。为避免逆向选择的道德风险，办法规定，参保险种选择由低到高的，有6个月的待遇等待期，等待期内享受原医保待遇。,15,主要做法之四均衡待遇水平,为均衡参保人员待遇，扩大医疗保险受益面，提高参保的积极性，从而吸引更多的城镇居民参加医疗保险，对城镇居民增加门诊医疗保障，起付标准为300元，
8、起付标准以上部分医疗费个人负担约为50%。,16,主要做法之五统一管理标准,加强医疗保障信息化建设，规范基础数据管理，以职工基本医疗保险信息管理系统为基本架构，在此基础上加载新增人群的参保信息，统一技术标准。,17,主要做法之六完善配套办法,转变服务理念，注重服务延伸和服务下沉，充分利用街道社区的劳动保障和医疗卫生服务平台，方便居民参保。为加强医疗保险监管工作，与办法同步实施的包括实施意见、违规行为处理办法、检查考核办法等。为落实责任，加强管理，杭州市政府将出台社会保障责任目标考核办法，以进一步明确各级党委政府的责任。,18,主要做法之七调整基金结构,城镇职工医保缴费基数的0.2%充实重大疾病
9、医疗补助资金。同时，建立基本医疗保险调剂制度，从每年基本医疗保险费的总筹资额中提取5%作为调剂基金，用于各类基本医疗保险基金之间的调剂，以防范基金风险。,19,一、职工基本医疗保险,20,1、各类用人单位及其在职职工；2、按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；3、市区户籍，按规定参加城镇职工基本养老保险，尚未办理按月领取职工基本养老金手续的其他城乡居民，以及非市区户籍，原已参加市区职工医保并累计缴费满10年，现与用人单位终止或解除劳动关系的人员（以下统称灵活就业人员） ； 4、按规定参加职工医保并已办理按月领取职工基本养老金（退休费）手续的人员（以下简称退休人
10、员）。,参保范围和对象,21,筹资和基金管理规定（表1）,22,退休人员门诊统筹启动资金缴费标准,23,个人帐户管理,24,企业在职人员门诊统筹个人帐户支付方法,25,基本医疗保险待遇,个人账户当年资金,门诊起付标准,共 付,门诊医疗,规定（特殊）病种门诊医疗,共 付,住院医疗（含住院统筹基金支付限额以上医疗费）,住院起付标准,共 付,26,职工医保门诊医疗费结算方法（灵活就业人员两段式）,27,门诊起付标准以上共付阶段个人负担比例,28,规定（特殊）病种医疗保险,规定（特殊）病种疾病是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和
11、列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。门诊治疗规定（特殊）病种疾病的相关费用按主要由住院统筹基金支付，不设起付标准。,29,住院医疗保险待遇,30,二、农民工医疗保险,31,参保对象,符合职工医保参保条件，且收入偏低的农民工，经本人申请也可参加“低缴费、保当期、保大病”的农民工大病住院基本医疗保险。,32,农民工医疗保险费的征缴,农民工医保费以当月参加农民工医保的农民工工资总额为基数由单位按月缴纳3%。农民工个人不缴纳，不建立个人帐户。用人单位每月应按当月全部职工工资总额的11.5%申报和计算单位当月缴费额，其按农民工医保缴费比例与按职工医保缴费比例缴纳的差额部分，由社保经办机构按照参加农民工
12、医保的农民工个人缴费基数（按城镇职工个人缴费基数规定计算）的8.5%计算后提供给地税部门，地税部门在按月向用人单位征收基本医疗保险费时予以扣除。,33,农民工医保的结算规定,发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费，按职工医保的有关规定结算。,34,三、城居医保,35,参保范围,（一）杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童或虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生，以及非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生和其父母一方已参加杭州市区基本医疗保险并累计缴费满5年的学龄前儿童（少年儿童）；（二）市区非农户籍，超过
13、法定退休年龄，未参加市区职工医保，也未参加异地社会保险的老年居民，其中，2007年1月1日后户籍关系迁入市区的，应当自户籍迁入之日起，具有市区非农户籍满5年（老年居民）；（三）市区非农户籍，法定劳动年龄内的非从业人员（非从业人员）。,36,参保规定,符合参保条件的人员，应当在纳入参保范围的3个月内，到医保经办机构办理参保手续，可享受缴费所属结算年度的医疗保险待遇，其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医疗保险待遇。未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，只能参加下一结算年度的城居医保，并从下一结算年度首月起的6个月后享受该结算年
14、度剩余月份的医疗保险待遇。,37,居民医疗保险费的征缴,备注：1、同一结算年度内缴费标准不变。2、参保人员缴纳的城居医保费，可由参保人员供（抚）养人所在单位给予补助。,38,少年儿童 住院和规定病种门诊医疗费个人负担表,在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。,39,其他居民住院和规定病种门诊医疗费个人负担表,在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。,40,城居医保门诊医疗费结算方法,41,四、新型农村合作医疗,42,五、医疗困难救助的标准,43,六、就医凭证管理,市民卡（社会保障卡）作为基本医疗保险主要的就医凭证，由市民卡服务管
15、理机构负责统一制发。基本医疗保险的其它证（卡）由医保经办机构负责统一制发。参保人员凭医保证（卡）就医、购药时，定点医疗机构和定点零售药店应当予以校验。,44,七、登记备案管理规定,45,规定（特殊）病种医疗保险,各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。规定病种范围由市劳动保障行政部门根据实际情况调整，经市人民政府核准后公布执行。门诊治疗规定（特殊）病种疾病的相关费用按主要由住院统筹基金支付，不设起付标准。,46,规定病种门诊治疗建议书,47,驻外、异地居住登记规范,参加基本医疗保险的参保人员长住外地三
16、个月（含）以上的，须携带单位证明（异地居住人员须携带本人户籍证明或暂住证证明），至市医保中心医管部或各区医保办填写杭州市城镇基本医疗保险驻外人员、异地安置人员登记表，办理驻外或异地居住登记手续。,48,驻外、异地安置人员登记表,驻外、异地安置人员登记表,49,急诊登记规范,参保人员因急诊在本市非定点医疗机构住院治疗的，须在3日内（节假日顺延）持急诊住院证明，到市医保中心医管科或各区医保办办理登记手续。 参保人员临时外出期间因急诊住院的，应选择当地一家非营利性医疗机构，并在入院起15日内持急诊住院证明，到市医保中心医管科或各区医保办办理登记手续。,50,急诊住院登记表,51,转外医疗登记备案规范
17、,参保人员因病需转省外（仅限上海、北京）医疗机构诊治的，由三级及相应的定点医疗机构提出转院治疗建议书并填写杭州市基本医疗保险转外地诊治审批表，经单位盖章核实后，送交市医保中心医管科核准，方可转省外就诊。,52,转外治疗登记表,53,七、参保人员就医结算管理（图）,项目结算,配药,定点医院,定点药店,经办机构,项目结算,就医,54,医保基金不予支付的医疗费范围,在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的；未经登记备案在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的;出国、出境期间发生的；交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的；
18、纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的；其它应当由赔偿责任者支付的。,55,乙类目录管理,参保人员因病需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品和医疗服务项目目录中的乙类项目，先由个人自理一定比例，再按本办法的有关规定办理。非长住外地参保人员在本市以外直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的医疗费，先由个人自理10%后，再按本办法的有关规定办理。,56,就医过程中个人应承担的医疗费,自费：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如：生活用品费、陪客费、自费药品费等。自理：是指基本医疗保险医疗服务项目
19、目录内的乙类项目（含特殊检查、特殊治疗），以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等，需先由个人支付一定比例的费用。如医疗服务项目中CT检查费5%、磁共振扫描（MRI）10，药品目录中头孢拉定5等。自负：是指普通门诊、住院起付标准部分以及普通门诊、住院和规定病种门诊医疗费中应由个人按比例承担的部分费用。,57,医疗费的结算规定,1、应当由参保人员个人支付的医疗费和购药费，由参保人员直接与定点医疗机构、定点零售药店按规定结算。2、应当由医保基金支付的医疗费和购药费，由定点医疗机构、定点零售药店按月与医保经办机构按规定结算。3、按规定办理相关手续后，在非定点医疗机构发生的应当由医保基金支付的医疗费，由
20、参保人员与医保经办机构按规定结算。4、参保人员有异常就诊情况的，医保经办机构可在调查期间暂时改变其结算方式。5、定点医疗机构、定点零售药店有严重违规情况的，医保经办机构可在调查期间暂停拨付医保基金。,58,第二部分,杭州市基本医疗保险家庭病床管理试行办法,59,家庭病床管理办法（1）,建床机构：定点医疗机构中具备家庭服务管理能力的社区卫生服务中心。建床条件：脑血管意外、肢体肌力在3级及以下者；骨折牵引固定需卧床治疗者；恶性肿瘤晚期者；长期卧床不起或80周岁（含）以上老人患慢性病需要连续治疗者。符合以上条件之一者，可申请建立医保家庭病床。,60,家庭病床管理办法（2）,申请流程建床机构申请流程：
21、具备家庭病床服务管理能力的社区卫生服务中心，可根据参保人员的基本医疗服务需求，向市劳动保障行政部门申请设置家庭病床，并就服务管理和费用结算等具体问题与市医保经办机构签订家庭病床服务协议，成为基本医疗保险家庭病床服务机构。符合医保家庭病床建床条件的参保人员，可由建床机构家床责任医师填写杭州市基本医疗保险家庭病床建床登记表，加盖建床机构公章后，附参保人员证历本、市民卡（医保卡）到医保经办机构办理建床登记手续。,61,家庭病床管理办法（3）,家床的费用结算和管理（一）医保家庭病床每一建床周期一般不超过90天，确需继续建床治疗的，须重新办理登记手续，但每一自然结算年度累计不超过180天。（二）建床期间
22、发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，按一次住院结算，由住院统筹基金与个人共同分担，并不设起付标准，该类病人年度内最高限额包括家庭病床医疗费、规定病种门诊医疗费和住院医疗费。（三）建床机构为患者提供基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录范围外药品、医疗服务项目时，应当事前征求患者或其家属意见并签字后方可使用，否则患者有权拒付该项费用。（四）建床期间，医患双方应严格执行杭州市基本医疗保险的有关政策。建床机构应按规定为患者建立完整的病历档案，记录巡诊、检查、治疗等情况，建床结束应及时书写撤床小结。（五）参保人员在建床期间，因建床机构条件限制，无法提供有关检查、治疗和药品的，可由建床机构转至相应的
23、定点医疗机构进行检查治疗，其费用由建床机构报销并记入家庭病床费用。（六）参保人员在建床治疗期间，如病情需要进行住院治疗的应予转诊，并终止其医保家庭病床建床并记录撤床小结。住院治疗结束后，需重新进行家庭病床治疗的，应按规定重新办理登记手续。,62,第三部分,监督管理,63,基本原则,杭州市劳动保障行政部门主管全市的基本医疗保障工作。各统筹地区劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保障工作，各级医保（社保）经办机构负责日常管理工作。经济、卫生、民政、财政、税务、物价、食品药品监督、教育、工商、审计、人事、公安、人口计生等部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。建立健全由政府部门、参保人员、社会
24、团体、新闻单位、医疗和药品服务机构等方面代表参加的医疗保障社会监督组织，加强对医保管理、服务、运行的监督。,64,基本医疗保险定点管理（1）,经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构；经食品药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，均可向本统筹地区劳动保障行政部门申请定点资格，经劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布。劳动保障行政部门应当根据卫生资源配置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的设置规划，优先选择社区卫生服务机构。,65,医保经办
25、机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。劳动保障行政部门会同有关部门，根据定点医疗机构和定点零售药店的执业范围、医疗保险管理和定点服务情况等，建立动态信用等级管理制度和医保协议医生制度。劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点零售药店的监督检查，并将有关情况向社会公布。,基本医疗保险定点管理（2）,66,定点医疗机构服务协议解读,基础管理（组织机构、规章制度、标牌资料、处方管理、政策宣传）服务管理（证卡管理、价格管理、夜间售药）用药管理（药品匹配、备药率、配药服务、药品质量）诊疗服务管理（特殊检查、治疗和用药的管理，入、出院的管理，ICU、CCU、层流病
26、房管理）信息管理（系统建设、软件改造、信息上传、联网情况）费用给付违反协议的处理,67,第四部分,定点医疗机构检查考核办法,68,定点医疗机构检查考核办法（1）,69,定点医疗机构检查考核办法（2）,年度考核等级分为优秀、合格、不合格，其中优秀单位占检查总数的6%左右。检查考核年度内，因医疗服务、药品管理、价格标准等方面问题被市劳动保障、卫生、食品药品监督、物价等部门通报批评累计3次或行政处罚2次以上，或年度检查考核成绩低于120分的，为不合格单位。当年检查考核不合格的定点医疗机构，次年度仍作为被定期检查单位；连续两次检查考核等级不合格，或发生串换生活用品、保健滋补品和其他物品，或套取现金等特
27、别严重情况的，由劳动保障部门按规定取消其定点医疗机构的资格。被取消定点资格的医疗机构在一年内不得重新申请定点。,70,定点医疗机构检查考核标准解读（1）,71,定点医疗机构检查考核标准解读（2）,72,定点医疗机构检查考核标准解读（3）,73,定点医疗机构检查考核标准解读（4）,74,定点医疗机构检查考核标准解读（5）,75,定点医疗机构检查考核标准解读（6）,76,第五部分,杭州市基本医疗保障违规行为处理办法 解读,77,总则,制定依据：中华人民共和国行政处罚法等有关法律法规。制度体系：包括城镇职工基本医疗保险制度（含农民工医疗保险）、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和医疗困难
28、救助制度。管辖权限： 市劳动保障行政部门负责本市的基本医疗保障管理工作。各区、县（市）劳动保障行政部门负责本统筹地区内的基本医疗保障管理工作。各级医保经办机构具体负责本统筹地区内基本医疗保障的日常管理工作。卫生、民政、财政、税务、价格、食品药品监管、教育、工商、审计、公安等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。劳动保障行政部门可以委托本统筹地区的医保经办机构，对定点医疗机构、定点零售药店的收费标准、药品价格及基本医疗保障服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保障制度规定的行为进行调查和处罚。,78,参保单位违规处理规定,参加基本医疗保障的单位（以下简称用人单位）伪造证明、提供虚假证
29、明或虚报、重报医疗费的，由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并由劳动保障行政部门对用人单位处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款。,79,基本医疗保障参保人员违规处理规定,基本医疗保障参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款：（一）将本人的基本医疗保障证（卡）出借给他人使用，或将本人基本医疗保障待遇转给他人享受的；（二）伪造或冒用他人的基本医疗保障证（卡）就诊的；（三）通过重复就诊，或伪造、涂
30、改、毁损医疗文书等手段，配取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的药品、药械，或超量配取药品、药械，或骗取与本人疾病不符、与基本医疗保障制度规定不符的医疗服务的；（四）变卖基本医疗保障药品目录内药品、药械，或变卖基本医疗保障服务项目内医用材料、服务项目的；（五）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；（六）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。,80,定点医疗机构及其工作人员违规处理规定,定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，除由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并按其违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，扣
31、除其当月申请拨付的医疗费外，情节严重的，由劳动保障行政部门对其法定代表人和直接责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款，情节特别严重的，由劳动保障行政部门并处取消其定点医疗机构资格：（一）诊治、记账时不校验基本医疗保障证（卡）的；（二）将非参保人员的医疗费或非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的；（三）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；（四）将不符合住院条件的参保人员收住入院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；（五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，或重复给药，或非因诊疗需要进行检查、治疗，或重复检查、治疗的；（六）接诊时不记载病历，或病历记载不清
32、楚、不完整、与处方或发生的医疗费不符，或发生的医疗费与病情不符的；（七）由于价格违法行为造成基本医疗保障基金损失的；（八）不按处方管理规定开具处方，或超量配给药品、药械的；（九）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；（十）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；（十一）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。定点医疗机构及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保障基金的，劳动保障行政部门应当取消其定点医疗
33、机构资格。,81,定点零售药店及其工作人员违规处理规定,定点零售药店及其工作人员有下列行为之一的，除由医保经办机构追回违规支出的基本医疗保障基金，并按其违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，扣除其当月申请拨付的医疗费外，情节严重的，由劳动保障行政部门对其法定代表人和直接责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款，情节特别严重的，由劳动保障行政部门并处取消其定点零售药店资格：（一）不校验基本医疗保障证（卡）的；（二）不按处方规定配（售）药品、药械，或超剂量配（售）药品、药械的；（三）将非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围的；（四）向患者提供假冒伪劣药品、药械或医
34、用材料的；（五）不执行价格管理部门规定的药品、药械或医用材料价格，造成基本医疗保障基金损失的；（六）拒不配合劳动保障行政部门、医保经办机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；（七）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。定点零售药店及其工作人员有套取现金，或将生活用品、保健滋补品等非基本医疗保障基金支付范围的费用列入基本医疗保障基金支付范围行为，或通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保障基金的，劳动保障行政部门应当取消其定点零售药店资格。,82,医保经办机构及其工作人员违规处理规定,医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改
35、正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人分别处以500元以上2000元以下的罚款，并依法给予行政处分：（一）未按规定将基本医疗保障费转入参保人员个人账户和相关基金（资金）账户的；（二）擅自减免或未按规定程序核销用人单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保障费的；（三）擅自更改基本医疗保障标准或不按规定执行基本医疗保障基金支付标准的；（四）故意延迟支付定点医疗机构、定点零售药店应拨款项的；（五）利用职务和工作之便谋取私利的；（六）因工作失职或违反纪律造成基本医疗保障基金损失的；（七）其他违反基本医疗保障制度规定的行为。,83,劳动保障行政部门和其他有关行政管理部门的工作人员违
36、规处理规定,第九条 劳动保障行政部门和其他有关行政管理部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或上级主管部门、监察机关依法追究其行政责任。,84,其 他,违反基本医疗保障制度规定的行为，涉及其他法律、法规规定的，由有关部门依法处理。鼓励单位和个人对违反基本医疗保障制度规定的行为进行举报。对举报属实且提供的线索未被主管部门掌握，并为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或个人，由劳动保障行政部门按有关规定给予奖励，并为其保密。,85,经办工作联系方式,劳动保障咨询热线： 87612333信息中心技术支持热线：87881515市民卡服务热线： 96225 劳动保障网站：,86,感谢对我市医疗保障工作的支持,
