1、病例讨论,肝胆外科迟东,病例特点,患者：女，84岁主诉：周身皮肤巩膜黄染伴上腹部疼痛不适半个月。查体：周身皮肤黄染，巩膜黄染，腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy（-），肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水音，双下肢无浮肿。,1、肝胆胰脾彩超提示：肝内胆管扩张、胆总管结石、胆囊张力大。2、上腹部CT：肝实质密度均匀，肝内外胆管扩张，左侧肝内胆管可见小致密影，胆总管末端间卵圆形高密度影，直径约1.7*1.1cm，胆囊大，密度均匀，壁未见增厚，十二指肠水平段腔内可见约2.0*1.5cm软组织密度结节。提示：1.左肝内胆管、胆总管末端结石，低
2、位胆道梗阻。2.十二指肠水平段结节影，建议MR检查。,辅助检查：,上腹部CT,血液生化检查,初步诊断：1.胆总管结石2.梗阻性黄疸3.胆囊炎4.十二指肠占位？治疗方案：完善上腹部MR检查，同时给予抗感染、抑酸、保肝及对症治疗。,上腹部MR平扫+增强扫描技术： 肝脏大小形态正常，边缘光滑，肝裂不宽，肝内外胆管扩张，胆总管最大直径3.4cm，胆总管下端及末端腔内见不规则软组织样稍长T1等T2信号影，横轴位约1.8*1.5cm，冠状位上下范围约4.8cm，与十二指肠乳头分界不清，胆囊略饱满，壁不厚，胰管略扩张，与胆总管共同开口，注入钆喷葡胺40ml后见胆总管下端腔内软组织信号影中等强化，同十二指肠乳头区延伸并局部模糊。印象：胆总管下段富血供肿物，考虑胆总管癌伴胆道低位梗阻，侵犯十二指肠乳头区。,诊断：1.胆管下段癌2.胆总管结石3.胆囊炎4.梗阻性黄疸目前治疗方案：于局麻下行经皮肝内胆管引流术，胆道活检术。,术中造影：,下一步治疗方案？,
