1、当今 HAP 诊治要点,浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,一、有关 HAP 定义与诊断,机械通气48h后至拔管后48h出现的肺炎,医护人员肺炎,HAP/VAP 诊断标准肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种或以上症状： 发热（体温38或加 1） （我国 2013 年制定的 VAP 指南将体温1012109/L）或减少（ 4109/L） 脓性痰, HAP （每1000例 住院患者）印度 18/1000韩国 6.3/1000菲律宾 6.0/1000中国 23/1000泰国 21.8/1000, VAP （每1000个 呼吸机使用日）印度 46/1000韩国 3.57.1/10
2、00香港 10.6/1000中国 12.9/1000泰国 10.8/1000, HAP 死亡率 （括VAP在内）中国 25.8%泰国 26%印度 37%菲律宾 42.4%巴基斯坦 58%,有关流行病学（中国及周边国家）,Hawser S et al .IJAA 2012;39:490-5,二、有关 HAP 流行病学,1.http:/www.cdc.gov/HAI/surveillance/index.html2.礼征楠,等.中国微生态学杂志.2014;26(6):704-706.3.Li Pei，Shi Yi. Chin J Evid-based Med 2015, 15(7) 772-776
3、.,CDC报道的2011年院内感染分布,院内感染人数(例),呼吸道感染占 73.1%,肺炎是院内感染主要感染类型,一项对我国某院368例医院感染患者进行的研究,国外报道：肺炎是院内感染的主要部位之一,我国报道：肺炎是第一位的医院内感染,我国 HAP/VAP 病死率高,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012,35(10): 1-8,我国 16 家大型教学医院 HAP（含VAP）临床调查结果,基础疾病是发生 HAP 最重要的危险因素,住院后期年龄大基础疾病多以慢阻肺为多见,以非发酵菌为主,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,三、有关 HAP 发病机
4、制及病原学,内源性,外源性,HAP 与 VAP 的发生机制,“误吸”，一般吸入的都是细菌,“吸入空气”，病毒、结核、真菌,Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53.,致病原分离情况：早发性 HAP vs 迟发性 HAP,刘又宁 中国16家大型教学医院HAP临床调查.中华结核与呼吸病杂志.2012,1,我国 HAP 主要病原菌是 肺克、大肠、铜绿、不动、金葡,肠杆菌科细菌,肺克 大肠,四、有关 HAP 抗生素选择的思考,肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定,2005-2014 年 CHINET 耐药监测结果显示肠杆菌中产 ESBLs
5、 菌株的检出率高,产 ESBL 肠杆菌感染增加患者病死率,产ESBL肠杆菌感染患者的院内死亡率是非产ESBL肠杆菌感染患者的2倍,院内死亡率,N=99,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,医院获得性产 ESBLs 细菌感染危险因素,尿路/血管置管使用抗菌药物曾住院2或3种抗菌药物联用糖尿病气管插管肿瘤肾功能衰竭免疫缺陷曾入住ICU,Emerg Health Threats J. 2012;5. doi: 10.3402/ehtj.v5i0.11589.,注重危险因素评估,应该注意到，产 ESBLs 细菌可以在治疗过程中发展而来。对最初分离敏感的细菌，
6、经天 3代头孢菌素的治疗后，有可能发展为耐药，因此对重复分离菌株应重复进行药敏试验。,危险因素评估（新增）,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,2014,2014,碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产
7、ESBLs 细菌所致的轻度至中度感染，但由于对产 ESBLs 细菌感染 的临床疗效不够理想，故对产 ESBLs 细菌严重感染的患者， 不宜作为首选药物。在已上市的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。当细菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6月24日第94卷第24期,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦 2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h其他-
8、内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,针对产 ESBL 肠杆菌,其他抗菌药物氨基糖苷类可作为产 ESBLs 细菌严重感染时的联合用药之一。喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路感染。头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产 ESBLs 细菌的次选药物，需 要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导（AmpC酶），从而出现 耐药。青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素 类、头孢菌 素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,中华医学杂志2014年6
9、月24日第94卷第24期,碳青霉烯耐药克雷伯菌属（CRE）显著上升,CHINET Data,2005 开始的 CRE 星星之火已经开始燎原！,CRE XDR,KPC-Kp感染预后的意大利研究, 5个试验中心罗马、博洛尼亚、热那亚、都灵和乌迪内 截止到 2013 年 12 月，对 661 例患者进行了分析院内死亡率为 44%14 天死亡率为 34%BSI 为39%，其他感染为 24%,Tumbarello M. ECCMID 10-13 May 2014, Barcelona,Souha S. Kanj, Mayo Clin Proc. March 2011;86(3):250-259,治疗 C
10、RE 感染的联合方案 2014中国 XDR 感染诊治专家共识,重症、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首选,中和部分重症、有 ESBLs 高危因素患者碳青霉烯类有效后的替换,非ESBLs高危因素、社区非重症患者,CRE： 替加环素 碳青霉烯类、氨基糖苷类 磷霉素、黏菌素,23.0 q86h,改变头孢哌酮/舒巴坦对 ESBLs 的用药策略,部分替代碳青霉烯类,碳青霉烯有效后的替换,减少 CRAB、CRE、CRPA 筛选压,提高用药频率合适充足剂量，获得更高临床疗效,对肠杆菌科 HAP 感染抗生素的选择,非发酵菌,铜绿、不动,当今非发酵菌的耐药多为 MDR 或以上水平,2014,2013 年铜
11、绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,中华医学会呼吸病学分会感染学组,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小,泛耐药铜绿假单胞菌感染,常见感染-VAP术后腹腔感染-ICU重症病人等治疗多粘菌素B、多粘菌素E（colistin）： 肾毒性、神经系统不良反应下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合并应用“时间差” 亚胺（美罗）培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦 磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平、氨曲南新药研发？合用丙球（老年患者）？,Drugs 2013; 67
12、 0 : 351-368,2014,头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高耐药率最低临床疗效好对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性,药物选择方案与推荐剂量（国内）,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,要点：联合、较大剂量、疗程不小于 2 周、注重临床疗效而非细菌学清除,PDR-AB 感染抗生素选择,常见感染-VAP术后腹腔感染-ICU重症病人上述病人-血流感染治疗替加环素、多粘菌素B、多粘菌素E（colistin） 无上述药物时，可选用本单位敏感性最高的不同类药物 大剂
13、量联合应用，如：下述抗菌药大剂量、延长滴注时间、联合头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类为核心磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平联合碳青霉烯类 +头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦 + 氨苄西林/舒巴坦合用丙球？,Drugs 2013; 67 0 : 351-368,临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）（中国CHINET 2014）,绿色表示耐药率40%,阳性球菌,MRS、VRE,2014,2014,MRSA 感染高危因素, MRSA 的鼻部、皮肤、消化道、上呼吸道、泌尿道的定植, 抗革兰阴性抗生素的长期使用 屏障功能破坏或丧失,BMJ. 2014 Feb 27,2014,当今 MRSA 感
14、染抗生素治疗关键 临床有效性 用药时效性 病灶达标性 脏器损害性 疾病复杂性 个体反应性 , 而非单纯敏感性,小 结（1）,我国总体 HAP 发生率为 1.3%3.4%，病死率为 30%70%我国 HAP 主要责任菌是肺克、大肠、铜绿、不动和金葡肠杆菌正从 ESBL 走向 CRE 时代 ；非发酵菌已进入 XDR、PDR 时代；金葡菌早处于 MRS 年代更为棘手的问题是上述耐药菌的院内、外夹攻针对 MDR-HAP 抗生素选择的策略是：既要抗感染有效，又要防止群体耐药病情评估、参照时间、把握耐药因素、尽早针对、分层选药、必要联合、确定最佳给药方案，进行“精准抗感染”为当今 HAP 抗生素治疗的追求目标,头孢哌酮/舒巴坦与 HAP,不动杆菌的首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一重症混合感染的最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物,小 结（2）,谢 谢,
