1、2018/7/30,1,妊娠的皮肤改变和疾病及用药选择中国医学科学院皮肤病研究所 曹元华,。,2018/7/30,2,前 言 孕妇在妊娠过程中可发生各种皮肤改变或疾病,将其可大致分为三类,妊娠后皮肤的生理性改变;受妊娠影响但属非特异性的皮肤改变和疾病;妊娠的特异性皮肤改变或疾病。,2018/7/30,3,妊娠的分期 为方便起见,将妊娠的前3个月称为妊娠早期,第4至6个月称为妊娠中期,第7个月至分娩则为妊娠晚期。,2018/7/30,4,一、与妊娠有关的皮肤 生理性改变 妊娠后体内可发生一系列生理性变化,继而引起各种皮肤改变,这些皮肤变化大多与体内皮质类固醇激素、雌激素及雄性激素的水平改变有关。
2、,2018/7/30,5,色素沉着 约发生于90的孕妇,常见于乳晕、腋下、外阴及肛门周围。色素沉着多在妊娠早期出现,呈进行性加重直到分娩,分娩后虽可自然消退,但大多不能恢复到原来的颜色。,2018/7/30,6,黄褐斑 约有5075的孕妇可出现,多在妊娠中期发生,常局限于面部。虽大多在产后1年内消失,但亦有报告30的人10年以后仍持续存在。,2018/7/30,7,妊娠纹 通常在妊娠67个月时出现,可见于90以上的孕妇,主要分布于腹部,亦可发生于胸、背、臀部及四肢近端。,2018/7/30,8,掌红斑 出现于妊娠早期,可见于30以上的白种人孕妇,而黄种人发生较少,据统计日本的发生率仅为0.2。
3、,2018/7/30,9,蜘蛛痣 妊娠后25个月内出现,颈部、眼周及上肢为好发部位,分娩23个月后其颜色可变淡,但往往不能完全消退。,2018/7/30,10,多毛与脱发 多毛见于妊娠初期,以上唇和面颊部最为明显,亦可出现于四肢或背部。脱发则以分娩后420周内为明显,经615个月可完全恢复。,2018/7/30,11,妊娠性齿龈炎 尽管程度可很轻微,但几乎发生于所有的孕妇,常于妊娠初期开始,至第9个月达到高峰,分娩数日至数周内消失。这种齿龈的变化可引起肿瘤样增殖,临床上呈化脓性肉芽肿样外观。,2018/7/30,12,妊娠性软纤维瘤 多发生于妊娠晚期,表现为针头至绿豆大的软纤维瘤,分娩后可部分
4、或全部消失。,2018/7/30,13,下肢静脉曲张 发生率在40%以上,其原因是妊娠后期腹中胎儿体积不断增大,使下肢静脉回流受阻,故静脉曲张呈进行性加重,分娩后可逐渐恢复。,2018/7/30,14,二、受妊娠影响的非 特异性皮肤改变,2018/7/30,15,因妊娠而好转的疾病,化脓性汗腺炎和 大汗腺痒疹(Fox-fordyce病) 在妊娠后其症状可减轻或好转,据认为这与顶浆分泌腺活动减少有关。,2018/7/30,16,因妊娠而好转的疾病,结节病 妊娠中其症状常有不同程度的减轻,机理不明。,2018/7/30,17,因妊娠而好转的疾病,银屑病 有人对妊娠与银屑病的关系进行统计分析表明,银
5、屑病患者在妊娠后其症状减轻、不变及加重的比例分别为1650、约50和418。,2018/7/30,18,因妊娠而好转的疾病 其它 妊娠亦可使特应性皮炎和类风湿性关节炎症状有不同程度的减轻。,2018/7/30,19,因妊娠而加重的皮肤病,感染性疾病 由于妊娠后细胞和体液免疫力下降,可使原患有的念珠菌病、阴道毛滴虫、麻风、尖锐湿疣、内脏结核等感染性疾病加重或恶化。,2018/7/30,20,因妊娠而加重的皮肤病,系统性红斑狼疮 通常认为妊娠是使SLE加重的因素之一。据报告活动期SLE患者在妊娠期间约有60、在分娩后几乎100的人病情加重,非活动期SLE患者在妊娠及分娩后加重者分别为25和55,均
6、以分娩后加重为明显。,2018/7/30,21,因妊娠而加重的皮肤病,神经纤维瘤病 NF可初发于妊娠期内,或妊娠后原皮损增多、变大。有学者统计1260例NF中有69例孕妇,其中32例在妊娠中皮损增多、增大,有15例病情及色素斑均加重,仅色素斑加重者3例,占69例孕妇总数的72。尚有人报告1例NF孕妇,在其妊娠7个月时因颈部脊髓腔内神经纤维瘤体迅速增大,以致引起呼吸麻痹而死亡。该患者在分娩和绝经期后皮损亦未见缩小。,2018/7/30,22,因妊娠而加重的皮肤病,恶性黑素瘤(MM) 有人报告1例患者,初次妊娠时仅色素斑扩大、轻度隆起,第2次妊娠后皮损迅速增大,呈带蒂的黑色肿物,病理证实为MM,且
7、已出现淋巴结转移。George等曾将115例的MM患者与330例非妊娠的MM患者进行比较,指出两者之间虽无本质性差别,但前者更容易发生淋巴结转移。,2018/7/30,23,因妊娠而加重的皮肤病,化脓性肉芽肿 可发生在125的孕妇,常见于妊娠的30周以后,皮损突然出现,且迅速增大,好发部位为指腹、上唇、颊部、鼻背及口腔粘膜。口腔粘膜内以齿龈为多,其次为舌和颊粘膜。据认为与妊娠后期雌激素水平升高有关,分娩12个月内消退。,2018/7/30,24,因妊娠而加重的皮肤病,其 它 妊娠中加重的还有瘢痕疙瘩、血管瘤、血管内皮瘤、血管球瘤、皮肤纤维瘤、平滑肌瘤、特发性斑状萎缩、多形性红斑、结节性红斑、玫
8、瑰糠疹、结节性硬化、卟啉症、寻常型和落叶型天疱疮等。,2018/7/30,25,三、妊娠的特异性 皮肤改变或疾病,2018/7/30,26,妊娠瘙痒症 该病是出现于妊娠后期的全身性皮肤瘙痒,约占全部孕妇的17,常无原发性皮疹,其主要原因是由胆汁郁积所致,瘙痒程度常与血及皮肤中的胆酸浓度呈正比,胆汁郁积的机理虽不清楚,但多认为与雌激素有关。瘙痒于分娩后迅速消失,再次妊娠时易再发。,2018/7/30,27,妊娠性痒疹 该病于1904年由Besnier命名,据Costello统计约有2的孕妇发病,目前倾向于将该病分为三型。,2018/7/30,28,妊娠性痒疹 早发型 主要发生于妊娠的第34个月,
9、再次妊娠时皮疹出现提前,躯干及四肢可见瘙痒性丘疹及抓痕。,2018/7/30,29,妊娠性痒疹 迟发型 此型的命名较为混乱,不同名称有以下几种。环状痒疹;妊娠中毒疹:1962年由Bourne报告24例,皮疹出现于妊娠晚期,瘙痒性丘疹往往初发于腹部妊娠纹上,患者多为身材矮小,体重增加明显者。迟发性妊娠痒疹:1968年Nurse报告9例,皮疹于临近分娩时出现,丘疹亦好发于腹部,可局限于妊娠纹上,但分娩后躯干及四肢上可见向外扩展的多形性红斑或荨麻疹样皮损,约见于1200的孕妇。,2018/7/30,30,妊娠性痒疹 (迟发型) 妊娠瘙痒性荨麻疹样丘疹斑块(PUPPP) 1979年由Lawley等首报
10、7例,1984年他们又追加报告25例同样患者,其特点是妊娠后期3个月发病;皮损均发生于腹部,其中48的孕妇皮损仅限于脐周的妊娠纹上;呈剧烈瘙痒性荨麻疹样外观或丘疹;病理无特异性改变;糖皮质激素治疗有效;分娩后迅速消退。目前认为可能与下列因素有关:体重的急剧增加和腹部皮肤的过度伸展;N型变态反应;小的免疫复合物漏出血管引起的炎症反应;胎盘的变性及胎盘中产生成纤维细胞增殖因子;体内激素水平的改变等。,2018/7/30,31,妊娠性痒疹(迟发型) Holmes等命名的妊娠中毒性红斑、妊娠多形性发疹实际上亦是妊娠性痒疹的迟发型。,2018/7/30,32,妊娠性痒疹 重症型 Spangler等曾提议
11、称为妊娠丘疹性皮炎。皮疹常泛发于全身、剧痒,呈3mm5mm的红斑性丘疹,不群集,710天后可不留瘢痕而自愈,尿中绒毛膜促性腺激素明显增高,原报告若不治疗胎儿死亡率可高达27,Winton等对Spangler等报告的胎儿死亡情况进行重新调查表明,实际上胎儿死亡率应为125。Holmes等认为该病应属于Besnier所命名的妊娠性痒疹的重症型,而不是独立的疾病。,2018/7/30,33,妊娠疱疹(HG),发病于妊娠中或产褥期,临床表现为小水疱或沿红斑边缘分布的环状水疱,病理可见水疱位于表皮下,直接免疫荧光检查中见基底膜处有C3沉积,补体法可发现几乎100的孕妇有HG因子。免疫电镜示C3沉积于透明
12、板内,与大疱性类天疱疮(BP)的C3沉积部位相一致。最近,用免疫印迹法表明HG的抗体与180kD人表皮抗原相反应,而在BP中亦可检测到240kD和(或)180kD的抗原,因而认为HG与BP是在免疫上相关或类似的疾病。近来根据免疫学所见,倾向于将HG称为妊娠性类天疱疮。,2018/7/30,34,疱疹样脓疱病,该病于1872年由Hebra首报,其特点是主要发生于妊娠最后3个月孕妇,偶见于男性。脓疱呈集簇性或环状排列,干燥后形成黄色结痂,痂皮下皮肤潮红、浸润但无溃疡,可伴有发热等全身症状,通常不伴有瘙痒,愈后留有褐色色素沉着。通常不伴有瘙痒,可伴有发热等全身症状,患者常合并有甲状旁腺功能低下及低血
13、钾。组织病理可见Kogoj海绵状脓疱。Lever认为该病与全身性脓疱型银屑病及连续性肢端皮炎发病机制、组织学所见相同,临床上亦有许多类似之处。最近倾向于将该病分类为妊娠并发脓疱型银屑病。,2018/7/30,35,妊娠自身免疫性黄体酮皮炎,1973年Bierman报告1例第3次妊娠的孕妇,皮疹初起为丘疹,此后变为脓疱,末梢血及组织病理中有嗜酸粒细胞增多,前两次妊娠亦出现同样皮疹,流产后皮损消失,口服避孕药后可使皮疹再发,黄体酮皮内试验48小时后有脓疱形成,口服雌激素治疗有显著疗效,但此后未见有追加报告。,2018/7/30,36,妊娠瘙痒性毛囊炎,1981年Zoberman报告6例该病患者的临
14、床及病理变化,发病于妊娠49个月之间,皮疹遍及全身,为3mm5mm的红斑性丘疹,病理呈急性毛囊炎样改变,直接免疫荧光检查阴性,皮疹于分娩后自然消退,虽该病至今尚无记载,但作者认为似不必作为一独立的疾病。,2018/7/30,37,妊娠线状IgM皮病,1988年由Alcalay等报告,妊娠期发病,前臂、腹部、大腿及小腿出现毛囊性红色丘疹,剧痒,组织学上无特异性改变,但直接免疫荧光检查可见基底膜处有IgM线状沉积,血中未测到抗基底膜抗体。皮损在产褥期结束后消退。,2018/7/30,38,抗磷脂抗体综合征,抗磷脂抗体综合征的诊断标准:有动脉或静脉血栓形成;有习惯性流产;有血小板减少;实验室检查有I
15、gG 或IgM型抗心磷脂抗体阳性或狼疮抗凝因子阳性。具有临床症状和实验室检查中的各一项阳性者即可确诊。,2018/7/30,39,抗磷脂抗体综合征,抗磷脂抗体综合征的皮肤症状可见:网状青斑、皮肤溃疡、血栓性静脉炎、肢端坏死、网状青斑性脑血栓形成,以及白塞病和恶性萎缩性丘疹病样的皮疹等。,2018/7/30,40,四、妊娠用药的选择,2018/7/30,41,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,A级:在对照研究中,对妊娠头3个用的孕妇未见对胎儿造成危害,且在其后6个月亦无造成危害胎儿的证据,对胎儿危害的可能性极少。,2018/7/30,42,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,B级:在动物实验研究中
16、未见对胎儿造成危害,动物实验中虽然表现有副作用,但未在妊娠头3个用的妇女中得到证实,也无对其后6个月中胎儿有危害的证据。,2018/7/30,43,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,C级:在动物实验研究中已证明对胎儿有副作用,但无孕妇的对照研究,或未在孕妇和动物中进行研究。仅在权衡对胎儿的益处大干危害之后方可应用。,2018/7/30,44,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,D级:已有对人类胎儿造成危害的证据,但用于孕妇后的益处肯定能超过危害,需要预先征得患者同意后方可应用。,2018/7/30,45,美国FDA颁布的药物致畸危验等级,X级:在动物和人类已观察到对胎儿有致畸作用,应用这类药物的
17、危害性明显超过任何可能的益处,此类药物禁止用于妊娠或将要妊娠的妇女。,2018/7/30,46,抗组胺药物,苯海拉明 扑尔敏 赛庚啶 去敏灵 酮替芬(朱大勋,2001,3,2晚,明日大酒店) 雷尼替丁 阿斯咪唑 安太乐 西替利嗪(中、晚期) 色甘酸钠 (医学进展2002,2期19P) 阿伐斯丁 氯雷他定 茶苯海明 组织胺丙种球蛋白 法莫替丁 (中国药品手册.香港.2002.12),2018/7/30,47,抗生素,青霉素类 头孢类 红霉素 罗红霉素 阿齐霉素 克林霉素 林可霉素,2018/7/30,48,抗病毒,无环鸟苷 万乃洛韦 (英国国家性病治疗指南, Sex Transm Infect
18、1999,75:s24) 泛昔洛韦 喷昔洛伟 (中国药品手册.香港.2002.12) 叠氮胸苷(齐多夫定) 拉米夫定(Drugs and Therapeutics Bulletin,1999,No 9) (中国药品手册.香港.2002.12,FDA定为C类),2018/7/30,49,抗真菌药,制霉菌素 克霉唑 咪康唑,2018/7/30,50,抗结核药,乙胺丁醇 异烟肼 (医学进展2002,2期19P),2018/7/30,51,抗滴虫药,甲硝唑 (前3月阴道给药,此后口服) 可全程给药 (Sex Transm Infect 1999,75:S21,) (中国药品手册.香港.2002.12)
19、,2018/7/30,52,解热镇痛,对乙酰氨基酚 (首选,医学进展2002,2期,18P) 扑热息痛 非那西丁 阿司匹林 (小剂量,医学进展2002,2期,17P) 布洛芬 萘普生 (不用于妊娠晚期及分娩时),2018/7/30,53,镇静剂,苯巴比妥 氯丙嗪 三氟拉嗪(不用于分娩前,医学进展2002,2期,19P),2018/7/30,54,糖皮质激素,泼尼松 泼尼松龙,2018/7/30,55,免疫抑制剂,硫唑嘌呤“D类” 尽管对新生儿有所影响,但越来越多的报告指出服用硫唑嘌呤的患者可正常妊娠。 (医学进展2002,2期,19P) 环孢素 (不用于哺乳期),2018/7/30,56,抗糖尿病药,胰岛素,2018/7/30,57,抗高血压药,甲基多巴 硝苯地平 (可预防因高血压所致的早产 )医学进展(2002.2),2018/7/30,58,妊娠禁用、慎用外用药,林丹(-666): 碘和碘伏:可引起胎儿和新生儿甲减和甲状腺肿。 酚和氯化酚:已有用2%酚溶液处理新生儿脐带后致死的报告。慎用于广泛的传染性软疣。 磺胺类外用制剂:慎用于分娩期大面积皮损。(Jurecka.W.) 维A酸类:?,2018/7/30,59,麻醉剂,利多卡因 普鲁卡因,2018/7/30,60,谢 谢 Thank you,