1、当代营养支持的现况,黎介寿全军普通外科研究所南京军区南京总医院南大医学院临床学院,营养支持是病人治疗 中不可缺少的部分 20世纪70年代前难以达到,20世纪70年代以前临床营养支持的难点,胃肠功能有障碍时，缺乏供给营养的途径缺乏适合的营养制剂,20世纪70年代后临床营养支持有突破性的进展,1968 全静脉营养的创用（肠外营养） * 腔静脉置管（高渗透压、低pH） * 全营养素混合1970 太空饮食用于临床（肠内营养、要素饮食） *体外预消化、易吸收 *配方、含全营养素,全营养素混合的重要性(All-In-One),1959 Moore 提出NPC:N的比值 150:1组织、细胞的合成需同时具备
2、各种营养素机体不是贮备库 机体的代谢合成持续运行不仃肠外营养液与肠内营养制剂都应是全营养素混合剂,临床营养支持与代谢研究在近50年来有很大的发展 ，被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的 一大进展 为什么？,改变了以往肠道功能障碍时补充营养有困难的状态对营养的作用与病人疾病状态的代谢有更深入的了解有效的营养支持改变了危重病人的预后,营养支持的目的,1990前 1990后,营养支持,维持氮平衡保存瘦肉体,维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复,营养支持途径”金标准”的改变Golden standard,20世纪70年代 当病人需要营养支持时 首选静脉营养20世纪80年代 当病人需要营养支持时 首
3、选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用 使用它 当 前 全营养支持 肠内首选 肠内肠外联合应用,肠外营养发展的基础,1940 A.Shohl 结晶氨基酸注射液1961 A.Wretline 大豆油脂肪乳剂1945 B.Zimmermen 腔静脉输液1959 F. Moore 热（NPC）氮比 (150:1)1968 Dudrick Intravenous & Wilmore Hyperalimentation “营养物质同时输入”的概念 静脉全营养混合液 肠内配方膳,肠外营养不足之处,与导管有关的并发症（静脉栓塞、气栓. 1978-1400 5.5% 、脓毒症 2%-12
4、% ）代谢并发症（瘀胆、 高糖、高氮.）达不到 Hyperalimentation营养不够全面旷置了肠道 肠粘膜屏障失功配制操作较繁,营养支持途径”金标准”的改变Golden standard,20世纪70年代 当病人需要营养支持时 首选静脉营养20世纪80年代 当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用 使用它 当 前 全营养支持 肠内首选 肠内肠外联合应用,20世纪80年代发展了周周静脉营养的制剂与技术,5%复方氨基酸制剂20%-30%脂肪乳剂周周静脉输液留置针PICC置管技术提出不能经口进食5天以上才需 给予营养支持,营养支持途径”金标准”的改变
5、Golden standard,20世纪70年代 当病人需要营养支持时 首选静脉营养20世纪80年代 当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用 使用它 当 前 全营养支持 肠内首选 肠内肠外联合应用,20世纪80年代末对肠功能有一再认识,消化吸收营养分泌某些激素,+屏障功能+免疫器官,20世纪80年末,1980s发现烧伤病人有肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位Bacterial Translocation,损害,肠内营养发展的基础,1965s 航天员应用 太空膳食 (space diet)1970s 临床应用 要素膳食 (elemental d
6、iet) 化学确定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食（formulated diet） 1980s 肠功能的再认识 1990s 肠内营养进入发展期,肠屏障功能 (intestinal barrier function),粘膜屏障 (mucosal barrier) 免疫屏障 (immune barrier) 生物屏障 (biological barrier),肠黏膜屏障 (intestinal mucosal barrier function),黏膜细胞体 （mucosal cell mass）黏膜细胞间紧密连接部 （intercellular tight ju
7、nctions）黏膜细胞间淋巴细胞 （intercellular lymphocytes）,免疫屏障（immune barrier）,肠腔内分泌型免疫球蛋白A（SIgA）肠黏膜层，黏膜下层淋巴细 胞 （Intramucosal and submucosal lymphocytes）肠壁淋巴板 肠系膜淋巴结 （Peyers patch， mesenteric lymphonodes）肝、脾（liver ,spleen） 肠系统含有全身60%的 淋巴细胞,生物屏障（biological barrier）,胃液、胃酸 胆液、胰液 胃肠道黏液 胃肠道益生菌胃肠运动,动物实验证实：,肠致病性大肠杆菌EP
8、EC经过紧密连接侵入细胞过程对照(A)：紧密连接（短箭）和桥粒（箭头）结构完整EPEC侵入过程(C-G)：微绒毛消失，细菌紧密粘附于细胞上， 经过紧密连接,侵入细胞内。,对照：绿色的生物素荧光信号主要位于肠腔侧的肠上皮边缘处缺血再灌注后3、5小时 ：生物素突破肠上皮屏障进入到粘膜固有层 说明缺血再灌注造成肠黏膜屏障损伤,FEBS J: Federation of European Biochemical Societies, 临床上无直接证据，但肠系膜淋巴结、门静脉或体静脉系统血液培养结果间接证明细菌易位存在,肠黏膜受损时出现细菌易位,1988 MacFie 择期剖腹手术2001 Starzl
9、 肠移植后2002 Koratzanis 胃肠手术2003 Dervanis 重症急性胰腺炎2003 Polet 腹腔镜腹内高压2005 Wiest 肝硬化2005 Krack 心衰2006 Yang 出血性休克2006 Oztuna 长骨骨折2006 Qiao 严重多处伤2007 Purdue 严重烧伤2007 Salman 放射性损伤 . .,肠粘膜屏障障碍,淋巴、门静脉系统,肠道内毒素、细菌易位(Enternic endotoxin &bacteria translocation),CATABOLISM,SIRS, SEPSIS,MODS,应激后肠是一中心器官 GUT: a centra
10、l organ after stress D.Wilmore 1996 胃肠道是MODS的发动机 GIT : the “motor” of the MODS J. MacFie 2007 保护肠黏膜屏障功能是危重病人治疗措施之一 防治肠细菌易位所致的继发性感染、MODS,肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性 。肠且有激素分泌功能。 肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠黏膜屏障功能 ，肠内营养优于肠外营养,危重病人应用EN是否较PN有较好的后果？（Canadian Clinical Practice Guildline JPEN 2003:356）,EN有较低的感染并发症
11、（P0.003 ） 极力推荐应用EN,在危重病人，早期EN是否较 延迟营养支持有较好的效果？(CCPG 2003),早期EN可有较低的感染并发症 推荐早期 EN（2448h）,早期肠内营养的着重点 “维护肠屏障功能” “加强免疫调控功能”,“ 腹部外科危重病人能应用肠道营养时，他就有救了”（ 我们的话 1998 ) (肠外瘘的治疗 1978 重症胰腺炎1996) 中华外科杂志 全国胰腺外科会议,“如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了! “ - Mette M. Berger, MD,Ph.D.,DEAA A 10-Year Survey of Nutritional Support
12、 in A surgery ICU:1986-1995 Nutrition 13;1997(10):870-877,1971-2009.9 共39456例,南京军区南京总医院全军普通外科研究所,肠内营养的优点： * 有利于改善门静脉系统循环 * 有利于恢复肠蠕动功能 * 有利于促进胃肠道激素的分泌 * 有利于维护肠屏障功能 * 有利于肠襻组织的康复 * 有利于蛋白质合成 * 有利于改善肝胆功 能 * 有利于免疫功能的调控,肠内营养的不足,早期肠功能恢复不全输入的营养量常感不足早期病人不容易耐受初期的管理较繁,2005,营养支持途径”金标准”的改变Golden standard,20世纪70年代
13、 当病人需要营养支持时 首选静脉营养20世纪80年代 当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用 使用它 当 前 全营养支持 肠内首选 肠内肠外联合应用,Claudia-Paula Heidegger et al;Intensive Care Med 2007 33:963,1978,胃肠道为主、静脉为辅的原则,需要营养支持 胃肠功能 ? 无 有 PN EN 胃肠功能? 热量合适 ? 有 无 可 否 试 EN 继续 PN补充 耐受? 可 否 EN PN,口服丶肠内与肠外进食对人类肠系膜上动脉血流的改变 Gatt M. Macfie J Anderson
14、 et al:Crit. Care Med. 2009 37(1) :171-6,应用双向超声测定血流禁食一夜 空腹测定作基点 餐后3小时再测志愿者 14 稳定病人 20结果 病人 20 志愿者 14 不进食 3 囗服 530kcal 6 EN 120kcal 10 5 PN 175 kcal 10 14.5(4.8-24.8)ml/sec 6.1(2.4-9.2)ml/sec,Infection,Mortality,Nutrition 2004,自 1968 年 DudricK 与 Wilmore 提出Intravenous Hyperalimentation后 临床营养支持有很大的发展 基
15、础理论输注方法与制剂在不断的进步 在具体应用上 各国各系统 各类疾病都有指南共识 且随发展在不断的修订更改 然在各个病人 尤其是重病人 因各有其特点 处理上必需个体化 始能获得合理的效果,应用循证指南并未改善病人的预后,JAMA Dec. 17 2008 2731-2741,认为营养指南在危重病救治是有作用的 上文的结论是参与单位中应用有差距的结果,JAMA Dec 17 2008 2798-2799,病人健康状况的判断始终是先于指南的推荐,Crit Care Med 2009;1757-1761,ICU或重病人不是均一的群体,应适用具体病人,个体化(personalization)治疗 营养
16、治疗的普遍原则(指南 共识)与具体病人的特殊性有机地相结合 循证医学的一项基本原则 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的研究依据,结合医生个人专业技能和临床经验.同时考虑病人的价值和愿望,将三者完美地结合,制定出病人最优的治疗措施 -循证医学经典定义,个体化的需要性,疾病不同体质不同病程不同器官功能不同代谢期不同目的性不同输注的途径不同,怎样做到个体化?,认真分折病人的情况监测各项器官功能监测各项代谢指标 、免疫功能以指南、共识为依据制订方案 熟悉各种制剂的成分进行调配每57天测定各有关器功能与代谢指标 动态观察效果 并作调整,根据间接能量测定仪、人体组成分析仪测定的结果调整能量与C:F:P,
17、人体组成分析仪（生物电阻型）,间接能量测定仪校正后HB公式计算能量,凯氏定氮仪,营养支持的分类,补充性营养支持 原有营养不良 丢失量过大维护性营养支持 病情重 损耗较大 不能经口进食时间较长(5天以上)治疗性营养支持 药理性营养起治疗性作用,药理学营养素,氨基酸类 谷氨醯胺 精氨酸 赖氨酸 牛磺酸脂肪酸 3 鱼油 9 橄榄油添加剂 益生菌 核酸,Naomi E. Jones JAMA 2008 Dec 17 2798-2799,营养支持 “营养治疗” Nutrition support Nutrition Therapy Nutrition Suport Therapy 营养具有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人的生存率等作用 JAMA Dec 17 2008:2798-2799,结语,20世纪后1/4世纪 临床营养支持有迅速的发展 在学术理论与应用技术方面 都有创新性的改进 已经成为临床治疗中的不可缺少的部分 尤其在危重病人 慢性疾病中是重要治疗措施之一 是临床医师需耍掌握的一门基础技术,谢谢！,
