1、胆道常见疾病,解 剖 生 理,2. 胆囊 gallbladder,位置： 位于肝脏下面的胆囊窝内。 功能: 贮存和浓缩胆汁。,胆囊的分部:,分四部：,胆囊底胆囊体胆囊颈胆囊管,胆囊管：,34cm长，管径约0.3cm。其粘膜形成螺旋襞，胆结石常停留于胆囊管或Hartmann囊内。,*胆囊三角（Calot三角)：,由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。,3.胆总管common bile duct,长约4 8cm，管径0.6 0.8cm。若管径大于1cm，说明胆总管下段有阻塞。,胆总管分段:,分四段: 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,为十二指肠壁内段与胰
2、管汇合形成的膨大，开口于十二指肠大乳头。,肝胰壶腹（Vater壶腹）,肝胰壶腹括约肌 （Oddi括约肌）：,为包绕在肝胰壶腹周围的平滑肌。在胆总管和胰管末段也分别有胆总管括约肌和胰管括约肌包绕。,生理功能,（一）肝细胞：每天分泌8001000ml,（二）胆囊：,胆汁的浓缩和贮存 胆汁的排出 胆囊的分泌功能,（三）胆管：,胆管内压 2.94kPa(30mmHg),影 像 诊 断（Diagnosis of Image）,B型超声扫描,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 70%左右 肝内胆管 60%,(二)鉴别诊断： 诊断阻塞性黄疸 90%,(三)诊断其他胆道疾病,(四)术中B超：引导穿刺
3、、取石,X线检查,(一)腹部平片：10-15%胆囊结石,(二)口服胆囊造影： 碘普酸肠吸收胆汁排泄胆囊浓缩,(三)静脉胆管造影 造影剂静脉 经肝胆汁排泄胆管,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（Percutaneous Transhepatic Cholangiography, PTC） 及置管引流术(Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage, PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行胰胆管造影（Endoscopic
4、Retrograd Cholangiopancreatography, ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。 2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影,(七)CT： 为无创检查：,纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等,核磁共振,可三维显示胆道内情况,一.先天性胆道闭索 新生儿期发病 二.先天性胆管扩张症 儿童期发病分型 治疗应切除囊肿 胆肠Roux-en-Y吻合,型：囊性扩张； 型：憩
5、室样扩张； 型：胆总管开口处囊性脱垂； 型：肝内外胆管扩张； 型：肝内胆管扩张临床表现： 典型表现为腹痛、腹部包块、黄疸三联征。 晚期可出现胆汁性肝硬化和门脉高压。,包括胆囊结石和胆管结石 1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。 19831985年统计 胆囊结石多于胆管结石 胆固醇结石多于胆色素结石,胆石病,病因,（一）代谢改变,1. 胆固醇过饱和： 胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。,2胆红素增高症：,（二）胆囊排空障碍,胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。,按组成成分，结石分三类：,胆固醇结石：80%位于胆囊内 胆色素结石：主要发
6、生于胆管 混合性结石：60% 胆囊、40%胆管,一.胆囊结石,男女之比为：，40岁左右成人，肥胖病人，3F征。 发病原因： 胆汁成分和理化性质改变 促成核因子，分泌粘液糖蛋白 胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞 20%为静止性胆囊结石,临床表现,胆绞痛 油腻食物 睡眠时 阵发性 向肩背部放射,胃肠道症状 腹胀 恶心 呕吐 嗳气,继发性病变 Mirizzi综合征 胆囊积液 胆管结石 胰腺炎 胆囊癌,诊断 病史 体检（Murphy征） 超,治疗,微创，仅适用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎,手术治疗：开腹手术 损伤大、但适应征广 腹腔镜手术,胆总管探查指征,a. 有黄疸病史b术中扪到胆总管结石,术前、术
7、中造影见胆总管结石c肝管穿刺抽出脓液 d术中发现胆总管扩张1.5cm， 或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,二.胆管结石,（一）肝外胆管结石 原发性、继发性 病理： 胆管梗阻 继发感染 肝细胞损害 胰腺炎,右上腹压痛，白细胞升高、胆红素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高,临床表现 Charcot三联征腹痛、寒站高热和黄疸。,诊断,超 ERCP PTC MRCP,治疗,手术治疗 原则：取尽结石、解除梗阻、引流通畅,胆总管切开取石加管引流术 胆肠吻合术 内窥镜下括约肌切开取石术（EST）,肝内胆管结石,左侧多于右侧，两侧均有亦常见。常合并肝外肝管
8、结石。,我国农村仍然较常见 病理改变： 肝内胆管狭窄 胆管炎 肝胆管癌,临床表现,腹痛多发梗阻时 发热 黄疸： 双侧结石梗阻、肝区叩击痛。 并发肝脓肿、胆汁性肝硬化、肝胆管癌,诊断,超 有助于诊断癌变者,治疗,原则 去除病灶、解除狭窄、通畅引流,手术方式,肝叶切除 胆管切开取石、整形 胆肠引流术 胆道镜取石术,（三）急性胆囊炎,一.病因 胆囊管梗阻 细菌感染 胰液、胃液、浓缩胆汁刺激 分类：结石性 非结石性,二.病理 粘膜充血水肿急性单纯性胆囊炎炎症侵及全层、浆膜出现脓性物急 性化脓性胆囊炎坏疽穿孔 坏疽性胆囊炎或萎缩,三.临床表现,因往往和胆囊结石并存， 表现同胆囊结石。 右上腹压痛、反跳痛
9、、 肌紧张、穿孔时全腹压痛,诊断和治疗基本同胆囊结石，年老并存病多的病人可行胆囊造瘘术,治 疗,（一）急性胆囊炎,2手术治疗：非手术治疗后症状加重者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病72h或术中解剖不清 (3) 胆总管探查、T管引流： 疑有胆总管结石者,1非手术治疗：用于单纯性胆囊炎 禁食、胃肠减压、解痉、止痛、 抗炎治疗等,（四）慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复发作的结果，胆囊缩小，功能丧失。临床表现、诊断、治疗同上述。,（五）急性梗阻性化脓性胆管炎,一.病因 结石（） 蛔虫（） 狭窄（） 肿瘤 其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。,二.病理 胆道梗阻、胆压上升 肝细胞肿胀、胆小
10、管内胆汁淤积 毛细胆管破裂、肝窦内出现胆汁性血栓 大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染，多器官功能衰竭。 胆压20cmH2O 时，有胆血返流。 胆压25cmH2O 时，血培养细菌阳性率明显升高，放射标记外周血可测出细菌,三.临床表现 Reynolds五联征 腹痛、发热、黄疸、休克、神志改变,紧急手术解除胆道梗阻引流， 有效降低胆压。 包括：抗炎，纠正水、电、 酸碱平衡，对症处理,四.治疗 手术治疗：胆总管切开，管引流 非手术治疗：或,胆道蛔虫病 胆道肿瘤 胆囊肿瘤 胆囊息肉 胆囊癌 胆管癌,胆道蛔虫症,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.肠
11、功能紊乱,2.Oddi括约肌功能失调,病 理：,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,无黄疸,细菌进入,胆汁逆入胰管,胆管炎,胰腺炎,临床表现,1.腹痛：突发，钻顶样 体征轻 间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高,诊 断,1临床表现,2辅助检查：B超 胆道造影,3鉴别诊断：胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔,治 疗,1非手术治疗： 解痉、止痛、抗炎、驱虫、利胆,2手术治疗： 非手术治疗无效伴胆道感染,胆囊癌病因：不明，与结石和息肉等有关病理：多为腺癌，其次为未分化癌及磷癌和混合癌临床表现：分三期： 非浸润期早期浸润晚期浸润治疗：单纯胆囊切除 胆囊癌根治切除 姑息手术,胆管癌病因病理：不明，与结石；原发性硬化性胆管炎 先天性胆管扩张病原虫，炎性肠病临床表现：黄疸进行性加深，伴皮肤瘙痒，尿色深黄， 陶土便， 可有胆管炎治疗：手术切除为主要手段，如已无发切除可用姑息手术，放疗化疗作用不肯定。,胆道疾病的常见并发症,胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿胆源性胰腺炎,再见！,
