1、控制性降压（controlled hypotension),概念,1917年 Cushing 提出 1946年 Gardner 应用到临床 1948年 Griffiths 和 Gillies “椎管内低血压技术” 近年来 联合应用降压药物和技术 定义采用降压药物和技术等方法，人为将收缩压降低到8090mmHg或者将平均动脉压降至5065mmHg左右，而无重要器官的缺血缺氧损害。,目的,减少失血和输血改善术野的条件缩短手术时间降低前后负荷，改善心肌作功减少结扎烧灼组织，伤口愈合快提高手术安全性,控制性低血压,生理基础减少失血的能力生理与药理学效应对器官血流与功能的影响适应症与禁忌症临床管理与处理
2、并发症,控制性低血压生理基础,维持血压的主要因素：心输出量(CO)总外周阻力(TSVR)血液容量 血管壁弹性 血液粘稠度中枢神经系统 MAP=CO TSVR,正常人体总血容量,动脉血管（阻力血管） 20%微循环 10%静脉血管（容量血管） 70%静脉血管张力改变对血容量影响大,控制性低血压减少失血的能力,控制性低血压平均失血量减少50% 全髋骨关节成形术控制性低血压的失血量： MAP(mmHg) 94 64 失血量(ml) 1038 212 (Vazeer,Lunde),减少出血的其他方法及弊端,异体输血风险,控制性低血压对器官血流与功能的影响,一，脑神经系统：1.脑血管自主调节功能：MAP（
3、50150）mmHg内脑血流量（CBF）保持稳定正常人MAP安全低限度为5055mmHg慢性高血压病人的脑血管自主调节曲线右移有效抗高血压治疗后自主调节曲线可正常脑血管自主调节最主要因素是脑灌注压（CPP）而不是血压脑灌注压（CPP）=MAPICP（颅内压）,控制性低血压对器官血流与功能的影响,2.PaCO2对脑血流（CBF）的影响：PaCO2在2070mmHg时CBF与PaCO2呈线性关系（ PaCO2升高1 mmHg， CBF增加2.65%)MAP降低时线性关系斜度变小MAP降低到50mmHg时CBF对PaCO2改变无反应,控制性低血压对器官血流与功能的影响,3.不同药物对CBF与CPP的
4、影响是不同的：三甲噻芬使CBF自身调节丧失硝普钠使CPP降低，但CBF稳定异氟烷：MAP4050 mmHg时仍能维持脑氧供/需平衡（可安全用于控制性低血压）,控制性低血压对器官血流与功能的影响,二，心脏功能：正常的冠状循环具有很好的自主调节能力，控制性低血压时能维持心肌氧供/需平衡冠状动脉疾患病人，冠脉扩张能力降低。（不应控制性低血压）控制性低血压的难易与心率密切相关不同药物对心脏功能的影响是不同的： 异氟烷.七氟烷. 地氟烷：有心肌保护作用 异丙酚：血管扩张，SVR下降，心肌抑制 硝普钠，尼卡地平：反射性心动过速 艾司洛尔：治疗反射性心动过速，同时抑制心肌,控制性低血压对器官血流与功能的影响
5、,三，肾功能：正常情况下，肾血流占心输出量的20%25%肾血流的自主调节：MAP 80180 mmHg中等度降压（ MAP75 mmHg），肾小球滤过率降低，少尿，无尿肾小球滤过率降低并不意味着肾组织缺血缺氧控制性低血压期间尿量应维持在1ml/kg.h-1,控制性低血压对器官血流与功能的影响,四，其他器官功能：肺：生理死腔量增加肝脏：易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧胃肠道：其血管自主调节能力差，易发生血流灌注不足眼：眼内压随动脉血压下降而降低皮肤和肌肉：1，血管自主调节能力有限（下限MAP8090 mmHg）2，对缺氧耐受力强（此为控制性低血压时重要器官血流不变而手术创面出血减少的原因）,控
6、制性低血压的技术方法,一：生理性技术：改变体位机械通气控制心率和循环血容量二：椎管内麻醉1948年 Griffiths 和 Gillies 用脊麻方法产生低血压1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技术降低血压1950年代硬膜外阻滞麻醉用于控制性低血压,椎管内麻醉技术,1940年Griffith and Gilles首次提出原理：交感神经阻滞，SVR CO缺点：无药物依赖性，降压目标难以控制适应症：下腹部手术，下肢手术,髋关节置换手术中应用,使用腰麻(1000ml)比使用硬膜外麻醉(600ml)出血量大腰麻使用止血带减少出血1100ml，硬膜外麻醉不使用止血带减少出血1800ml腰麻存在D
7、-二聚体升高风险出血量均少于丙泊酚瑞芬太尼麻醉硬膜外麻醉技术是髋关节置换手术首选,J Clin Anesth 2005; 17 (6): 420-5,控制性低血压的理想药物,容易使用有剂量依赖性可控性好消除快,无毒性代谢产物对重要器官的血流量影响小不影响脑血流自主调节功能,常用的控制性低血压药物,挥发性麻醉气体直接作用的血管扩张药（ 硝普钠，硝酸甘油，嘌呤类衍生物）交感神经节阻滞药（三甲噻芬，阿方那特）1-肾上腺素能受体阻断药（酚妥拉明，压宁定）-肾上腺素能受体阻断药（美托洛尔，艾司洛尔）和 肾上腺素能受体联合阻断药（拉贝洛尔）钙离子通道阻断药（尼卡地平）前列腺素E1（PGE1）,挥发性麻醉药
8、,一：心血管效应：异氟烷： SVR下降，CO正常七氟烷. 地氟烷：降压作用更快，更易于控制二：脑血管效应：恩氟烷：升高ICP，低碳酸血症时可诱发抽搐异氟烷：低浓度（1MAC）时MAP可控性下降，脑血管自主调节能力正常；高浓度时：CBF增加，自身调节失代偿，ICP升高七氟烷. 地氟烷：同时降低CBF和CMRO2，维持脑氧供/需平衡,异丙酚：扩张血管与剂量相关，包括动、静脉，降低外周血管阻力。用量1.2mg2.4mgkg-1h-1，引起剂量依赖性血压下降和心输出量减少，对心率影响小。复合血管扩张药硝普钠可协同降压，减少SNP用量，减少快速耐药性的发生及中毒的机会，防止反跳性高血压。,静脉降压药,一
9、：硝普钠：直接扩张中小动脉血管：NO心血管效应：心肌收缩力不变，每搏量不变，HR，CO均增加（循环血容量正常时）脑血管效应：硝普钠削弱脑血管自主调节能力，MAP80g/L,Hct25%30%2,控制性低血压3,复压与自体血回输,控制性低血压的并发症,一：概况：（美国） 死亡率 50年代：0.24% 现今：0.055% 非致命并发症 3.3%二：常见并发症：脑栓塞与脑缺氧冠状动脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停肾功能不全血管栓塞降压后反应性出血持续性低血压，休克嗜睡，苏醒延迟,头面部手术常用药物及剂量,儿科降压用药,矫形手术降压用药,口腔颌面外科手术中用药,泌尿外科用药,神经外科降压药物,腹主动脉瘤手术降压,连续硬膜外麻醉全身麻醉复合小剂量血管扩张药物,肩关节镜手术控制性降压,术野要求高类似胸腔镜手术单肺通气术野药物降压,脑动脉瘤手术,七氟烷吸入麻醉基础血管扩张药物选择,动脉导管结扎手术控制性降压,七氟烷麻醉结扎期间降压60mmHg七氟烷高吸入浓度小剂量尼卡地平,结语,控制性低血压可有效减少失血和提供更好的术野清晰度但控制性低血压并非没有危险，必须充分考虑利弊，选择使用,谢 谢,
