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1、ICU高龄鼻饲患者血糖管理,病 史 摘 要,入 科 辅 助 检 查,入 科 诊 疗,诊 断重症肺炎 II型呼吸衰竭；多器官功能障碍综合征；2型糖尿病； 高血压病2级（很高危组)；冠心病 心功能IIIIV级 慢性肾功能不全；老年性痴呆。,目 前 治 疗气管插管，呼吸机辅助呼吸；补液、升压，维持内环境稳定；抗感染、抗炎、保护胃黏膜、控制血糖等对症支持治疗。,目 前 情 况,下一步血糖管理 血糖目标？ 治疗方案选择？,血 糖 目 标,老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）,中国严重脓毒症治疗指南（2014）,伴有高血糖（连续两次血糖10 mmol/L）的严重脓毒症患者，应控制血糖10 mmol/

2、L，并建议采用规范化（程序化）血糖管理方案。（1A）,治 疗 原 则,运动锻炼合理饮食药物治疗,鼻饲,糖尿病专用营养配方,药 物 选 择,具 体 药 物 分 析,一 线 药 物,具 体 药 物 分 析,二 线 药 物,安立泽+胰岛素,沙格列汀联合胰岛素治疗,Effect of saxagliptin as add-on therapy in patients with poorly controlled type 2 diabetes on insulin alone or insulin combined with metformin. Barnett, AH. Curr Med Res O

3、pin. 2012,28(4): 513-523.Saxagliptin add-on therapy to insulin with or without metformin for type 2 diabetes mellitus: 52-week safety and efficacy.Barnett, AH. Clin Drug Investig. 2013,33(10): 707-717.,安慰剂 导入期(4 周),短期治疗(24 周),随机分组(2:1)，并按入组时二甲双胍使用情况分层,安慰剂 + 胰岛素,使用或不使用二甲双胍,开始研究药物治疗;继续稳定剂量的胰岛素治疗补救治疗*

4、基于研究方案设定的标准空腹血糖过高 在第4和第6周大于240 mg/dL(13.3mmol/L) 在第8周大于220 mg/dL(12.2mmol/L) 在第12, 16, 或20周大于200 mg/dL (11.1 mmol/L)在两次随访期间实际每日胰岛素剂量增加超过基线平均的20%,长期扩展治疗 (28 周),沙格列汀 5 mg + 胰岛素, 使用或不使用二甲双胍,第24 周,第 52 周,继续研究药物; 所有患者都可调整胰岛素剂量进行治疗,继续研究前胰岛素(使用或不使用二甲双胍)治疗方案HbA1c 7.5-11%N=455例,第 1 周,*可调整胰岛素剂量以维持可接受的血糖控制,Bar

5、nett, AH. Curr Med Res Opin. 2012,28(4): 513-523.Barnett, AH. Clin Drug Investig. 2013,33(10): 707-717.,研 究 设 计,*包括所有数据,不管胰岛素剂量.重复测量分析方法用在长期治疗研究数据中丢失的数据. 这种分析方式不同于24周期间数据分析(ANCOVA协方差分析, 只包含补救治疗前的数据), 因而分析结果和24周期间主要分析结果不尽相同。,糖化血红蛋白自基线的平均变化, %,0.2, 1.1,0.1,0.0,0.1, 0.2, 0.3, 0.4, 0.5, 0.6, 0.7, 0.8, 0

6、.9, 1.0,沙格列汀5 毫克 + 胰岛素安慰剂 + 胰岛素,0,4,8,12,16,20,24,28,44,52,36,298149,296145,293146,290144,279140,277139,266130,265131,250125,244124,261129,沙格列汀 5 毫克 + 胰岛素, n安慰剂 + 胰岛素, n,Barnett, AH. Curr Med Res Opin. 2012,28(4): 513-523.Barnett, AH. Clin Drug Investig. 2013,33(10): 707-717.,糖化血红蛋白自基线的平均变化, 重复测量分析*

7、,LOCF=末次观测值结转法*组间差异: 12.6% (95%可信区间,6.1 to 19.1); 二甲双胍使用类别中95%可信区间未被计算,*,患者, %,25,0,21.3,8.7,23.8,8.7,16.0,8.7,0,10,15,20,所有患者,使用二甲双胍,不使用二甲双胍,沙格列汀 5 毫克+ 胰岛素安慰剂+ 胰岛素,15.1,7.3,12.6,Barnett, AH. Curr Med Res Opin. 2012,28(4): 513-523.Barnett, AH. Clin Drug Investig. 2013,33(10): 707-717.,52周达到糖化血红蛋白7%的

8、患者,52周组间差异: 1.01 单位 (95% 可信区间, 3.24至-1.22）,胰岛素每日总剂量自基线平均变化, 单位,8.0,-1.0,7.0,6.0,5.0,4.0,3.0,2.0,1.0,0.0,沙格列汀 5 毫克+ 胰岛素安慰剂 + 胰岛素,0,4,8,12,16,20,24,28,44,52,36,2,6,转换为剂量可调整的胰岛素治疗,299151,290146,282143,288140,281136,272137,273136,266132,248125,247125,253126,沙格列汀5毫克+胰岛素, n安慰剂+胰岛素, n,Barnett, AH. Curr Med

9、 Res Opin. 2012,28(4): 513-523.Barnett, AH. Clin Drug Investig. 2013,33(10): 707-717.,胰岛素每日总剂量自基线的平均变化重复测量分析,*在短期治疗期间, 一位58岁男性死于推测的心肌梗死。在长期治疗期间,一位71岁女性死于肠系膜血栓及肠坏死。两起事件皆被认为与治疗无关。,Barnett, AH. Curr Med Res Opin. 2012,28(4): 513-523.Barnett, AH. Clin Drug Investig. 2013,33(10): 707-717.,52周不良事件总结,治 疗,持续泵入,间断分五次泵入,短效胰岛素持续泵入,短效胰岛素联合长效,单独睡前长效,安立泽2.5mg,安立泽5mg,200,1000,1400,治 疗 后,成功脱机，转出ICU,最终获益,小 结,安立泽,合理方案,个性化目标,