1、呼吸机相关性肺炎（VAP）的防治策略,概念,呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated Pneumonia ,VAP)是指在与呼吸机使用相关的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一。占所有ICU感染的25%以上不同医院中呼吸机相关性肺炎病死率为2476,VAP发病机制,与多种因素有关：1.呼吸道及全身防御机制受损2.胃十二指肠定植菌逆行移位3.吸入4.细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成,呼吸道及全身防御机制受损,建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨越了咽喉部这一重要的屏障, 使气体直接经呼吸机管道进入了气管，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失。插管及
2、吸痰时负压对气管粘膜的损伤，降低了局部抵抗力非生理状态的正压通气抑制呼吸道纤毛正常运动，痰液排出受阻咳嗽反射和喷嚏反射受到抑制，气道对微生物强大防御性反射消失,呼吸道及全身防御机制受损,以及呕吐物误吸，胃液对气管粘膜的损伤在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损,则局部气道的防御功能也必将受到影响,易致VAP 的发生和发展。,胃十二指肠定植菌逆行移位,VAP 患者胃腔成为G- 杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所,胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部,根据病原菌的表型分析表明,VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径,且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP 的重要发生机制。,胃十二
3、指肠定植菌逆行移位,VAP 的发生同时与制酸剂的使用有关。预防患者出现应激性溃疡出血,通常预防性的使用H2 受体阻断剂或抗酸剂,使胃液碱化,消除了酸性胃液的杀菌作用,增加了胃内G- 定植的危险性,使细菌通过胃肠蠕动,增加口咽部细菌的定植,进而可以进入下呼吸道引起感染。,吸入,吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严格的呼吸设施,如:吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机管道细菌污染定植作为VAP 的一个重要因素而受到人们的关注。,吸入,气管插管后,上气道分泌物沿着气管插管外
4、壁积聚在气囊上方形成黏液状液体,不断少量的液体通过气囊和气管壁之间的间隙流向气管、支气管和肺组织,导致VAP经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。,细菌生物被膜(BF) 形成,气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种。机械通气患者数小时后气管导管内形成BF,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入下呼吸道。这些BF中的细菌可间断性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一。,VAP的诊断,肺组织病理学和微生物学检查显示炎症反应及发现相应病原微生
5、物是VAP 的诊断的“金标准”。但该标准在临床上应用十分困难。,VAP的诊断,VAP的临床诊断应兼顾两方面：1.依据患者病史、体格检查和辅助检查；2.病原学检查,诊断方法,使用呼吸机前无肺部炎症史使用呼吸机过程中持续发热化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高床旁X光片示肺部斑片状影，痰多，粘稠，痰细菌培养阳性,临床诊断标准,有创机械通气48h以上直至撤机拔管后48h以内的患者具备以下2项或以上的表现：1.发热，体温38或较基础体温升高1 2.周围血中白细胞10109/L或25个/LP，鳞状上皮细胞10/LP4.胸片检查可见新的或进展性浸润病灶,病原学诊断是指对下气道分泌物进行定量培养，超
6、过诊断阈值，可考虑诊断VAP，低于阈值可认为是定植或污染。目前常用方法有：经纤支镜采样，如保护性毛刷（PSB）、支气管肺泡灌洗（BAL）、气管内吸引；经人工气道直接采样，血培养和胸腔积液培养。常用的细菌学诊断标准（以下满足一项即可）：PSB所获标本定量培养结果 103 CFU/mlBAL定量培养 104 CFU/ml气管内吸引标本培养结果 105 或106 CFU/ml血或胸水培养出病原菌,细菌培养杆菌主要为绿脓杆菌，其次为大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌球菌主要为金黄色葡萄球菌,VAP的诊断,其他：近来有研究表明，某些生物的检测也可以为VAP的诊断提供依据。如C应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)可
7、作为VAP的筛选方法,VAP的危险因素及其预防,1、 呼吸机使用时间过长 据统计，机械通气数小时后呼吸机管道系统就被污染，在整个机械通气过程中，VAP危险性平均每天增加13，所以尽可能缩短呼吸机使用时间是预防VAP的必要手段,2、 非严格无菌操作及管路管理不当 非严格无菌操作是引起VAP病原菌入侵的主要途径, 在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2 105 CFU/ml，是引发VAP的重要污染源不同病人不能使用没有消毒的同一套管路同一病人如果要长期使用呼吸机，7d更换1次呼吸机管路，必要时行气管切开,正确使用呼吸机集水瓶是有效预防VAP的措施： 将管路上的集水瓶放在呼吸管路的最低位并及时排
8、空 尽量减少管道的移动，防止污染的冷凝水反流至患者的肺部,3、全身抵抗力下降 由于患者的原发疾病和/或使用呼吸机时不能进食，特别是合并糖尿病时，其全身抵抗力下降是VAP发生的重要诱因,患者全身重要脏器功能的维护及全身营养状况的改善 使用呼吸机超过2d均应通过鼻导管或/和深静脉给予营养支持 合并糖尿病者要有效地控制血糖，水平控制在69mmol/L,预防VAP的有效途径不同病人不使用同一套管路同一病人7d更换呼吸机管道提高医护人员的无菌观念加强呼吸机特别是管道系统的管理床头摇高形成30-45,防止下呼吸道感染措施,1、降低口咽部和上消化道细菌定植： 经常口腔卫生 通气时间较长的病人避免鼻腔插管2、
9、防止口咽部分泌物吸入 半卧位 经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免返流 使用鼻十二指肠、空肠管 使用ETT管，能进行声门下吸引,3、保护胃黏膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃黏膜保护剂 治疗休克和低氧血症避免胃粘膜缺血缺氧4、减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率,VAP的治疗,近年来相关文献表明，7d更换呼吸机管道能有效地预防VAP的发生 降低机械通气患者病死率 缩短患者住院时间 减少患者住院费用 减少医务人员的工作量,怀疑有VAP，均应立即 更换管路 对呼吸机进行清洁消毒 气管切开，可以有
10、效地清除气管内痰液，且减少气管内痰渍及细菌生长环境,正确有效地使用抗菌素 因为所有使用呼吸机的患者一般常规静脉都用抗菌素预防感染，一旦怀疑VAP者均立即更换抗菌素，并立即行痰培养及药敏检查。一般情况下痰培养一次即会有阳性结果，但因为取样问题或全身使用抗菌素的原因，1次培养可能为阴性，必要时要培养2次或3次。特别在使用原有抗菌素效果不佳时痰培养及药敏结果非常重要,药敏试验敏感抗菌素依次为 泰能 丁胺卡那霉素 头孢他啶 哌拉西林舒巴坦钠。 没有痰培养结果前均先使用哌拉西林舒巴坦钠，根据肾功能情况决定是否加用丁胺卡那霉素。,有培养及药敏结果后根据情况使用敏感抗菌素。目前药敏耐药性最低的抗菌素泰能。所以一般在其它抗菌素疗效差或起效慢而病情较重时使用。抗菌素的使用以痰培养及药敏为指导，及时更换敏感抗菌素及合理的联合用药尤为重要,抗菌素使用过程中一定要注意患者肝肾功能状况，如果肾功能不全或用药过程中出现肾功能不全要及时更换药物,整体维护,由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成严重影响，应进行整体维护： 重要脏器功能维护 控制高血糖 静脉高营养 水电酸碱平衡维护 防止VAP加重导致死亡,治疗VAP的要素及时更换管路（一周）正确有效地使用抗菌素有效的整体维护,谢谢大家！,
