1、常 用 疾 病 编 码,大纲疾病与手术分类,国际疾病分类基本概念国际疾病分类的发展与应用状况ICD10的专用术语、符号与省略语编码操作方法内容类目表和四位数亚目及相关情况的解释病案首页的填写与疾病编码,第国际疾病分类基本概念,疾病命名：唯一的、特定的，与其他疾病区别疾病分类：根据疾病某些特征，按一定规则分门别类疾病分类轴心：分类时所采用的疾病的某些特征。ICD分类轴心是多轴心分类，病因、部位、临床表现、病理国际疾病分类家族：包括初级卫生保健的信息支持、其他与健康有关的分类、IND、专科适用本四部分作为ICD核心分类的补充特殊组合章：除按解剖分类外，其余的；按某一特定阶段、按特定疾病、按症状体征
2、；主要还是按病因分类；有不同的分类顺序：强烈优先、一般优先、最后分类、附加编码四种顺序。,第国际疾病分类基本概念,在疾病分类方案中，对我国影响较大的是：疾病和手术标准命名(Standard Nomenclature of Diseases and Operations) （SNDO），美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用。它虽然称之为命名，而实际上是一个疾病分类表。它最后一版是1961年出版的第五版。其权威性，影响力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。SNDO是一个双重分类系统，每一个疾病分为两部分，一部分表达疾病的发生部位，一部分表示疾病的原
3、因。,国际疾病分类基本概念,重点：1.对我国影响较大的分类系统: 疾病和手术标准命名（SNDO）2.疾病命名、疾病分类的概念3.疾病分类轴心、ICD的分类轴心的概念。4.特殊组合章的概念及分类顺序,国际疾病分类的发展与应用状况,主要了解和掌握：国际疾病分类发展简史疾病分类的目的与作用分类系统的评价,国际疾病分类的发展与应用状况,重点：世界卫生组织从哪一次开始主持修订ICD，几年修订一次，我国使用过第几版，第十次修订有什么最大的变化？使用疾病分类的意义：既有卫生行政要求又有实际需求；国内与国际交流；医疗、科研和教学；管理信息的汇总与提供；医疗付款的疾病分组。分类系统的评价：5点,ICD专用术语、
4、符号与缩略语,1.常用术语 1.类目表 9.附加编码 2.内容类目表 10.合并编码 3.类目 11.多数编码 4.亚目 12.形态学编码 5.细目 13.肿瘤表 6.残余类目 14.疾病性质分类 7.双重分类 15.损伤与中毒外因分类 8.主要编码,ICD专用术语、符号与缩略语,重点：（术语）类目、亚目、细目为什么在类目和亚目中留有一些空号残余类目、双重分类、形态学编码肿瘤表、疾病性质分类、损伤与中毒外因分类,ICD专用术语、符号与缩略语,符号与缩略语缩略语 NOS NEC符号 方括号 圆括号 大括号 井号（#） 棱型号（）,ICD专用术语、符号与缩略语,重点：（符号与缩略语）NOS与NEC
5、的含义，在编码时遇到NOS、NEC应如何处理井号（#）菱型号（）出现在什么地方，其含义：只出现在第三卷索引的肿瘤表中。当部位标有井号时，如果是鳞状细胞癌，要分类到该部位的皮肤恶性肿瘤；如果是乳头状瘤，则分类该部位皮肤良性肿瘤。当部位标有菱型号时，任何类型的癌或腺癌（形态学编码M918-M934以外的）都被认为是从另一部位转移而来，要编码C79.5。,编码操作方法,主导词的选择 主导词 指第三卷索引中的黑体字。 主导词的选择方法 编码查找方法 1.ICD-10编排方法 2.编码查找方法 3.编码总规则,编码操作方法,重点：主导词的选择：9种选择方法以及三部分索引主导词特点编码查找方法的三个步骤：
6、确定主导词；索引中查找编码；类目表核对编码。编码总规则：单一编码与多编码；编码级别；星剑号编码系统；急慢性疾病；怀疑诊断的处理方式；晚期效应。,ICD-10主要章的编码规则及要点,凡是能分类到A09的疾病，要改为K52.9。除另有说明者外，没有指明传染病或寄生虫病是慢性者，将按活动性，也就是按急性的情况进行分类。 “某些”的含义：并非所有的传染病和寄生虫病都分类于第一章，5种情况。结核病A15-A19的分类： A15和A16的分类轴心是实验室检查的证实情况；粟粒性结核的分类轴心是急性和慢性。HIV并发症的编码规则,第一章,ICD-10主要章的编码规则及要点,如果诊断没有指明是继发性的肿瘤，索引
7、中也没有其他说明，则肿瘤按原发性处理。肿瘤的交搭跨越：在编码原发部位不明确的肿瘤时，如果肿瘤涉及两个或两个以上相邻的部位称为交搭，部位不相邻的称为跨越。肿瘤形态学编码中动态编码的意义肿瘤编码查找步骤、特殊组织肿瘤编码的查找方法（例如结缔组织）井号（#）菱型号（）对编码的影响,第二章,ICD-10主要章的编码规则及要点,分类于本章的疾病有一些是由于药物或外因所致，应以本章的编码为主，第二十章的编码作为附加编码。如果分类于本章的疾病是由于其他章疾病所引起（除二十章外），通常要以其他章的疾病为主要编码，本章的疾病为附加编码。,第三章,ICD-10主要章的编码规则及要点,分类于本章的疾病有一些是由于药
8、物或外因所致，应以本章的编码为主，第二十章的编码作为附加编码。当肿瘤具有功能活性或由于异位内分泌组织所致的功能活性，可用本章的适当编码（如，E05.8，E07.0，E16-E31, E34.-）作为附加编码。糖尿病的分类：E10 1型；E11 2型；E12 营养不良性；E13 其他特指的；E14 未特指的。,第四章,ICD-10主要章的编码规则及要点,感觉器官的损伤编码常常可以在索引中得到，如果是首次到医院就医的新近损伤，首先要编码损伤的部位，这样才能归入第十九章 损伤、中毒和外因的某些后果，归入身体系统的编码要作为附加编码。,第七章,ICD-10主要章的编码规则及要点,慢性化脓性中耳炎 中耳
9、包括鼓室，咽鼓管，鼓窦和乳突腔。鼓室有顶、底、内、外、前、后六个壁，鼓室内容物有听骨、肌肉、韧带、囊袋和神经。慢性化脓性中耳炎可分为三型：单纯型、胆脂瘤型、骨疡型。分类时应注意区分中耳炎的类型及病变部位。查找这些编码时，要注意不能都以“耳炎”作为主导词，“胆脂瘤”和“骨疽”是后两型中耳炎的主导词。,第八章,ICD-10主要章的编码规则及要点,急性心肌梗死以4周（28天）为限，超过为慢性。ICD9规定为8周。凡未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的关闭不全按假定为非风湿性编码，三尖瓣的关闭不全按假定为风湿性编码。凡未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣的狭窄，假定为非风湿性，而二尖瓣、三尖瓣则假定为风
10、湿性编码。 凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病，按假定的风湿性病因处理编码。急性心肌梗死（I21）的分类轴心克山病 在ICD-9与ICD-10的分类区别,第九章,ICD-10主要章的编码规则及要点,当呼吸系统的疾病发生于一个以上的部位并且没有明确的索引指明其编码时，要按较低的解剖部位分类。年龄小于15岁的儿童，如果未指明气管炎的急慢性情况，可假定为急性支气管炎分类于J20.-。慢性阻塞性肺疾病的分类 慢性阻塞性肺疾病包括慢性支气管炎、慢性哮喘性（阻塞性）支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等一组疾病。如果慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染J44.0，如果慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重J44.1。,第十章,IC
11、D-10主要章的编码规则及要点,非感染性胃肠炎和结肠炎，未特指 K52.9 ，按假定非传染性的病因分类。结肠息肉：根据索引，它被分类到肿瘤中。但是澳大利亚提出将其归入疾病中，已得到WHO的同意，编码为K63.5。类以情况还有胃和十二指肠息肉，编码是K31.7。K70K77 肝疾病：这一节编码不包括病毒性肝病，临床上常见的诊断“慢性迁延性肝炎”指的是病毒性的，不能分类于此。ICD-9是将其归入到消化系统疾病中，ICD-10将其分类于第一章中。,第十一章,ICD-10主要章的编码规则及要点,例题：慢性迁延性肝炎在ICD-10索引中不能分类到（多选）、分类到00-B99B、慢性肝炎C、分类到消化系统
12、疾病章D、分类到传染病章E、分类到K70-K77肝疾病,ICD-10主要章的编码规则及要点,本章有一个共用部位的细目表，除M23膝内部紊乱、M40M54背部病、M99生物力学损害，不可归类在他处者外，本章其他类目都可以使用。 M08幼年型关节炎的分类轴心是临床表现，过敏性亚败血症是一种特指的幼年型关节炎，编码于M08.8。关节病M15 - M19 关节病是指局限于关节的任何疾病，关节炎则是局限于关节的炎症，而骨关节炎则是关节的退行性变性病，骨关节病是骨和关节的任何疾病。但根据本节下的注释，骨关节炎与关节病或骨关节病是同义词，ICD-10中没有区别。颈椎病 这是一个广义的诊断，它包括颈椎任何疾病
13、，有骨性关节炎，椎间盘脱出，椎管狭窄，颈椎裂等。临床上最常见的是骨性关节炎，如果不做具体的描述，此病将假定是骨性关节炎不伴有脊髓病或神经根病分类于M47.8。,第十三章,ICD-10主要章的编码规则及要点,当本章的内容合并于产科情况时应优先分类于第十五章。肾小球疾病N00N08：有一个共用的亚目，其分类是以病理为轴心。ICD-10除了肿瘤分类需要按病理外，这是另一个需要按病理分类的地方。关于膀胱结石 分类时应注意膀胱结石不包括鹿角形结石（见N21.0的不包括），这是因为鹿角形结石的形成是在肾脏，它是通过输尿管落到膀胱的，因此根据其产生的部位分类于肾结石中。分类于N40前列腺增生的疾患中，包括良
14、性肿瘤，它们不按肿瘤处理编码。,第十四章,ICD-10主要章的编码规则及要点,流产的分类自然流产、人工流产类目O06在医院中不使用 流产后并发症的分类 根据并发症的发病时间将其分为即时并发症和过时并发症。（1）即时并发症：是指患者在同一次住院医疗期间内产生的并发症。（2）过时并发症：是指病人经医疗出院后又产生的并发症，并因此再住院治疗并发症。,第十五章,ICD-10主要章的编码规则及要点,关于梗阻性分娩 梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩。或者说，当第一产程开始时，还存在有O32、O33、O34中的情况，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类于O64、O65、
15、O66类目的梗阻性分娩的适当亚目中。采用手术分娩或其它方式助产不一定是梗阻性分娩，应注意根据具体情况分类.关于O80-O84分娩分娩方式的分类只有当没有可分类于其他章节的编码时，次能作为主要编码,第十五章,ICD-10主要章的编码规则及要点,例题：下列哪些情况属于梗阻性分娩（多选） A.臀位分娩 B.巨大儿分娩 C.肩位难产 D.高龄初产 E.前不均倾,ICD-10主要章的编码规则及要点,包括起源于围生期但在以后发病的情况。这里的“以后”并没有时间的限定，本章的编码可以用于婴儿，也可以用于成人。对新生儿缺血缺氧性脑病的分类 这个诊断是无法从ICD-10中直接查找到。它的病因是新生儿窒息，因此应
16、按新生儿窒息分类。 关于新生儿湿肺 这是一个不能查到的疾病，又称为：新生儿呼吸窘迫综合征II型，编码于P22.1 新生儿短暂性呼吸急促。,第十六章,ICD-10主要章的编码规则及要点,本章索引的一个主要主导词是“异常anomaly”，表示先天发育不正常。索引中还有一个“异常的abnormal”，它主要表示不正常的意思，但通常不是先天性的，例如一些功能性检查结果不正常就要查“异常的abnormal”这个主导词。,第十七章,ICD-10主要章的编码规则及要点,分类于本章的症状及体征如果指出他们的原因，则要选择这个原因作为主要编码。这时，症状及体征可以作为选择性的编码，某些不重要的症状和体征甚至可以
17、不予编码。 例1：发热 上呼吸道感染 例2：肺部肿物 肺肿瘤 肺结核,第十八章,ICD-10主要章的编码规则及要点,本章的编码涉及两个字母S、T，S编码是对单一部位损伤的编码，T编码部分用于对多部位损伤和损伤部位未特指的各种损伤的类型进行编码，另一部分是对中毒和外因的某些其他后果进行编码。,第十九章,ICD-10主要章的编码规则及要点,编码规则多处损伤尽可能采用多数编码的原则。未特指开放性损伤者，按闭合性损伤处理。多处损伤的综合编码规则：同一身体区域的同种类型的损伤，编码SOO-S99类目的.7同一身体区域的不同种类型的损伤，为每一节最后类目的.7不同身体区域的同种类型的损伤，编码T00-T9
18、9本章中广泛使用的“和”是指“和/或”的意思，但是，在个别的地方“和”也有是指“两者”而没有“或”的概念.本章的部分类目中含有选择性使用的第5位数，它是用以表明伤口的闭合性或开放性。本章的第五位数在我国要求使用，也就是说它不再是选择性细目，而是必须使用的细目。,第十九章,ICD-10主要章的编码规则及要点,这一章即是原来ICD-9的E编码部分。其虽作为ICD-10核心分类的一部分，但在使用方面仍不能作为主要编码。它与第十九章（损伤、中毒和外因的某些其他后果）一起使用。按照ICD-10第二卷的指导，它只是选择性附加编码，但在我国，为了与ICD-9一致，还是应当对所有S00-T98的情况编一个第二
19、十章的附加编码。 本章的编码对于第十九章以外的各章的外因情况，可作为选择性附加编码。第二十一章 本章为原ICD-9的V编码一章。在ICD-10中，明确说明本章不能作为国际资料的比较。,第二十章,病案首页的填写与疾病编码,重点：疾病诊断的构成疾病诊断的填写顺序主要诊断的选择方法,病案首页的填写与疾病编码,病案首页的填写医师对填写疾病诊断责任疾病诊断的构成疾病诊断的构成应包括：病因 + 病理 + 部位 + 临床表现 。但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称。一般的疾病诊断都含有的成份是部位+临床表现，这两个主要
20、成份称之为核心成份。有些诊断包括了病因+部位+临床表现三个部分，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚。,病案首页的填写与疾病编码,疾病诊断的填写顺序的基本原则：主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。严重的疾病在前，轻微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。,病案首页的填写与疾病编码,主要诊断选择总则： 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多（费用最高），住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。,主要诊断选择方法,对于复杂诊断的主要诊断选择对已治和未治疗疾病主要诊断的选择症状、体征或异常检查作为主要诊断的选择出院时仍没有确诊的怀疑诊断的主要诊断选择“多发 ”类目编码为主要编码的选择合并编码为主要编码的选择后遗症的主要编码的选择急慢性情况的主要编码的选择多处损伤主要编码的选择妊娠、分娩和产褥期主要编码的选择恶性肿瘤的主要编码的选择,病案首页的填写与疾病编码,主要诊断选择,例1：急性上消化道出血十二指肠球部溃疡穿孔 慢性浅表性胃炎脂肪肝主要诊断：十二指肠球部溃疡穿孔伴出血,病案首页的填写与疾病编码,主要诊断选择,例2：慢性肾功能衰竭，尿毒症期高血压性肾损害伴肾衰竭 2型糖尿病肾病不除外 肾性贫血主要诊断：高血压性肾损害伴肾衰竭,病案首页的填写与疾病编码,祝各位 学习顺利 晋级成功！,
