1、第十六章 抗癫痫药和抗惊厥药Anti-epilepsy anti-convulsant,广州协佳癫痫病医院,本章学习要求,掌握抗癫痫药物的适应症熟悉抗癫痫药物的作用机制、不良反应、用药原则了解癫痫发病原因、分类、预防等,本章授课内容,第一节 癫痫概述第二节 抗癫痫药物第三节 抗惊厥药物,发病原因：遗传颅内感染肿瘤脑外伤后遗症高热,第一节 癫痫概述,大脑局部神经元异常高频放电,波及周围正常组织 反复、突然发作 运动、感觉或精神的异常 脑电图异常,癫痫的病理生理及临床特征,发作先兆及临床意义,躯体感觉性先兆 视觉先兆 听觉先兆嗅觉先兆 味觉先兆 情绪先兆 精神性先兆,癫痫的分类及症状,局限性发作（
2、partial seizure):单纯性局限性发作(局部肢体运动或感觉异常）复合性局限性发作(精神运动性）全身性发作（generalized seizure) : 失神小发作(absence seizure) 大发作 （grand mal seizure) 癫痫持续状态（status epilepticus),大发作 多在1岁左右或1417岁之间。可分四个时期：(1)先兆期：有头晕、胃部不适。(2)强直期：突然意识丧失、倒地、头后仰、肢体强直，由于膈肌痉挛，病人发出“羊羔”样吼叫，面色青紫、瞳孔散大、呼吸暂停，持续数十秒不等。(3)阵挛期：全身肌肉有节律性抽动、常咬破舌头、口吐白沫、可伴有大小
3、便失禁，一般持续1-3分钟。(4)恢复期：一般要数十分钟才能清醒，病人对发作过程不能回忆，全身疼痛、乏力。,2 小发作 又称失神发作,典型的表现：意识障碍短暂而频发为其特点。多数每次发作2-15秒，不超过1分钟，每日数次至数十次。突然发生，突然终止。表现为言语及活动突然中断，两眼凝视，偶尔上翻，手中持物落地，有时打碎饭碗，发作停止后，继续原来的活动。,3、精神运动性发作,在意识障碍的背景上，常有错觉、幻觉及自动症等。因多由颞叶病变引起，故又称颞叶癫痫。发病年龄多在20岁左右首次发病。错觉，听觉异常：别人对自己的谈话像是隔了一堵墙。视错觉感到看到的东西像蒙了一层纱。看见地面起伏不平，看到的物体变
4、大，变小或扭曲。口咽部不自主的动作，如吮吸、咀嚼、吞咽等。有的病人手擦衣服，手举空中划圈等。,4、局限性发作：,又叫单纯性发作，表现为身体某一部分节律性抽动，持续数秒，意识清楚,癫痫持续状态,一次癫痫发作持续时间超过30分钟或发作频繁以癫痫大发作最为多见。连续大发作造成脑组织缺氧，而造成永久性脑损害，可引起多脏器功能的衰竭，危及病人生命，其死亡率约为25。癫痫持续状态约占6，85发生在5岁以内是一种较危险的急症，若不及时处理可出现脑水肿、脑疝、呼吸循环系统衰竭等。,癫痫持续状态的处理,静脉注射安定，尽快终止癫痫状态。癫痫持续状态患者常伴有缺氧、脑水肿、感染、高热等症状，应注意给氧，防止脱水，控
5、制感染。注意保持呼吸道通畅，防止骨折。消除促发因素，服药要按时，不要突然停药或减药。,第二节 抗癫痫药,一 苯妥英钠(phenytoin 大仑丁）,（一） 药理作用和临床应用 1 首选：大发作和局限性发作 对小发作无效 iv治疗癫痫持续状态。 2 治疗三叉神经痛和舌咽神经痛 3 抗心律失常,（二）作用机制：抑制Na+ Ca2+内流，阻止放电向正常脑组织扩散。（三）体内代谢： 钠盐制品呈强碱性，不宜肌内注射 口服吸收慢，6-10天才能达有效浓度 主要被肝药酶代谢，个体差异大。,（四）不良反应adverse reaction,1 与剂量有关的毒性反应：影响小脑-前庭功能，出现眩晕、共济失调和眼球震
6、颤等，可致精神错乱，昏睡、昏迷。2 慢性中毒：牙龈增生、加速VD代谢，出现低钙血症、佝偻病和软骨病，影响叶酸吸收，发生巨幼贫。,3 过敏反应：皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少，再障、肝功异常。4 致畸反应：胎儿妥因综合症。5 久用骤停可使癫痫发作加剧，诱发癫痫持续状态。 苯妥英钠：肝药酶的诱导剂。,小头症,智能障碍,斜视,眼距过宽,腭裂等,二 卡马西平（ carbamazepine 酰胺咪嗪),(一）药理作用和临床应用 1 广谱抗癫痫药单纯性局限性发作和大发作的首选药之一。 2 治疗神经痛。 3 抗抑郁。（二）机制：阻滞 Na+ 通道，增强GABA的作用。（三）不良反应：中枢、血液、肝脏,三 苯巴
7、比妥（phenobarbital,鲁米那),临床应用：主要用于癫痫大发作和癫痫持续状态，对单纯的局限性发作和复合性也有效，对小发作无效。作用机制：增强GABA功能，阻断Na+ Ca2+ 通道，抑制放电及扩散。扑米酮（去氧苯比妥）：其活性代谢产物为苯巴比妥，与苯妥英钠和卡马西平合用有协同作用。,四 乙琥胺 ethosuximide,治疗小发作的首选，对其他癫痫无效。主要机制为抑制 Ca2+通道不良反应：胃肠道反应、影响血液系统。小发作伴大发作时，与治疗大发作药物合用。,五 丙戊酸钠 sodium valproate,临床应用：广谱抗癫痫药对大发作不及苯妥英钠、苯巴比妥对小发作因其肝脏毒性不作为首
8、选对复合局限性发作近似卡马西平是大发作合并小发作的首选。作用机制：增强GABA功能，抑制放电扩散。不良反应：肝损害。,六 苯二氮卓类 benzodiazepine,地西泮：iv治疗癫痫持续状态，肌痉挛消失后用iv苯妥英钠维持，应用时应注意防止呼吸抑制。硝西泮（硝基安定）：癫痫小发作。氯硝西泮：抗癫痫谱广，主要用于小发作，iv也可治疗癫痫持续状态。,应用抗癫痫药注意事项,1 根据发作类型合理选用抗癫痫药 大发作：苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、 扑米酮、丙戊酸钠等。 小发作：乙琥胺、氯硝西泮、丙戊酸钠、硝 西泮。 复合性：卡马西平。 单纯性：苯妥英钠、卡马西平。 癫痫持续状态：地西泮,苯妥英钠,苯
9、巴比妥。,2 剂量适宜：个体差异大，从小剂量开始。3 用法得当：有规律服药，更换药物时要注意。4 联合用药与长期用药5 注意减量和停药。,广州癫痫病医院 http:/ 抗惊厥药(anti-convulsant),惊厥：中枢神经系统过度兴奋表现为全身骨骼肌不自主的强烈收缩多见于小儿高热、子痫、破伤风、和中枢兴奋药过量中毒。常用抗惊厥药有苯二氮卓类、巴比妥类、水合氯醛以及硫酸镁。,硫酸镁,药理作用及临床应用：口服导泻，注射给药产生全身作用。机制：Mg2+与Ca2+竞争，抑制CNS和外周神经系统，使骨骼肌、心肌、血管平滑肌松弛产生肌松作用和降压作用临床:缓解子痫、破伤风等惊厥及高血压危象,不良反应：
10、血 Mg 2+过高引起呼吸抑制、血压骤降和心脏骤停。 肌腱反射消失是中毒的先兆. 中毒时应立即进行人工呼吸，缓慢注射氯化钙或葡萄糖酸钙。,第十七章 中枢神经系统退行性疾病,帕金森病（Parkinsons desease, PD)阿尔茨海默病（Alzheimers disease, AD)学习要求：掌握抗PD药的作用机制了解PD、AD的发病机制。,机制：兴奋毒性学说（谷氨酸通过作用于AMPA, NMDA, 代谢型谷氨酸受体）细胞凋亡（caspase)氧化应激(线粒体内产生的氧自由基）,Parkinsons disease(paralysis agitans),Named from J. Park
11、inson (an Englishman) in 1817.发病原因：原发性、动脉硬化、脑炎后遗症和化学药物中毒。,发病机制：黑质纹状体DA神经元释放DA，对脊髓前角运动神经元起抑制作用，尾核中释放的Ach对脊髓前角运动神经元起兴奋作用PD时，DA神经元发生退行性变，DA递质减少，出现肌张力增高。,治疗原则,拟多巴胺药左旋多巴增效剂：卡比多巴MAO-B抑制剂：司来吉兰COMT抑制剂：硝替卡朋DA受体激动剂：溴隐亭促多巴胺释放：金刚烷胺,抗胆碱药苯海索,左旋多巴 L-DOPA,口服后大多在外周被脱羧酶脱羧成为多巴胺，产生不良反应，仅1进入中枢，后被脱羧成DA，补充纹状体内DA的不足。,临床应用： 用药早期80有效，能改善肌肉僵直、运动迟缓、震颤等症状，几年后疗效下降。 目前有延迟开始使用L-DA的治疗原则，因为补充DA后，DA的代谢产物增多，神经毒性增加，因此MAO-B抑制剂的地位上升。,左旋多巴增效剂：脱羧酶抑制剂卡比多巴MAO-B抑制剂：司来吉兰，可与LDA合用，增强疗效，减少副作用。COMT抑制剂：硝替卡朋DA2样受体激动剂：溴隐亭促DA释放药：金刚烷胺,苯海索（安坦）阻断纹状体的胆碱能通路总的疗效不如DA对抗精神病药引起的锥体外系症状疗效较好,中枢抗胆碱药：苯海索,
