1、新生儿窒息复苏,发病率,国内发病率510%，是引起新生儿死亡和儿童伤残的重要原因之一。,定义,新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。严重窒息是导致新生儿伤残和死亡的重要原因之一。祖国医学称新生儿窒息为初生不啼、婴儿假死症、闷气生、梦生、草迷等。,病理病因,1.孕母因素(1)孕母缺氧性疾病：如呼吸衰竭、发绀型先天性心脏病、严重贫血及CO中毒等。(2)胎盘循环障碍的疾病：如充血性心力衰竭、妊娠高血压综
2、合征、慢性肾炎、失血、休克、糖尿病和感染性疾病等。(3)其他：孕母吸毒、吸烟或被动吸烟、或孕母年龄35岁、16岁及多胎妊娠等其胎儿窒息发生率高。2.胎盘异常 如前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不全等。3.脐带异常 如脐带受压、过短、过长致绕颈或绕体、脱垂、扭转或打结等。4.分娩因素 如难产，高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利；产程中麻醉药、镇痛药及催产药使用不当等。,病理病因,5.胎儿因素(1)早产：早产儿、小于胎龄儿、巨大儿等。(2)畸形：各种畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼、肺膨胀不全、先天性心脏病及宫内感染所致神经系统受损等。(3)呼吸道阻塞：胎粪吸入致使呼吸道阻塞等,诊断,.Apgar评分法 目前临床上
3、多采用Apgar评分法来确定新生儿窒息程度，内容包括心率(pulse)、呼吸(respiration)、对刺激的反应(grimace)、肌张力(activity)和皮肤颜色(appearance)等五项，每项02分，总共10分；评估标准：评分越高，表示窒息程度越轻；对03分为重度窒息(苍白窒息)，47分为轻度窒息(青紫窒息)，评分810分者为无窒息。Apgar评分须在生后1min内就评定，不正常者5min必须再评分，具体评分见下表。,实验室检查,1.血气分析 为最主要实验室检查。患儿呼吸治疗时必须测定动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)和pH值。发病早期，PaO26.5kPa
4、(50mmHg)，PaCO28kPa (60mmHg)，pH7.20，BE-5.0mmol/L，应考虑低氧血症、高碳酸血症、代谢性酸中毒，经吸氧或辅助通气治疗无改善，可转为气道插管和呼吸机治疗，避免发生严重呼吸衰竭。一般在开始机械通气后13h，以及随后23天的每1224小时，需要检查动脉血气值，以判断病情转归和调节呼吸机参数，以保持合适的通气量和氧供。,实验室检查,2.血清电解质测定 常有血清钾、钠、氯、钙、磷、镁和血糖降低。检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等生化指标。根据病情需要还可选择性测血糖、血钠、钾、钙等。早期血糖正常或增高，当缺氧持续时，出现血糖下降。血游离脂肪酸增加，低钙
5、血症。间接胆红素增高，血钠降低。,实验室检查,3.PG和SP-A（表面活性质） 可以作为判断肺成熟的辅助指标，两者在接近出生前偏低，提示肺不成熟。在肺不成熟的胎儿，如果L/S、PG、SP-A均很低，发生RDS的危险性非常高。测定气道吸出液、或出生后早期胃液的以上指标，也可以辅助判断RDS治疗效果及转归。也有研究应用显微镜微泡计数法，检测气道清洗液或胃液中微小气泡与大气泡比例，间接判断内源性肺表面活性物质含量与活性，可有助于床旁快速判断RDS疾病程度和治疗效果。,其他辅助检查,1.X线检查 胸部X线可表现为边缘不清，大小不等的斑状阴影，有时可见部分或全部肺不张，灶性肺气肿，类似肺炎改变及胸腔可见
6、积液等。2.心电图检查 P-R间期延长，QRS波增宽，波幅降低，T波升高，ST段下降。3.头颅B超或CT 能发现颅内出血的部位和范围4.羊膜镜检 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜了解胎粪污染羊水的程度，或在胎头露出宫口时取胎儿头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧程度。,并发症,1.慢性肺病(chronic lung disease，CLD) CLD包括支气管肺发育不良(bronchi pulmonary dysphasia，BPD)等继发性慢性肺部病变，多为早产儿经较长时间氧疗和机械通气所致，表现为生后23周对吸入氧的依赖，和特征性放射学上肺部纤维化的表现，并延续到婴儿出生后26个月。应用肺表面活性
7、物质治疗RDS可以减少BPD的发生，主要在于肺表面活性物质可以显著减少患儿对机械通气和氧疗的依赖时间，以及降低机械通气压力和吸入氧浓度。预防性给药针对极低体重儿和极小胎龄儿可能有预防作用。呋塞米，静注1mg/kg，2次/d，口服2mg/(kgd)；氢氯噻嗪，20mg/kg，2次/d,与氯化钾同时服用；氨茶碱剂量控制以血浓度保持为1215mg/L为安全有效。地塞米松治疗在出生后第4周开始，0.25mg/kg，2次/d，每12天剂量减半至0.010.02mg/kg，2次/d,总疗程在57天，以尽量减少皮质激素的不良反应，如高血糖、消化道出血、肾上腺皮质功能抑制、败血症、生长迟缓等。如果皮质激素治疗
8、7 天无效，应放弃该疗法。治疗效果以小儿依赖呼吸机和高氧治疗的状况缓解，体重增加，没有感染等并发症来判断。2.气胸及纵隔气漏 气胸和气漏(纵隔气肿、间质气肿)是RDS的主要并发症，一般需要行胸腔插管闭式引流。主要预防手段为柔和的复苏。3.胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征及肺出血。4.中枢神经系统 缺氧缺血性脑病和颅内出血。5.心血管系统 缺氧缺血性心肌损害、三尖瓣闭锁不全、心力衰竭、心源性休克。6.其他 代谢方面有低血糖、低钙及低钠血症等。消化系统有应激性溃疡和坏死性小肠结肠炎等。泌尿系统有肾功能不全或衰竭及肾静脉血栓形成等。,复苏流程（四环节）,A：清理呼吸道B：建立呼吸C：维持正常循环D：药
9、物治疗,复苏流程图A,A环节（ 清理气道）这些是建立气道和开始复苏新生儿的最初步骤保持体温摆正新生儿头部，开放气道；必要时清理呼吸道擦干全身，刺激呼吸，重新摆正其头部使呼吸畅通注意自己评价新生儿和采取最初步骤的速度。根据显示的时间限制，你应该在30sec内完成这两个框的内容。 评价A环节的结果：30sec后评价新生儿。立即评价其呼吸，心率和肤色。如新生儿呼吸不规则（呼吸暂停或喘息）、心率100次/min或肤色发绀，进入两个B环节之一。,复苏流程图B,B环节（建立呼吸）：如新生儿呼吸暂停或心率100次/min，应用正压人工呼吸辅助呼吸，如仅有紫绀则给氧。评价B环节的结果：在30sec人工呼吸或给
10、氧之后，评价新生儿。如心率60次/min，进入C环节。,复苏流程图C,C环节（建立循环）：在继续做人工正压呼吸的同时，通过胸外按压支持循环评价C环节的结果：早30sec胸外按压和正压人工呼吸后，再次评价新生儿。如心率仍60次/min，进入D环节。每个动作周期包括3次按压和1次人工呼吸，每分钟大约120个动作（90次按压和30次呼吸），一般按压5个动作周期。按压部位为胸骨下1/3处，按压深度为前后胸直径的1/3左右。,复苏流程图D,D环节（药物治疗）：在继续做人工正压呼吸和胸外按压的同时，使用1:10000肾上腺素，0.10.3ml/kg，如果考虑血容量不足用生理盐水扩容用，10ml/kg。评价
11、D环节的结果：如心率仍60次/min，C环节和D环节中的措施继续重复。注：纳洛酮的适应症：正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常但仍持续呼吸抑制；分娩前4小时内母亲曾使用麻醉剂。使用碳酸氢钠有争议，尤其在复苏早期使用。必须保证肺充分通气，因为碳酸氢钠遇到酸性物质后产生二氧化碳,需要足够的通气将二氧化碳排除出。,注意事项,每次有一名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。检查复苏设备：1首先准备新生儿保暖设备。2准备氧源。3准备复苏器械:复苏气囊、面罩、吸球、吸引管、负压吸引器、胃管、注射器、听诊器、气管插管、喉镜、秒表。4准备必须的复苏药物：1:10000的肾上腺素、生理盐水等,注意事项,每个动作周期包括3次按压和1次人工呼吸，每分钟大约120个动作（90次按压和30次呼吸），一般按压5个动作周期。按压部位为胸骨下1/3处，按压深度为前后胸直径的1/3左右。,
