1、呼吸系统疾病 同济医院 儿科 方 红,呼吸道系统疾病高发率与以下因素有关: 1 与小儿呼吸道的生理解剖特点有关; 2与小儿暂时性全身免疫功能低下有关;3与环境污染有关(尘埃、烟雾、等);以喉环状软骨分界分上、下呼吸道。,以喉环状软骨为界分上、下呼吸道。 鼻、副鼻窦 上呼吸道包括 咽、咽鼓管 喉 气管、支气管 下呼吸道包括 细支气管炎 肺泡,【呼吸道的解剖特点】 上呼吸道:鼻腔较成人短而窄,无鼻毛、粘膜 下层无海绵组织:1鼻:淋巴组织和毛细血管丰富易感染,发炎易 充血肿胀而鼻塞 ,表现烦躁不安、拒奶、 张口呼吸。 新生儿的上颌窦、筛窦极小, 2 岁迅速增大,12岁充分发育;2副鼻窦:额窦23岁开
2、始出现,1213岁才完全 发育;蝶窦在3 岁时与鼻腔相通,6岁曾大。,3咽鼓管:宽、短呈水平位,鼻咽炎时易患 中耳炎。鼻泪管短,瓣膜发育不全,鼻 腔炎症时易引起结膜囊炎)。 4咽部及鼻咽部:由软腭分隔。咽部狭窄而 垂直。咽扁桃体6 个月内已发育;腭扁桃 体1岁末渐增大,410发育达高峰,青春 期渐退化。咽后壁间隙疏松,淋巴组织感 染时可发生咽后壁脓肿。 5喉:漏斗状、窄;软骨、声带、粘膜柔软; 血管、淋巴组织丰富;,下呼吸道: 管腔较成人相对窄小,软骨软,缺乏弹力组织; 粘膜血管丰富; 粘液分泌不足,较干燥; 1.气管支气管:粘膜纤毛运动差,不能很好清除微生物; 右支气管较粗且直,似支气管的直
3、接延伸 左支气管细长,位置弯斜。 弹力纤维发育差;,2.肺:血管丰富,肺泡少,含血多,含 气少,易感染; 间质发育旺盛,且易发生间质性 肺炎、肺气肿、 或肺不张,胸 廓 胸廓: 短前后径横径相等呈桶状,肋骨水平位与脊柱成直角 膈肌位置较高(平肋骨),使心脏呈横位;胸腔 : 较小而肺相对较大,充满整个胸腔,呈吸气状态; 呼吸肌发育差,呼吸时胸廓运动不充分肺充分扩张 受到限制,纵膈相对较大,占胸腔体积大;纵膈 周围组织松软富于弹力, 故胸腔积液或气胸时易引 起肺气肿、肺不张等。,【生理特点】 (一)上呼吸道有调节温度的作用,血管网能将吸入的冷空气加 温入下呼吸道。 (二) 粘膜纤毛能将微生物,利用
4、其摆动排出体外而防止感染。 (三)肺回缩力和胸廓回缩力之比较小,肺处于膨胀状态,需氧量增 加时,缓冲气量较少易发生换气不足。(四)肺泡表面活性物质少,如病毒性肺炎、酸中毒、肺血流障碍 时均可使其减少而发生肺不张。,呼吸生理特点 年龄越小呼吸频率越快; 1.呼吸频率及节律:呼吸节律不齐,深浅交替,暂 停、间歇; 储备力小,易呼吸衰竭; 婴幼儿呈腹膈式呼吸; 2.呼吸型:2-7岁以后呈腹胸式呼吸; 随年龄的增长肋骨由水平渐变为斜位, 渐出现胸腹式呼吸。,3.肺功能: 指一次深吸气后的最大呼气量。 肺活量 小儿约为5070mlkg; 年长儿仅用12.5来呼吸; 婴儿则需要30左右 潮气量: 安静呼吸
5、时每次吸入呼出的气量。年龄越小潮气量越小。 每分钟通气量: 每分钟呼吸频率和潮气量的乘积。 婴幼儿呼吸频率较快, 按体 表面积计算与成人相似。 气道阻力: 大小取决于管腔大小与气体流速。小儿力大于成人,随管腔发 育而递减。 血气分析:小儿的肺功能不易查, 但血气分析了解氧饱和度 及血液酸硷 平衡状 态了解肺功能,小儿 呼吸道的免疫特点: 1. 特异性及非特异性免疫功能较差; 2 .婴幼儿的Ig、Ig、Ig和Ig亚类含量低; 3. 肺泡巨嗜细胞功能不足; 4 . 乳铁蛋白、干扰素、补体等数量及活性不足; 5. 气道平滑肌收缩功能、纤毛运动均差,,急性上呼吸道感 染 【病因】 病毒: 流感病毒(A
6、、B) 副流感病毒(1、2、3、4型)、 粘病毒、合胞病毒 、 腺病毒、柯萨基病毒A族、小 核糖核酸病毒、柯 萨 基病毒 、鼻病毒 细菌: 溶血性链球菌、肺炎双球菌、金葡球菌及流杆杆菌 支原体、衣原体 :,【发病季节】 一年四季均可发病,冬、春季多 见,可 流行或散发。 【传播途经】 主要通过唾液飞沫传播。,【临床表现】 1. 全身症状:多有发烧,体温3940,易引起高热惊 厥。新生儿可体温不升。年长儿有头痛、疲劳、腹 痛,纳差、呕吐、腹泄和皮疹等。 2. 局部症状: 流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适,痒、痛。轻咳,声 嘶。婴幼儿因鼻塞而张口呼吸、拒奶或烦躁不安。 3. 体征: 咽充血,扁桃体肿大,
7、可有分泌物;颌下淋巴结肿 大 ,肺部呼吸音正常或因鼻塞可闻传鸣音。,高热惊厥的特点 1.年龄6个月4岁(神经科定为6岁)的小儿; 2.抽搐发生于体温急剧升高之际; 3.抽搐时间短(1015分钟之间)为全身性,一次 发热病程中抽一次; 4.热退、止痉后无明显异常神经系统症状及体征, 一周后脑电图正常; 5.过去有高热惊厥史; 6.排除颅内感染性疾病,几种特殊型上感 1.疱疹性咽峡炎特点: . 病原为柯萨基族病毒; . 多发生在夏、秋季; .上感症状,发烧热度高,3940,时间长 (herpanagina) . 咽部充血、咽腭弓、悬雍垂、软腭处有2 4mm 大小疱疹 饶有红晕,疱疹破溃后形成 小溃
8、疡,2.咽结合膜热 (pharyngo-conjuncival fever) 原为腺病毒3、7型引起,有流行性; 表现发烧、咽痛、眼部刺痛; 咽充血,一或两侧滤疱,颈部、耳 后淋巴结肿大,可有胃肠道症状; 病程约12周,3.链球菌感染性咽峡炎 病原为乙性链球菌; 表现发烧等上感症状; 咽红,扁桃体肿大,可有脓性分泌物; 血象:白细胞总数增加,中性左移,4.急性淋巴小结性咽峡炎acut lymphonodular pha 病原为柯萨基病毒族10型 症状同庖疹性咽峡炎; 体检时在咽部可见针冒状小结节; 组织学检查是淋巴细胞堆积; 咽部无疱疹或溃疡发生。,【并发症】 中耳炎: 经咽鼓管感染,耳痛而哭
9、闹不安,摇头抓 耳 ,耳鼓膜充血, 穿孔后脓液流出。 咽后壁脓肿: 拒食,吞咽困难、言语不清,头后仰, 张口呼吸 支气管炎、肺炎:上感向下呼吸道蔓延的结果。 其它: 链球菌感染可引起风湿热、急性肾炎; 病毒 感染可致心肌炎等。,诊断:发烧、卡他症状咽部体征。 鉴别诊断: 1.流感:流感病毒、副流感病毒引起,有流行史,全身症状重 , 不显或无。 2.急性传染病早期:大多传染病前驱期为上感症状,应结合流行病 史季节、临床表现及实验室分析并观察病情演变进行鉴别。 3.急性阑尾炎:并腹痛者应与阑尾炎鉴别,后者腹痛先发烧,腹痛 为持续性,以右下腹部为主,腹肌紧张、固定压痛,白细 胞总数及中性粒细胞增高,
10、【治疗】 一般治疗: 对症治疗: 1.降温:3岁以下 25Anaigin滴鼻,1滴kg每次; 3岁以上 antondin1.52ml次肌注 A.P.C 0.1片、o.42片,每次1015mgkg 物理降温 :冰、冷水枕;35的酒精擦浴、冰生理盐 水灌肠。 2.止痉:luminal58mgkg次 im;安定0.10.3mgkg次, 3.治疗鼻塞:0.5麻黄素;鱼腥草、病毒唑均可滴 鼻,毒性结膜 炎可用0.1无环鸟苷滴眼,。,病因治疗: 病毒:板兰根、双黄连、小儿速效感冒灵等 中药 病毒唑口服或静滴;潘生丁、干扰素也可用。 细菌或继发细菌感染:复方新若明50mgkg日;青霉素等 疗程为35日,如链
11、球菌感染或既往有风湿热、肾炎史者,青 霉素疗程应为 1014天。 【预防】 提高免疫力 胸腺肽、免疫球蛋白可提高免疫力 锻炼身体提高抵抗力。 避免接触上感的患儿。,急性气管炎支气管炎 (acute tracheobronchitis) 【病因】 病毒: 鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、风疹病 毒等。 细菌: 肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、百日咳杆 菌 沙门氏菌 其它: 特异性体质、免疫功能失调、气候骤变、营养不良、 佝偻病 【临床表现】 症状:多初为上感,咳嗽是突出症状; 体征: 呼吸音粗糙,可有不固定散在干、湿罗音;,婴幼儿期特殊型哮喘性支气管炎(asthmatic bron
12、chitis ) 痉挛性支气管炎其特点为: . 多见于3岁以下较胖的小儿; 大多有湿疹或其它过敏史; 病不久出现哮喘样症状,呼吸性呼吸困难; 肺叩呈鼓音,两肺布满哮鸣音及少量粗湿罗音。 反复发作,少数患儿可发展成支气管哮喘。,【实验室检查】 血常规 白细胞可正常或升高。 胸片:正常或纹理增粗。 【诊断】 症状肺部体征,重症支气管炎应与肺炎早期相鉴别。【鉴别诊断】 .百日咳 轻咳很快阵发性痉咳,咳后有鸡鸣音等 2.喉白喉 咳嗽声嘶,发烧、中毒面容,呼吸困难喉镜可确诊。,1.年龄5岁,喘息发作3次; 2.发作时双肺闻及以呼气为主的哮鸣音,呼气延长婴幼儿哮喘诊断标准 3.具有特应性体质:如过敏性湿疹
13、、如过敏性鼻炎 等; 4.父母具有哮喘等过敏史; 5. 除外其他引起喘息的疾病 1. 凡具有以上1.2.5条即可诊断哮喘; 判 断 标 准 2. 如喘息发作2次,并具有第2.5条,诊断可疑哮喘或喘 息 性支气管炎; 3. 如同时具有第3和/或第4条时,可考虑给予哮喘治疗性 诊断,3.婴幼儿哮喘的特点,【治疗】 一般治疗 经常更换体位,使分泌物排出。其它同上感。 号雾化 痰多粘稠可用雾化 号雾化 止咳:用止咳化痰药,10棕氯合剂、甘草合剂等 对症治疗 镇静 : 频咳者可用安定、非那根等。 止喘: 氨茶碱24mlkg每6小时1次;博利康尼、美 喘清、 必可酮雾化吸入,重者可用地塞米松 0.10.3
14、 mgkg次。 病因治疗 同上感。 【 预防】 同上感。,肺 炎 pneumonia,肺炎是指不同病原体或其它因素(羊水吸入、植物油、过敏反应)等引起的肺部炎症。由于病因、病变部位不同,病理特点及临床表现均各有差异。但共同的临床表现为发烧、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿罗音,病理分类,大叶性肺炎 支气管肺炎(小叶性) 间质性肺炎 毛细支气管炎,病 因 分 类 病毒性肺炎 细菌性肺炎 寄生虫性肺炎 肺炎支原体 衣原体肺炎 真菌性肺炎 其它病原性肺炎,病 程 分 类 病程在1个月内的称急性肺炎 病程在13个月内的称迁延性肺炎 病程在3个月以上的称慢性肺炎,病 理 生 理(一)大叶性肺炎病理改变
15、 早期肺部充血:听诊呼吸音低 红色肝变期 渗出期:可闻及湿罗音 吸收期:湿罗音消失,支气管肺炎 支气管 毛细支气管炎 肺泡炎 管腔粘膜充血水肿、痉挛 肺泡壁水肿、泡内充满渗出物 肺不张 管腔狭窄、堵塞 通气、气体交换障碍 缺氧、二氧化碳潴留、高碳酸血症 ,呼吸衰竭,肾血管收缩,酸性产物,PaCo2,肺小动脉收缩,脑毛细血管扩张,型呼衰PaO250mmHgPaCo2正常或SaO285,型呼衰PaO250mmHg PaO250mmHg (高碳酸血症 性呼衰),肾血管收缩,肾血流少尿、红、白细胞尿,肾功衰,高热、进食少,PHBE负值,代谢性酸中毒,H+pH PaO2Co2CPBE值不变,呼酸,肺循环
16、压力,肺动脉压力,右心负荷加重,病原作用心肌,心力衰竭,血脑屏障通透性,脑水肿,抑制呼吸中枢,中毒性脑病,中枢性呼衰,临 床 表 现 支气管肺炎 1.症状: 发烧:热型不规则,新生儿、 营养不良儿可体温不升。 咳嗽:早期频繁干咳,极期反而减轻,恢复期为痰咳。 气促:多在发烧时、咳嗽后出现,或呼衰、心衰时出现。 其他:精神、食欲差,轻泄、呕吐,嗜睡或烦躁、喘憋等症状 2.体征 呼吸系统:呼吸增快,4080次分,呼吸困难征 肺部体征:语颤增强,叩呈浊音。呼吸音粗或稍减低,可闻及固 定中小湿罗音,尤其在背部、两肺下方、脊柱两旁较多,重 症 肺 炎 心衰的特点: 呼吸困难突然加重不能以原发病和发烧解释
17、 突然烦躁不安不能以原有疾病解释 面部突然苍白或紫绀 心率突然加快160180次分,心音低钝奔马律、肺罗音增多 肝赃在短期内进行性增大2cm以上 病程迁延者可有面部及下肢浮肿、尿少 休克: 消化系统症状: 神经系统:,几种不同病原所致肺炎的特点 毛细支气管炎(bronchiolitis) 病因: 病理: 临床特点 多发生6个月以内(尤其34月的幼婴),冬春季多发 一般支气管炎症状外主要以下呼吸道梗阻症状,哮喘样发作, 呼气性呼吸困难,呻吟、鼻翼煽动、三凹征,呼吸 心率快 肺部体征: 叩呈鼓音; 听呼吸音减弱并有细、高调哮鸣音, 病程早期可闻及细湿罗音; 其他: 体温正常或低热,肝大,肺体征重,
18、 全身中毒症状轻。,.重症腺病毒肺炎(adenovirus pneumonia) 病因: 病理: 临床特点: 起病急骤,全身中毒症状重,精神差,嗜睡或烦躁, 面色苍白、易发生心衰、心肌炎、中毒性脑病; 热程710天、重者23天,温度高达39,为骤降; 叩呈浊音,呼吸音减低,发热10天后可闻细 湿罗音; 整个病程中毒症状重,肺部体征轻; 胸片病灶出现早,大小片状影、肺气肿、渗出性胸膜炎,其它病毒性肺炎 流感病毒肺炎: 巨胞病毒肺炎: 间质性肺炎病因大多为病毒引起 炎症累及肺泡外的结缔组织 病程长,临床症状轻,轻咳、少量白色痰 肺部体征不明显,呼吸功能不受影响 诊断由胸片证实:肺纹理增强沿支气管点
19、片状阴影,实验室检查: 1. 血常规: 病毒性肺炎时白细胞及分类都在正常范围。2. 病原学检查: 病毒性肺炎作免疫荧光法、 酶标抗体染 色法或ELLSA法测鼻咽部脱落细胞;可迅速确定致病 病毒;可作病毒分离及双份血清检查血气分析:重症患儿呼吸衰竭,可了解缺氧的程度、 电 解质、 酸碱失衡类型和程度,有助诊断治疗和判 断预后。 4.线检查:病毒性肺炎两肺纹理增多,模糊或出现条 状阴影,聚集成网性。, 金黄色葡萄球菌性肺炎(staphlococcalaureupneumonia) 病 理 : 直接经气道到肺部引起原发感染 ,金葡菌可由其它部位感染引起全身感染经血行至肺,形成多发性小脓肿。胸膜下小脓
20、肿破裂,形成脓胸或脓气胸。可侵蚀支气管形成支气管瘘,小支气管脓性分泌物堵塞,吸气时肺泡压力低,故其易进出难,致肺泡破裂,多个破裂的肺泡形成肺大泡。金葡菌肺炎继发于败血症后,除肺脓肿外,皮下组织、骨髓、心、肾、肾上腺及脑均可发生脓肿,临 床 表 现 症状: 12天上呼吸道感染或皮肤小脓肿数日至一周后,突起弛张热。新生儿可低热或无热。呼吸急促、紫绀、呻 吟、咳嗽及消化道症状。 时而烦躁,时而嗜睡,重者可惊厥,中毒症状明显,甚至休克。 年长儿还可表现大汗、胸痛、肌肉和关节酸痛,咳痰、咯血 体征: 肺部体征出现早,早期呼吸音低,有散在湿罗音,形成 脓胸及脓气胸时叩诊浊音;语颤及呼吸音减弱或消失,而肺脓
21、肿时则增强; 可有猩红热样皮疹。,实验室检查 血常规:WBC,重症患儿白细胞可减少 病原菌培养: ; C反应蛋白(CRP) 胸片:早期一般支气管肺炎改变,小片炎症可数小时内发 展成脓肿、脓气胸、肺大泡,重者还可并发纵膈 积气、皮下气肿、支气管胸膜瘘血气分析:重症患儿有呼吸衰竭,可了解缺氧的程度、 酸碱失衡的类型和程度,革兰氏阴性杆菌肺炎: 病因: 绿脓杆菌.大肠杆菌、流杆杆菌、肺炎杆菌等均为机 会感染;原发继发于免疫功能差体质差的患儿;继 院内感染、其它疾病而应用免疫抑制剂、肾上腺皮 质激素和滥抗生素 ; 临床特点:此类细菌毒力和破坏力强,病情发展快,中毒 症 状明显; 体征: 叩诊浊音、听诊
22、可闻及湿罗音。 胸片:可有多种表现,可为支气管肺炎征象,可呈结节状 侵润阴影或细小脓肿,可发生脓气胸、肺大泡, 有 的呈粟粒状阴影。 实验室检查:(同金葡菌肺炎),其它微生物性肺炎: 肺炎支原体肺炎 病原:是一种介于细菌与病毒之间的微生物 传播途径:飞沫传播,常年发生,多见于5岁以上。 病理:同毛细支气管炎,与人体免疫反应状态有关 症状: 实验室检查: 血常规:白细胞计数大多正常或稍增高。血沉增快。 咽拭子培养分离肺炎支原体:能提高诊断率; 冷凝集试验:半数以上阳性(1:32),12周上升,血清特异性抗体测定:发病早期血清,查血清中Ig抗体, 补体结合试验、间接血球凝集试验、酶联验等。 抗原测
23、定:基因探针及聚合酶联反应检测呼吸道分泌物中 肺炎支原体抗原及DNA特异而敏感。线检查:大部分表现分四种:,衣原体肺炎(chlamydiae pneumonia) 病原:衣原体是一种介于病毒与细菌之间的细胞内寄生物。 传播途经:沙眼衣原体于产时或产后感染;肺炎衣原体为呼 吸 道传播 临床表现:起病缓,鼻塞、流涕、咳嗽等上感症状; 体征:肺部可闻及干、湿罗音。一般不发烧 线表现:间质性改变,过度充气或有斑片状阴影。 实验室检查:鼻咽分泌物培养分离衣原体或荧光免疫法测 定抗体,【诊断】 (一)咳嗽、发烧、气促肺部固定中小水泡音 胸片; (二)确诊肺炎后要判断有否心衰、脑病及脓、液、 气胸等并发症。
24、 (三)以上情况结合实验室查明病因而指导治疗、估 价预后,【鉴别诊断】 1.肺结核 2.支气管异物 3.支气管炎,治 疗: 抗生素疗法: 1.肺炎球菌肺炎:多选用青霉素; 2.金黄色葡萄球菌肺炎:苯唑西林( oxsacillin )100mg/kg/日肌 注或静脉滴注;氯唑西林(cloxacillin) 或头孢噻吩、头孢唑啉每日50100mgkg;可 加用丁胺卡那 1020mg /kg/日,静滴 庆 大霉素24mg /kg/日,分23次肌注。 若无效 或病重可选用第三代头孢霉素、邻氯霉素、 红,万古霉素等,静脉滴注,革兰阴性杆菌性肺炎: 选用庆大霉素、氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、羧苄青霉 素,多
25、粘菌素或二代、三代头孢霉素 肺炎支原体、衣原体肺炎:首选红霉素或其它大环内 脂类药用药原则: 抗生素用到体温正常后57天,肺部体征消失可停 药 病因不清选青霉素或抗革兰氏阳性革兰氏阴性抗生素抗病毒疗法: 病毒性肺炎,三氯唑核苷、干扰素静滴或雾化,对症治疗: 1.吸氧:鼻前庭给氧,氧流量0.51.0Lmin; 面罩给氧,每分钟24L,氧浓度不超过40; 氧 帐和氧气雾化。 2.降温: 高热患儿,宜物理降温,冷敷额部或35的酒 精擦浴; 亦可给予退热药如阿斯匹林 3.镇静: 烦躁不安给予异丙嗪和氯丙嗪0.51mgkg, 口服或肌注。 4.加强营养供给富于营养及维生素的饮食。,心力衰竭治疗 : 1 . 西地兰(毛花丙甙)首用饱和量(3040ugkg) 的12, 余分2次,每隔46小时给药 一次静注 2.血管活性药物:酚妥拉明每次0.51mgkg, 最大剂量 每 次不超过10mg,能改善心功能、治疗中毒性肠麻痹 3.肾上腺皮质激素治疗:慢性肺炎、重症肺炎伴严重喘憋或 中毒性脑病的 患儿可短期应用肾上腺皮质激素35天。物理疗法: 罗音经久不消用肺部超短波、光疗及 电磁疗法,