1、呼吸系统疾病 同济医院 儿科 方 红,呼吸道系统疾病高发率与以下因素有关： 1 与小儿呼吸道的生理解剖特点有关； 2与小儿暂时性全身免疫功能低下有关；3与环境污染有关（尘埃、烟雾、等）；以喉环状软骨分界分上、下呼吸道。,以喉环状软骨为界分上、下呼吸道。 鼻、副鼻窦 上呼吸道包括 咽、咽鼓管 喉 气管、支气管 下呼吸道包括 细支气管炎 肺泡,【呼吸道的解剖特点】 上呼吸道：鼻腔较成人短而窄，无鼻毛、粘膜 下层无海绵组织：1鼻：淋巴组织和毛细血管丰富易感染，发炎易 充血肿胀而鼻塞 ,表现烦躁不安、拒奶、 张口呼吸。 新生儿的上颌窦、筛窦极小， 2 岁迅速增大，12岁充分发育；2副鼻窦：额窦23岁开
2、始出现，1213岁才完全 发育；蝶窦在3 岁时与鼻腔相通，6岁曾大。,3咽鼓管：宽、短呈水平位，鼻咽炎时易患 中耳炎。鼻泪管短，瓣膜发育不全，鼻 腔炎症时易引起结膜囊炎）。 4咽部及鼻咽部：由软腭分隔。咽部狭窄而 垂直。咽扁桃体6 个月内已发育；腭扁桃 体1岁末渐增大，410发育达高峰，青春 期渐退化。咽后壁间隙疏松，淋巴组织感 染时可发生咽后壁脓肿。 5喉：漏斗状、窄；软骨、声带、粘膜柔软； 血管、淋巴组织丰富；,下呼吸道： 管腔较成人相对窄小，软骨软，缺乏弹力组织； 粘膜血管丰富； 粘液分泌不足，较干燥； 1.气管支气管：粘膜纤毛运动差，不能很好清除微生物； 右支气管较粗且直，似支气管的直
3、接延伸 左支气管细长，位置弯斜。 弹力纤维发育差；,2.肺：血管丰富，肺泡少，含血多，含 气少，易感染； 间质发育旺盛，且易发生间质性 肺炎、肺气肿、 或肺不张,胸 廓 胸廓： 短前后径横径相等呈桶状，肋骨水平位与脊柱成直角 膈肌位置较高（平肋骨），使心脏呈横位；胸腔 ： 较小而肺相对较大，充满整个胸腔，呈吸气状态； 呼吸肌发育差，呼吸时胸廓运动不充分肺充分扩张 受到限制，纵膈相对较大，占胸腔体积大；纵膈 周围组织松软富于弹力， 故胸腔积液或气胸时易引 起肺气肿、肺不张等。,【生理特点】 (一)上呼吸道有调节温度的作用，血管网能将吸入的冷空气加 温入下呼吸道。 (二) 粘膜纤毛能将微生物，利用
4、其摆动排出体外而防止感染。 （三）肺回缩力和胸廓回缩力之比较小，肺处于膨胀状态，需氧量增 加时，缓冲气量较少易发生换气不足。（四）肺泡表面活性物质少，如病毒性肺炎、酸中毒、肺血流障碍 时均可使其减少而发生肺不张。,呼吸生理特点 年龄越小呼吸频率越快； 1.呼吸频率及节律：呼吸节律不齐，深浅交替,暂 停、间歇； 储备力小，易呼吸衰竭； 婴幼儿呈腹膈式呼吸； 2.呼吸型：2-7岁以后呈腹胸式呼吸； 随年龄的增长肋骨由水平渐变为斜位， 渐出现胸腹式呼吸。,3.肺功能: 指一次深吸气后的最大呼气量。 肺活量 小儿约为5070mlkg； 年长儿仅用12.5来呼吸； 婴儿则需要30左右 潮气量: 安静呼吸
5、时每次吸入呼出的气量。年龄越小潮气量越小。 每分钟通气量: 每分钟呼吸频率和潮气量的乘积。 婴幼儿呼吸频率较快， 按体 表面积计算与成人相似。 气道阻力: 大小取决于管腔大小与气体流速。小儿力大于成人，随管腔发 育而递减。 血气分析：小儿的肺功能不易查， 但血气分析了解氧饱和度 及血液酸硷 平衡状 态了解肺功能,小儿 呼吸道的免疫特点: 1. 特异性及非特异性免疫功能较差； 2 .婴幼儿的Ig、Ig、Ig和Ig亚类含量低； 3. 肺泡巨嗜细胞功能不足； 4 . 乳铁蛋白、干扰素、补体等数量及活性不足； 5. 气道平滑肌收缩功能、纤毛运动均差，,急性上呼吸道感 染 【病因】 病毒: 流感病毒（A
6、、B） 副流感病毒（1、2、3、4型）、 粘病毒、合胞病毒 、 腺病毒、柯萨基病毒A族、小 核糖核酸病毒、柯 萨 基病毒 、鼻病毒 细菌: 溶血性链球菌、肺炎双球菌、金葡球菌及流杆杆菌 支原体、衣原体 ：,【发病季节】 一年四季均可发病，冬、春季多 见，可 流行或散发。 【传播途经】 主要通过唾液飞沫传播。,【临床表现】 1. 全身症状：多有发烧，体温3940，易引起高热惊 厥。新生儿可体温不升。年长儿有头痛、疲劳、腹 痛，纳差、呕吐、腹泄和皮疹等。 2. 局部症状： 流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适，痒、痛。轻咳，声 嘶。婴幼儿因鼻塞而张口呼吸、拒奶或烦躁不安。 3. 体征： 咽充血，扁桃体肿大，
7、可有分泌物；颌下淋巴结肿 大 ，肺部呼吸音正常或因鼻塞可闻传鸣音。,高热惊厥的特点 1.年龄6个月4岁（神经科定为6岁）的小儿； 2.抽搐发生于体温急剧升高之际； 3.抽搐时间短（1015分钟之间）为全身性，一次 发热病程中抽一次； 4.热退、止痉后无明显异常神经系统症状及体征， 一周后脑电图正常； 5.过去有高热惊厥史； 6.排除颅内感染性疾病,几种特殊型上感 1.疱疹性咽峡炎特点： . 病原为柯萨基族病毒； . 多发生在夏、秋季； .上感症状，发烧热度高，3940，时间长 （herpanagina） . 咽部充血、咽腭弓、悬雍垂、软腭处有2 4mm 大小疱疹 饶有红晕，疱疹破溃后形成 小溃
8、疡,2.咽结合膜热 （pharyngo-conjuncival fever） 原为腺病毒3、7型引起，有流行性； 表现发烧、咽痛、眼部刺痛； 咽充血，一或两侧滤疱，颈部、耳 后淋巴结肿大，可有胃肠道症状； 病程约12周,3.链球菌感染性咽峡炎 病原为乙性链球菌； 表现发烧等上感症状； 咽红，扁桃体肿大，可有脓性分泌物； 血象：白细胞总数增加，中性左移,4.急性淋巴小结性咽峡炎acut lymphonodular pha 病原为柯萨基病毒族10型 症状同庖疹性咽峡炎； 体检时在咽部可见针冒状小结节； 组织学检查是淋巴细胞堆积； 咽部无疱疹或溃疡发生。,【并发症】 中耳炎： 经咽鼓管感染，耳痛而哭
9、闹不安，摇头抓 耳 ，耳鼓膜充血， 穿孔后脓液流出。 咽后壁脓肿： 拒食，吞咽困难、言语不清，头后仰， 张口呼吸 支气管炎、肺炎：上感向下呼吸道蔓延的结果。 其它： 链球菌感染可引起风湿热、急性肾炎； 病毒 感染可致心肌炎等。,诊断：发烧、卡他症状咽部体征。 鉴别诊断： 1.流感：流感病毒、副流感病毒引起，有流行史，全身症状重 ， 不显或无。 2.急性传染病早期：大多传染病前驱期为上感症状，应结合流行病 史季节、临床表现及实验室分析并观察病情演变进行鉴别。 3.急性阑尾炎：并腹痛者应与阑尾炎鉴别，后者腹痛先发烧，腹痛 为持续性，以右下腹部为主，腹肌紧张、固定压痛，白细 胞总数及中性粒细胞增高,
10、【治疗】 一般治疗： 对症治疗： 1.降温:3岁以下 25Anaigin滴鼻，1滴kg每次； 3岁以上 antondin1.52ml次肌注 A.P.C 0.1片、o.42片，每次1015mgkg 物理降温 ：冰、冷水枕；35的酒精擦浴、冰生理盐 水灌肠。 2.止痉：luminal58mgkg次 im；安定0.10.3mgkg次， 3.治疗鼻塞：0.5麻黄素；鱼腥草、病毒唑均可滴 鼻，毒性结膜 炎可用0.1无环鸟苷滴眼，。,病因治疗： 病毒：板兰根、双黄连、小儿速效感冒灵等 中药 病毒唑口服或静滴；潘生丁、干扰素也可用。 细菌或继发细菌感染：复方新若明50mgkg日；青霉素等 疗程为35日，如链
11、球菌感染或既往有风湿热、肾炎史者，青 霉素疗程应为 1014天。 【预防】 提高免疫力 胸腺肽、免疫球蛋白可提高免疫力 锻炼身体提高抵抗力。 避免接触上感的患儿。,急性气管炎支气管炎 （acute tracheobronchitis） 【病因】 病毒： 鼻病毒、合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、风疹病 毒等。 细菌： 肺炎球菌、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、百日咳杆 菌 沙门氏菌 其它： 特异性体质、免疫功能失调、气候骤变、营养不良、 佝偻病 【临床表现】 症状：多初为上感，咳嗽是突出症状； 体征： 呼吸音粗糙，可有不固定散在干、湿罗音；,婴幼儿期特殊型哮喘性支气管炎（asthmatic bron
12、chitis ） 痉挛性支气管炎其特点为： . 多见于3岁以下较胖的小儿； 大多有湿疹或其它过敏史； 病不久出现哮喘样症状，呼吸性呼吸困难； 肺叩呈鼓音，两肺布满哮鸣音及少量粗湿罗音。 反复发作，少数患儿可发展成支气管哮喘。,【实验室检查】 血常规 白细胞可正常或升高。 胸片：正常或纹理增粗。 【诊断】 症状肺部体征，重症支气管炎应与肺炎早期相鉴别。【鉴别诊断】 .百日咳 轻咳很快阵发性痉咳，咳后有鸡鸣音等 2.喉白喉 咳嗽声嘶，发烧、中毒面容，呼吸困难喉镜可确诊。,1.年龄5岁，喘息发作3次； 2.发作时双肺闻及以呼气为主的哮鸣音，呼气延长婴幼儿哮喘诊断标准 3.具有特应性体质：如过敏性湿疹
13、、如过敏性鼻炎 等； 4.父母具有哮喘等过敏史； 5. 除外其他引起喘息的疾病 1. 凡具有以上1.2.5条即可诊断哮喘； 判 断 标 准 2. 如喘息发作2次，并具有第2.5条，诊断可疑哮喘或喘 息 性支气管炎； 3. 如同时具有第3和/或第4条时，可考虑给予哮喘治疗性 诊断,3.婴幼儿哮喘的特点,【治疗】 一般治疗 经常更换体位，使分泌物排出。其它同上感。 号雾化 痰多粘稠可用雾化 号雾化 止咳：用止咳化痰药，10棕氯合剂、甘草合剂等 对症治疗 镇静 ： 频咳者可用安定、非那根等。 止喘： 氨茶碱24mlkg每6小时1次；博利康尼、美 喘清、 必可酮雾化吸入，重者可用地塞米松 0.10.3
14、 mgkg次。 病因治疗 同上感。 【 预防】 同上感。,肺 炎 pneumonia,肺炎是指不同病原体或其它因素（羊水吸入、植物油、过敏反应）等引起的肺部炎症。由于病因、病变部位不同，病理特点及临床表现均各有差异。但共同的临床表现为发烧、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定的湿罗音,病理分类,大叶性肺炎 支气管肺炎（小叶性） 间质性肺炎 毛细支气管炎,病 因 分 类 病毒性肺炎 细菌性肺炎 寄生虫性肺炎 肺炎支原体 衣原体肺炎 真菌性肺炎 其它病原性肺炎,病 程 分 类 病程在1个月内的称急性肺炎 病程在13个月内的称迁延性肺炎 病程在3个月以上的称慢性肺炎,病 理 生 理（一）大叶性肺炎病理改变
15、 早期肺部充血：听诊呼吸音低 红色肝变期 渗出期：可闻及湿罗音 吸收期：湿罗音消失,支气管肺炎 支气管 毛细支气管炎 肺泡炎 管腔粘膜充血水肿、痉挛 肺泡壁水肿、泡内充满渗出物 肺不张 管腔狭窄、堵塞 通气、气体交换障碍 缺氧、二氧化碳潴留、高碳酸血症 ,呼吸衰竭,肾血管收缩,酸性产物,PaCo2,肺小动脉收缩,脑毛细血管扩张,型呼衰PaO250mmHgPaCo2正常或SaO285,型呼衰PaO250mmHg PaO250mmHg （高碳酸血症 性呼衰）,肾血管收缩,肾血流少尿、红、白细胞尿,肾功衰,高热、进食少,PHBE负值,代谢性酸中毒,H+pH PaO2Co2CPBE值不变,呼酸,肺循环
16、压力,肺动脉压力,右心负荷加重,病原作用心肌,心力衰竭,血脑屏障通透性,脑水肿,抑制呼吸中枢,中毒性脑病,中枢性呼衰,临 床 表 现 支气管肺炎 1.症状： 发烧：热型不规则，新生儿、 营养不良儿可体温不升。 咳嗽：早期频繁干咳，极期反而减轻，恢复期为痰咳。 气促：多在发烧时、咳嗽后出现，或呼衰、心衰时出现。 其他：精神、食欲差，轻泄、呕吐，嗜睡或烦躁、喘憋等症状 2.体征 呼吸系统：呼吸增快，4080次分，呼吸困难征 肺部体征：语颤增强，叩呈浊音。呼吸音粗或稍减低，可闻及固 定中小湿罗音，尤其在背部、两肺下方、脊柱两旁较多,重 症 肺 炎 心衰的特点： 呼吸困难突然加重不能以原发病和发烧解释
17、 突然烦躁不安不能以原有疾病解释 面部突然苍白或紫绀 心率突然加快160180次分，心音低钝奔马律、肺罗音增多 肝赃在短期内进行性增大2cm以上 病程迁延者可有面部及下肢浮肿、尿少 休克： 消化系统症状： 神经系统：,几种不同病原所致肺炎的特点 毛细支气管炎（bronchiolitis） 病因： 病理： 临床特点 多发生6个月以内（尤其34月的幼婴），冬春季多发 一般支气管炎症状外主要以下呼吸道梗阻症状，哮喘样发作， 呼气性呼吸困难，呻吟、鼻翼煽动、三凹征，呼吸 心率快 肺部体征： 叩呈鼓音； 听呼吸音减弱并有细、高调哮鸣音， 病程早期可闻及细湿罗音； 其他： 体温正常或低热，肝大，肺体征重，
18、 全身中毒症状轻。,.重症腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia） 病因： 病理： 临床特点: 起病急骤，全身中毒症状重，精神差，嗜睡或烦躁， 面色苍白、易发生心衰、心肌炎、中毒性脑病； 热程710天、重者23天，温度高达39，为骤降; 叩呈浊音，呼吸音减低，发热10天后可闻细 湿罗音； 整个病程中毒症状重，肺部体征轻； 胸片病灶出现早，大小片状影、肺气肿、渗出性胸膜炎,其它病毒性肺炎 流感病毒肺炎： 巨胞病毒肺炎： 间质性肺炎病因大多为病毒引起 炎症累及肺泡外的结缔组织 病程长，临床症状轻，轻咳、少量白色痰 肺部体征不明显，呼吸功能不受影响 诊断由胸片证实：肺纹理增强沿支气管点
19、片状阴影,实验室检查： 1. 血常规： 病毒性肺炎时白细胞及分类都在正常范围。2. 病原学检查： 病毒性肺炎作免疫荧光法、 酶标抗体染 色法或ELLSA法测鼻咽部脱落细胞；可迅速确定致病 病毒；可作病毒分离及双份血清检查血气分析：重症患儿呼吸衰竭，可了解缺氧的程度、 电 解质、 酸碱失衡类型和程度，有助诊断治疗和判 断预后。 4.线检查：病毒性肺炎两肺纹理增多，模糊或出现条 状阴影，聚集成网性。, 金黄色葡萄球菌性肺炎（staphlococcalaureupneumonia） 病 理 : 直接经气道到肺部引起原发感染 ，金葡菌可由其它部位感染引起全身感染经血行至肺，形成多发性小脓肿。胸膜下小脓
20、肿破裂，形成脓胸或脓气胸。可侵蚀支气管形成支气管瘘，小支气管脓性分泌物堵塞，吸气时肺泡压力低，故其易进出难，致肺泡破裂，多个破裂的肺泡形成肺大泡。金葡菌肺炎继发于败血症后，除肺脓肿外，皮下组织、骨髓、心、肾、肾上腺及脑均可发生脓肿,临 床 表 现 症状： 12天上呼吸道感染或皮肤小脓肿数日至一周后，突起弛张热。新生儿可低热或无热。呼吸急促、紫绀、呻 吟、咳嗽及消化道症状。 时而烦躁，时而嗜睡，重者可惊厥，中毒症状明显，甚至休克。 年长儿还可表现大汗、胸痛、肌肉和关节酸痛，咳痰、咯血 体征： 肺部体征出现早，早期呼吸音低，有散在湿罗音，形成 脓胸及脓气胸时叩诊浊音；语颤及呼吸音减弱或消失，而肺脓
21、肿时则增强； 可有猩红热样皮疹。,实验室检查 血常规：WBC，重症患儿白细胞可减少 病原菌培养: ; C反应蛋白（CRP） 胸片：早期一般支气管肺炎改变，小片炎症可数小时内发 展成脓肿、脓气胸、肺大泡，重者还可并发纵膈 积气、皮下气肿、支气管胸膜瘘血气分析：重症患儿有呼吸衰竭，可了解缺氧的程度、 酸碱失衡的类型和程度,革兰氏阴性杆菌肺炎： 病因： 绿脓杆菌.大肠杆菌、流杆杆菌、肺炎杆菌等均为机 会感染；原发继发于免疫功能差体质差的患儿；继 院内感染、其它疾病而应用免疫抑制剂、肾上腺皮 质激素和滥抗生素 ； 临床特点：此类细菌毒力和破坏力强，病情发展快，中毒 症 状明显； 体征： 叩诊浊音、听诊
22、可闻及湿罗音。 胸片：可有多种表现，可为支气管肺炎征象，可呈结节状 侵润阴影或细小脓肿，可发生脓气胸、肺大泡， 有 的呈粟粒状阴影。 实验室检查：（同金葡菌肺炎）,其它微生物性肺炎： 肺炎支原体肺炎 病原：是一种介于细菌与病毒之间的微生物 传播途径：飞沫传播，常年发生，多见于5岁以上。 病理：同毛细支气管炎，与人体免疫反应状态有关 症状： 实验室检查： 血常规：白细胞计数大多正常或稍增高。血沉增快。 咽拭子培养分离肺炎支原体：能提高诊断率； 冷凝集试验：半数以上阳性（1：32），12周上升,血清特异性抗体测定：发病早期血清，查血清中Ig抗体， 补体结合试验、间接血球凝集试验、酶联验等。 抗原测
23、定：基因探针及聚合酶联反应检测呼吸道分泌物中 肺炎支原体抗原及DNA特异而敏感。线检查：大部分表现分四种：,衣原体肺炎（chlamydiae pneumonia） 病原：衣原体是一种介于病毒与细菌之间的细胞内寄生物。 传播途经：沙眼衣原体于产时或产后感染；肺炎衣原体为呼 吸 道传播 临床表现：起病缓，鼻塞、流涕、咳嗽等上感症状； 体征：肺部可闻及干、湿罗音。一般不发烧 线表现：间质性改变，过度充气或有斑片状阴影。 实验室检查：鼻咽分泌物培养分离衣原体或荧光免疫法测 定抗体,【诊断】 （一）咳嗽、发烧、气促肺部固定中小水泡音 胸片； （二）确诊肺炎后要判断有否心衰、脑病及脓、液、 气胸等并发症。
24、 （三）以上情况结合实验室查明病因而指导治疗、估 价预后,【鉴别诊断】 1.肺结核 2.支气管异物 3.支气管炎,治 疗： 抗生素疗法： 1.肺炎球菌肺炎：多选用青霉素； 2.金黄色葡萄球菌肺炎：苯唑西林（ oxsacillin ）100mg/kg/日肌 注或静脉滴注；氯唑西林（cloxacillin） 或头孢噻吩、头孢唑啉每日50100mgkg；可 加用丁胺卡那 1020mg /kg/日，静滴 庆 大霉素24mg /kg/日，分23次肌注。 若无效 或病重可选用第三代头孢霉素、邻氯霉素、 红，万古霉素等，静脉滴注,革兰阴性杆菌性肺炎： 选用庆大霉素、氨苄青霉素、丁胺卡那霉素、羧苄青霉 素，多
25、粘菌素或二代、三代头孢霉素 肺炎支原体、衣原体肺炎：首选红霉素或其它大环内 脂类药用药原则： 抗生素用到体温正常后57天，肺部体征消失可停 药 病因不清选青霉素或抗革兰氏阳性革兰氏阴性抗生素抗病毒疗法： 病毒性肺炎，三氯唑核苷、干扰素静滴或雾化,对症治疗： 1.吸氧：鼻前庭给氧，氧流量0.51.0Lmin； 面罩给氧，每分钟24L，氧浓度不超过40； 氧 帐和氧气雾化。 2.降温： 高热患儿，宜物理降温，冷敷额部或35的酒 精擦浴； 亦可给予退热药如阿斯匹林 3.镇静： 烦躁不安给予异丙嗪和氯丙嗪0.51mgkg， 口服或肌注。 4.加强营养供给富于营养及维生素的饮食。,心力衰竭治疗 : 1 . 西地兰（毛花丙甙）首用饱和量（3040ugkg) 的12， 余分2次，每隔46小时给药 一次静注 2.血管活性药物：酚妥拉明每次0.51mgkg， 最大剂量 每 次不超过10mg，能改善心功能、治疗中毒性肠麻痹 3.肾上腺皮质激素治疗：慢性肺炎、重症肺炎伴严重喘憋或 中毒性脑病的 患儿可短期应用肾上腺皮质激素35天。物理疗法: 罗音经久不消用肺部超短波、光疗及 电磁疗法,
