1、,鼻内镜术中鼻腔局部应用 芬太尼辅助镇痛疗效研究,陈玉赞 王胜斌 沈楚,安徽医科大学附属安庆医院 耳鼻咽喉科 麻 醉 科,国内外研究现状,随着鼻内镜手术的日益推广，其已成为各级医院耳鼻咽喉科常用的手术方式，约占总手术量的1/3，手术可在全麻或局麻下进行。,国内外研究现状,全麻下手术，具有镇痛效果好，术中可行控制性降压减少创面出血等优点，但也存在麻醉风险大，使用成本高等缺陷。传统局麻方式(使用丁卡因行鼻腔表麻) 虽有成本低廉、使用方便等优点，但亦存在镇痛效果不佳等缺陷，特别是某些患者因疼痛导致术野渗血较多、术中生命体征(如血压、呼吸、心率等)波动较大而影响手术进程。,国内外研究现状,近年来，一种
2、麻醉镇静镇痛剂-芬太尼受到人们的关注。芬太尼具有镇痛效果好、作用速度快等优点，目前已被广泛应用于临床镇痛，但多为静脉给药。,国内外研究现状,研究发现，鼻粘膜给药方式可消除肝脏的首过代谢，减轻胃肠道不良反应，但其是否能安全、有效应用于鼻内镜手术中，目前尚未见国内外相关报道。,国内外研究现状,为此，我科自2010年01月以来与我院麻醉科合作，在常用表麻药品(丁卡因)中加入适量芬太尼，强化镇痛镇静效果，明显缓解患者术中疼痛，减少创面出血，从而有力保障了手术的顺利进行。,鼻内镜术中鼻腔局部应用芬太尼辅助镇痛疗效研究,研究目的,探讨此局麻方法在鼻内镜手术 中应用的安全性、有效性及临床应用前景。为后续的多
3、中心、大样本循证医学研究提供依据，为鼻内镜手术中局麻方式的改良与创新提供新途径。,研究对象,选择在我科行鼻内镜手术(全部为鼻中隔偏曲、慢性鼻-鼻窦炎(、型)患者共200例，男女各100例，随机均分为4组。术前评估ASA(美国麻醉医师协会)-、级，无心血管、内分泌及精神方面疾患，年龄2060岁，体重5080Kg，认知能力良好。,排除标准,术前Hb80g/L；发热或合并有甲亢、糖尿病等代谢紊乱性疾病； 上呼吸道不全梗阻或解剖异常者；孕娠；合并有除鼻部以外其他疾患影响手术安 全者。,中止标准,手术时间超过2h；术中失血超过200ml；术中输血；术中无法耐受该种方式改全麻手术者。,研究方法,所有实验对
4、象随机均分为4组，每组各50例，如下图所示：,研究方法,研究对象鼻部常规术前准备，术前30分肌注苯巴比妥0.1g；参照临床操作规范测量每一病员的心率(HR)、血压(收缩压/舒张压，SBP/SDP)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)四项指标值，准确记录作为患者的基础生命体征值；,研究方法,对照组：用含1%丁卡因溶液(2g/Kg，常规加入1肾上腺素(1g/Kg)棉片行鼻腔局部表面麻醉，分两次行鼻腔粘膜(嗅裂、鼻丘、中鼻道、鼻底部)表面麻醉，时间控制在510min。实验组：即在上述表麻药中加入芬太尼(0.1mg/支，分别按1g/Kg、1.5g/Kg、2g/Kg三种剂量给每小组用药)，严格定量
5、使用。所有实验对象均以1%利多卡因20ml+1肾上腺素6滴行鼻丘、钩突前端、中鼻甲根部和(或)鼻中隔粘骨膜下局部浸润麻醉。,研究设备,所有病员均由固定手术医师进行操作，专人监测并记录实验指标，设备统一要求为：德国STOZE鼻内窥镜成像系统，包括0、30、70鼻内镜；美国美敦力耳鼻咽喉科动力系统；广东宝来特医用科技股份有限公司生产之M69型多参数监护仪；美国施泰德HLZ-12型血药浓度分析仪。,研究设备,观察指标(一)-生命体征变化,在规定的时点专人依据临床操作规范测量并记录患者四项生命体征值，若与患者术前所测的基础生命体征值上下浮动10%即认为有意义(计阳性1次)。,观察指标(一)-生命体征变
6、化,慢性鼻-鼻窦炎患者选取在以下四个时点：开始切粘膜处理筛顶处理上颌窦口术毕鼻腔填塞,观察指标(一)-生命体征变化,鼻中隔偏曲患者选取在以下四个时点：开始切粘骨膜处理筛骨垂直板处理上颌骨鼻嵴术毕鼻腔填塞,根据国际通用的语言等级评定量表(VRS)评估，分为无痛(1级)、轻度疼痛(2级)、中度疼痛(3级)、重度疼痛(4级)，结合术中患者疼痛程度客观评价疼痛反应等级。,观察指标(二)-疼痛反应,手术医师观察并由专人记录术中手术野渗血情况，以术中手术镜头污染视野，必须退出鼻腔清洗镜头为阳性，计1次。,观察指标(三)-术野渗血情况,专人在以下5个时点监测血药浓度：手术起始点术中第30min术中第60mi
7、n手术结束点术后2小时,观察指标(四)-血药浓度,观察所有实验对象实验开始后有无恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿储留五大症状。,观察指标(五)-不良反应,统计学方法,SPSS软件包11.5版本：卡方检验；,实验结果(一)生命体征波动的比较,试验组与对照组之间血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度比较,经2分析，1组与2、3、4组分别比较，血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度四项观察指标差异均无显著性差异(P0.05)；2、3、4组之间相互比较，四项观察指标差异亦均无显著性差异(P0.05)。,143 45 62 24 12 137 42 57 28 10 145 47 59 26 13 136 44
8、55 27 10,对照组(1组) 试验组(2组)试验组(3组)试验组(4组),阳性总次数 血压 心率 呼吸频率 血氧饱和度,组别,实验结果(一)生命体征波动的比较,试验组与对照组之间血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度比较,实验结果(二) 疼痛反应的比较,试验组与对照组疼痛反应的比较,经2分析，1组与2、3、4组分别比较，疼痛反应差异有显著性差异(P0.05)；2、3、4组之间相互比较，疼痛反应均无显著性差异(P0.05),50 10 10 15 15 50 15 14 16 5 50 17 15 15 3 50 14 19 13 4,对照组(1组) 试验组(2组)试验组(3组)试验组(4组),例
9、数 无痛 轻微疼痛 中度疼痛 重度疼痛,组别,实验结果(二) 疼痛反应的比较,试验组与对照组疼痛反应的比较,实验结果(三) 手术野渗血情况比较,试验组与对照组之间手术野渗血情况比较,经2分析，1组与2、3、4组分别比较，术野渗血有显著性差异(P0.05)；2、3、4组之间相互比较，术野渗血均无显著性差异(P0.05),50 104 50 72 50 66 50 70,对照组(1组) 试验组(2组)试验组(3组)试验组(4组),例数 阳性总次数,组别,实验结果(三) 手术野渗血情况比较,试验组与对照组之间手术野渗血情况比较,实验结果(四) 血药浓度的变化,实验组之间芬太尼血药浓度( ng/ml)
10、的变化,上述三组芬太尼血药浓度结果均提示，芬太尼经鼻粘膜局部吸收后，约在给药60min时血药浓度达到最高，随后逐步下降，初步推测芬太尼经鼻腔途径给药半衰期约为1小时左右。,56.333.56 72.233.78 80.475.25 66.533.97 30.124.2264.283.21 78.474.83 91.542.79 70.493.72 40.822.9877.413.39 90.372.79 104.183.69 79.834.69 51.063.51,试验组(2组)试验组(3组) 试验组(4组),给药后 手术起始点 术后30min 术后60min 手术结束点 术后2小时,组 别,
11、实验结果(四) 血药浓度的变化,实验组之间芬太尼血药浓度( ng/ml)的变化,实验结果(五) 不良反应监测,观察所有实验对象均未出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿储留五大症状。,讨论(一),相关研究发现，通过鼻腔局部给予麻醉药品，是一种快速、安全、有效的给药方式。芬太尼经鼻腔粘膜吸收后直接进入人体血液循环，消除了肝脏的首过代谢，较之其他给药途径具有使用方便、舒适度高、胃肠道不良反应少的优点。,讨论(二),本研究项目在既往临床研究的基础上，综合芬太尼的安全性与可行性，对经典的鼻内镜手术表麻方法实施改良，保留其经典配方，添加芬太尼并对用药剂量进行初步研究。结果显示，与对照组比较，芬太尼可显著
12、减轻患者术中疼痛反应，具有良好的辅助镇痛疗效。,讨论(三),结果还显示，通过在常用表麻药品中加入芬太尼，强化表麻效果，可明显减少术野渗血，从而达到减少术中出血量、缩短手术时间以及减少手术并发症发生率的目的。我们分析，这与芬太尼可明显缓解患者术中疼痛反应、有效维持患者术中生命体征平稳(如血压等)等因素有关。,讨论(四),研究还发现，与常用表麻方法(对照组)比较，芬太尼在强化表麻效果的同时，未对患者术中重要生命体征(血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度)产生明显干扰。这充分说明，在鼻内镜术中鼻腔局部应用芬太尼辅助镇痛是一种安全、有效的麻醉方式。,讨论(五),我们观察到，通过鼻粘膜吸收方式，按照12g/
13、Kg的剂量给药，患者均未出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、尿储留等症状，术中患者重要生命体征无明显干扰，说明芬太尼以此范围剂量鼻腔给药，是安全的。,讨论(六),三实验组数据均提示，芬太尼经鼻腔粘膜吸收后，约1小时左右血药浓度达到高峰，随后递减，因此我们推测，芬太尼经该方式被人体吸收后，半衰期约为1小时左右。,讨论(七),虽然研究发现，在常用表麻药品中加入适量芬太尼有良好的辅助镇痛效果，但对于那些病变复杂，手术难度高，术中耗时长，出血量较多以及合并有全身性疾患影响手术安全的患者，我们目前仍然采用全麻方式为该类患者行鼻内镜手术，以确保手术安全及疗效。,讨论(八),此外，上述仅是我们初步观察的结果。限于时间、经费等因素，本研究尚存在样本量不够大，监测时点不够精细，药代动力学研究不深入等问题，希望通过后续的大规模、多中心临床研究加以补充和进一步证实。,结论与展望,芬太尼经鼻粘膜给药有较好的辅助镇痛作用，应用无明显不良反应，安全有效。随着研究的不断深入，获取更多循证医学证据，日后临床大规模推广和应用，必将会带来显著的社会和经济效益。,致 谢,衷心感谢安庆市立医院麻醉科全体同仁对实验工作的关心和支持。感谢安庆市立医院麻醉科王胜斌主任对实验设计与实施工作的无私指导。 感谢本科全体医护人员在科研和临床工作中的支持和帮助。感谢院药剂科对本实验的大力支持。,谢谢大家不足之处敬请指正,
