1、静脉血栓栓塞症防治进展,近年来国际静脉血栓栓塞症领域迅猛发展,静脉血栓栓塞症(VTE)备受关注血栓领域学术机构血栓领域相关杂志血栓领域相关专家静脉血栓栓塞防治研究不断开展临床研究不断开展循证指南不断更新VTE防治网络体系初见端倪,静脉血栓栓塞症主要表现形式1、肺栓塞（PE)2、深静脉血栓形成（DVT),VTE国际现状,美国VTE的发生例数90万/年，其中有29.64万例死亡，23.60万例PTE和37.64万例症状DVT。欧盟6个主要国家VTE的发生例数100万/年，其中有37万例死亡，29.59万例PTE和46.57万例症状DVT国内流行病学研究资料显示，脑卒中住院患者DVT发生率21.7%
2、；,ICU患者DVT发生率15.12%；关节置换术后DVT发生率20.6%-58.2%；股骨干骨折和髋部骨折术后DVT的发生率分别为30.6%和15.7%。现今，全球VTE发生率居高不下，中国也高达300万例/年，且存在高漏诊率、高误诊率。,我国静脉血栓防治领域面临的挑战,观念问题 认识严重不足：医务人员、公众、政府、媒体规范问题 临床表现无特异性，易漏诊和误诊不同学科对PTE-DVT的诊治水平差异较大,预防问题预防意识淡薄，人群预防率低，预防措施不足-构建静脉血栓栓塞症规范防治体系迫在眉睫！,省内已经在全院建立血栓预防体系的医院,徐州医科大附属医院苏州大学附属一医院苏州大学附属二医院南通医学
3、附属医院南京省人民医院南京鼓楼医院南京军总医院,2016年11月18日我院成立血栓小组,1、制定院内静脉血栓护理小组工作目标2、建立院内静脉防栓小组3、制定防栓小组各项规范4、召开动员会进行防栓知识培训,医院内VTE防治和管理体系建立提高意识；普及知识 定期培训规范诊治；会诊与转诊 加强管理继续教育学习班 质量控制,不重视预防VTE的原因,常将VTE作一般的术后反应，认为VTE 发生率低而未加重视担心用抗栓药物引起出血等副作用；认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生VTE所需较高的额外费用；对VTE带来的危害认识不足；国内普遍临床医生对VTE的重要性都有所了解，但是行动太少,国
4、际上有诸多学会关注VTE的防治,国际血栓与止血（ISTH）美国胸科医师学院（ACCP）欧洲心脏病学会（ESC）美国心脏病学会（AHA）美国内科医师学院（ACP）美国胸科学会（ATS）、英国胸科学会（BTS）涉及相关专业学会：骨科、血管、妇产、肿瘤、血液、ICU等,规范和发展：临床诊治与预防关键技术,诊断关键技术的规范化：方案、推广落实PTE相关诊断技术：CTPA,V/Q,PAA;UCGDVT相关诊断技术；深静脉超声检查，核素，X线造影D-dimer规范化检测技术易栓症检测体系,治疗关键技术的规范化抗凝：传统抗凝药物；新型抗凝药物溶栓：新50mgrt-PA溶栓方案的应用；中危PTE的溶栓指征预防
5、技术的规范与应用药物、机械、联合,预防DVT措施有哪些？,1、踝泵运动 （重点讲一下） 2、弹力袜3、充气压力泵4、药物治疗5、静脉保护,踝泵运动（足背伸跖屈运动）,1、双足同时完成10-20次/组，卧床期间24小时内不少于15组平卧、膝部伸直最大限度伸直（跖屈3-5秒）最大限度背屈（背伸3-5秒）,踝泵运动（足背伸跖屈运动）,以踝关节为中心，做360环绕膝关节伸屈运动,临床研究对临床实践的指导作用,高危因素与高危人群的筛查适宜的诊治技术与流程标准规范的治疗策略特殊情况下的治疗策略治疗相关不良并发症的识别与处理,医院静脉血栓栓塞症防治的具体实施,医院内患者VTE风险和出血风险评估患者VTE预防
6、的路径及策略实行VTE药物和物理预防的患者/家属告知医院内VTE预防措施的实施、检测与评估出血并发症早期识别及处理VTE的临床处理疑诊与确诊VTE患者的临床管理策略,每一位住院患者都存在形成VTE的潜在危险,静脉血流瘀滞 高龄40years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 瘫痪卧床,Virchow三联征,血管内皮损伤创伤手术DVT病史中心静脉置管肿瘤放疗或化疗,血液高凝状态凝血激活雌激素应用家族史肾病综合征输血易栓症,对每一位住院患者同样应评估潜在出血危险,患者因素：年龄75岁；凝血功能障碍基础疾病活动性出血，既往颅内出血史或其他大出血史未控制的高血压（SBp180mmHg或DBp
7、110mmHg）可能导致严重出血的颅内疾病糖尿病：恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等,合并用药：抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等介入操作：4h前或12h内接受手术、腰穿或硬膜外脊椎麻醉,应告知患者及家属院内VTE的潜在风险,签署知情同意书,应根据不同风险程度选择预防措施,低危,小手术内科患者能够活动,普通预防（尽早活动，避免脱水）,出血风险,中危,高危,外科手术伴有VTE危险因素普外科，脊柱外科妇科，泌尿外科心、胸、血管外科内科，卧床或危重患者伴有其他高危因素,抗凝药物预防有禁忌症时物理预防,全髋关节置换术全膝关节置换术髋部骨折大创伤脊髓创伤盆腔、腹腔、胸腔恶性肿瘤根治术,药物预防和机
8、械物理预防,物理预防 出血风险降低后联合药物预防,医院内静脉血栓预防的主要目标人群,骨科大手术髋关节置换术、长骨骨折手术等其他外科手术普外及腹盆腔：胃肠、泌尿、妇产、减肥、血管等心脏手术、胸外科手术、开颅手术、重大创伤等非外科手术患者内科急性病住院、恶性肿瘤、长途旅行者、易栓症,住院患者VTE的药物与物理预防的具体措施,药物剂量与方案选择低分子肝素、磺达肝癸钠、阿哌沙班达比加群、利伐沙班、LDUH调整剂量的维生素K拮抗剂、阿司匹林间歇充气加压（IPC）。有条件尽量每日应用18小时以上，最少2个小时围手术期使用抗血栓压力带GCS或联合间歇充气加压IPC进行防治,时机把握与疗程问题内科住院患者：7
9、-10天或直至危险因素去除外科患者：至少10-14天，尽量延长至术后35天,疑诊VTE的临床管理策略,疑诊DVT,疑诊PTE,临床低度或中度可疑血浆D-二聚体或下肢深静脉超声检查临床高度可疑直接进行下肢深静脉超声检查,临床低度或中度可疑D-二聚体（D-Dimer）正常值？胸片、心电图、血气分析等检查临床高度可疑者特异性检查：CTPA、核素等,确诊VTE的临床管理策略,低血压休克 判断标准 心脏骤停 开放静脉通路 处理策略 制动 心肺复苏准备 请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序 针对不同的患者制定相应的个体化防治措施,急性DVT、低危PTE和中危PTE请相关科室会诊，进入DVT和PTE规范诊治程序,急性高危,全方位推进医院内VTE防治体系的建设,业务与管理措施并举推动VTE防治的双臂减少医疗纠纷VTE是极具有价值的业务与管理领域VTE预防重于治疗多科室合作,具体活动计划,病人以性命相托 我们怎能不诚惶诚恐 如临深渊，如履薄冰。 -张孝骞,谢谢,
