1、HRT 与乳腺癌 WHI再解读(IMS 2011)医学部 杨子平,有关绝经的主要协会和组织,国际绝经协会（International Menopause Society,IMS)北美绝经协会（The North American Menopause Society ，NAMS)欧洲男女更年期协会（The European Menopause and Andropause Society ，EMAS）（美国）内分泌协会（The Endocrine Society）亚太绝经联盟 （Asia-Pacific Menopause Federation，APMF）中华医学会妇产科分会绝经学组,2007年
2、指南题目,IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy国际绝经协会关于绝经后激素治疗的更新建议,介绍管理原则激素治疗治疗获益（2007 HT，2011 HRT）总论绝经后骨质疏松心血管病其他获益激素治疗的潜在的严重不良事件乳腺癌子宫内膜癌血栓和心血管事件替代治疗方法研究结论附录：重要的信息,2007 和 2011年指南框架,介绍部分,2011强调：IMS不接受WHI一些试验结果的解读。WHI试验是什么？为什么不接受？,1993-1998年纳入50-79岁健康女性，随机对照双盲,为什么会引起极大的恐慌？,WHI E+P
3、 臂认为：,侵袭性乳腺癌冠心病肺栓塞卒中,髋骨骨折内膜癌结直肠癌,风险降低,WHI E 臂认为：,卒中,乳腺癌结直肠癌冠心病肺栓塞,风险不变,髋骨骨折,小背景：如何看统计量（风险比，相对危险度）,统计量（低值高值，95%置信区间）,例子：1.39(0.7-4.0),本次试验人群结果,估计总体人群情况,1：风险增加1：风险降低 =1：风险不变,低值1：人群风险增加高值1：人群风险降低1在高低值之间：风险不具备统计学意义,E+P 乳腺癌再分析,平均随诊5.6年 乳腺癌风险比 1.24（1.01-1.54）？,初次使用者没有增加！,之前使用过HRT患者第五年增加，第六年风险不存在，结果不确定,E 乳
4、腺癌具体结果,平均随诊7.1年 侵袭性乳腺癌风险比 0.80（0.62-1.04）和之前是否使用过HRT也没有关系,总结：WHI试验中关于乳腺癌的结论是什么,单雌激素臂：随访7.1年风险没有增加风险雌孕激素臂：初次使用者使用5.6年没有增加风险使用过HRT患者，只有第5年风险增加，第6年风险消失,WHI的雌激素加孕激素疗法的数据表明在平均随访的5.6年乳腺癌的风险增加，但即使在矫正了混杂因素，这个增加也没有统计学意义。研究之前未使用HRT的妇女一直到开始治疗后的7年内也没有乳腺癌的更高风险。,IMS 2007 附录,WHI的雌激素加孕激素疗法的数据表明在平均随访的5.6年乳腺癌的风险增加。然而
5、，研究之前未使用HT的妇女一直到开始治疗后的7年内也没有乳腺癌的更高风险。,IMS 2011 附录,强调增加的风险没有统计意义,IMS 2007 附录,WHI研究结果证实7.1年的单雌激素治疗在切除子宫的妇女中不增加乳腺癌的风险。在护士健康研究中的前瞻性队列研究也报告，雌激素暴露15年内，单雌激素不增加乳腺癌的风险。,IMS 2011 附录,同2007（增加）如下：关于单雌激素的数据有矛盾，有些报道了短期应用增加乳腺癌诊断，但是另外一些没有。,强调还是有争论的,WHI还那么重要吗？,证据的级别（GRADE系统）,证据应用范围（GRADE系统）,WHI试验被降级（GRADE系统）,WHI试验开始
6、被认为是A级证据,WHI试验现在被认为是B级证据,一致认为由于大的脱落率适用人群不合适（年龄大）之前用过激素等原因WHI的研究结论被认为是B级，等同于一般的观察研究。,美国内分泌协会（2010）国际绝经协会（2011）,临床问题,WHI实验这个证明HRT会增加乳腺癌的发生率，所以我不用。解决思路：认可客户对于HRT治疗的关注 2. 询问客户关于WHI的观点和了解程度，并确认是否是其最关注的问题。 3. 解释IMS2011版关于WHI的解读 4. 询问客户对于以上沟通问题是否还有疑问。,IMS 2007,应该使妇女放心的是乳腺癌和HT的关系不大（小于0.1%/年）。,IMS 2011,应该使妇女
7、放心的是乳腺癌和HRT的关系不大（小于0.1%/年，或者小于1个人每1000人使用一年）。,IMS 2011 如何表述危险度,药物不良事件不代表着临床相关。虽然在大规模的RCT中出现了有统计学意义的罕见不良反应，但在临床中，适用到某个病人是无关的。所以要给出绝对增加的风险，而不是相对的。,乳腺癌的风险小于0.1%,如何表达绝对数量,WHI E+P 乳腺癌：相对风险增加24%实际上：每10000妇女使用HRT一年增加8例乳腺癌（美国女性）,IMS 2007,应该使妇女放心的是乳腺癌和HT的关系不大（小于0.1%/年）。,IMS 2011,应该使妇女放心的是乳腺癌和HRT的关系不大（小于0.1%/
8、年，或者小于1个人每1000人使用一年）。并小于由生活方式因素如肥胖，酗酒所带来的风险,IMS 2007,与之相反，WHI研究的随机对照数据表明，从开始HT直到使用的前7年内没有发现乳腺癌风险的增加。但也应该注意到，WHI研究的大多数受试者是超重或肥胖者。,IMS 2011,WHI研究的随机对照数据表明，从开始HRT直到使用的前5-7年内没有发现初次使用者乳腺癌风险的增加。WHI研究的大多数受试者是超重或肥胖者，这会影响他们基线期的乳腺癌风险。,更符合试验本身的内涵，之前是否使用激素影响WHI分层分析,影响乳腺的风险很多，并因非常复杂,乳腺癌的发生,乳腺癌的流行病学及危险因素,乳腺癌累积风险x
9、 1.000 妇女),0,10,20,30,40,50,60,70,45,50,55,65,70,75,年龄(岁),60,饮酒,肥胖,HRT 5 年,未干预,运动,饮酒 Jama, 1998肥胖 Jama, 1997运动 N Engl J Med, 1997HRT Jama, 2002未干预 Jama, 2002,乳腺癌,总结：流行病学和危险因素告诉我们什么？,不同国家的乳腺癌发生率不同，我们国家总体较低，但也在增长，美国的试验结论不能直接推论到中国乳腺癌发生率和HRT使用率之间没有相关关系乳腺癌病因不明，危险因素很多，饮酒，肥胖的危险大于HRT假设的风险乳腺癌需要完善的筛查才能做到早诊断，早
10、治疗,使用HRT不长乳腺癌？,使用HRT不一定增加乳腺癌？,应该如何表达？,微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与合成孕酮相比，治疗至少5年，但没有足够有利的临床实验支持,IMS 2007 附录,微粒化孕酮或地屈孕酮与口服或经皮雌二醇联合应用与合成孕酮相比，治疗至少4年，也许甚至8年都不会增加风险，或者可以降低风险。,IMS 2011 附录,强调地屈孕酮没有特别有利的实验，即使宣称好,病理学,影像学,乳腺增生到底能不能用HRT？,“乳腺增生”,普通的生理性的增生（绝大多数）,不典型增生（很少，建议肿块活检的才占 2-4%）,不是癌前病变,癌前病变,总结,IMS：国际上研究女性健康，更年期和老化的学术组织。WHI试验是什么，降为B级证据的原因是什么。WHI E，E+P组乳腺癌结论是什么。乳腺癌的发病过程漫长，危险因素多种多样，不同国家地区发病率不同。乳腺增生应用HRT问题。,临床问题：乳腺癌与有相关性,解决思路：对于实验的解读。对于HRT与乳腺癌的相关性的新的解读。 3. 乳腺癌的发生与多种危险因素相关，例如肥胖，饮酒都是引起乳腺癌发生率升高的确定性因素。而到目前为止仍没有统一的结论。以绝对数量来表达乳腺癌发生率的升高。,谢谢！,
